乳腺癌改良根治术与乳腺区段切除联合腋窝淋巴结清扫术治疗早期乳腺癌患者的临床疗效

户庄，周振宇，李文龙

河南大学淮河医院甲状腺乳腺科，河南 开封 475000

乳腺癌是影响女性生命健康的常见恶性肿瘤之一，目前乳腺癌的发病机制尚未完全明确，临床认为可能与激素、遗传、环境、精神、生活方式等因素有关[1]。国外报道指出，不良饮食习惯、肥胖对乳腺癌的发生发展具有一定的促进作用[2]。相关调查显示，近5 年内女性乳腺癌的发病率呈上升趋势，以45～49 岁为高发人群，其中早期乳腺癌患者占80%以上[3]。对于早期乳腺癌，手术切除是首选治疗方案，可分为保乳术与根治术。乳腺癌根治术是临床应用较多的一种术式，其通过完整切除病灶避免或减少肿瘤复发、转移，随着临床对乳腺癌手术的不断深入研究，乳腺癌改良根治术应运而生。相较于传统乳腺癌根治术，乳腺癌改良根治术具有创伤小、效果好等优势，已成为目前治疗早期乳腺癌的主流方式[4]。保乳术是在切除病灶的同时保持患者乳房外形的一种治疗手段。随着生物-心理-社会医学模式的发展，乳腺癌患者（尤其是年轻患者）对乳房美观度的需求不断提升，保乳术成为影响手术方案选择的重要因素之一。保乳术虽然能够满足患者对乳房美观度的要求，但是否能够有效切除病灶是临床研究的重点。本研究比较乳腺癌改良根治术与乳腺区段切除（partial mastectomy，PM）联合腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）治疗早期乳腺癌患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年6 月河南大学淮河医院收治的乳腺癌患者。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019 年版）》[5]中乳腺癌诊断标准，经影像学检查发现实质性占位病变，经病理穿刺活检确诊为乳腺癌；②单侧、单发病灶且病灶直径＜5 cm；③病灶距离乳晕≥3 cm；④临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；⑤符合手术治疗指征且耐受手术。排除标准：①合并严重脏器功能障碍、免疫缺陷疾病、凝血功能障碍；②合并其他恶性肿瘤；③既往存在放化疗史；④未配合完成治疗或临床资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入106 例患者，根据治疗方式的不同将患者分为对照组（n=57）和观察组（n=49），对照组患者采用乳腺癌改良根治术，观察组患者采用PM+ALND。对照组患者年龄26～62 岁，平均（45.87±6.24）岁；病灶直径1.25～4.25 cm，平均（2.35±0.43）cm；临床分期：Ⅰ期35 例，Ⅱ期22 例；病理类型：非浸润性乳腺癌21 例，浸润性乳腺癌36例。观察组患者年龄25～60 岁，平均（46.34±6.51）岁；病灶直径1.30～4.32 cm，平均（2.40±0.46）cm；临床分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期18 例；病理类型：非浸润性乳腺癌18 例，浸润性乳腺癌31 例。两组患者的年龄、病灶直径、临床分期、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

对照组患者采用乳腺癌改良根治术，具体方法如下：术前根据影像学检查结果确定病灶位置、大小及与周围组织的解剖关系。在明确病灶具体情况后，患者取仰卧位，进行全身麻醉。麻醉起效后，对术区进行消毒铺巾，根据病灶位置、大小及形态选择横向或纵向切开，注意切口与肿瘤病灶边缘保持3 cm 及以上距离。采取保留胸大肌、胸小肌的方法，拉开胸大肌，将胸小肌和胸肌间淋巴结充分暴露于视野中。随后沿胸小肌对暴露的胸肩峰动脉、静脉和胸内、外侧神经分离，然后提起胸小肌，暴露其下方的腋静脉，经胸小肌内缘向外对腋静脉进行解剖，清扫腋静脉周围及腋窝淋巴结、脂肪等组织，并对视野内腋窝淋巴结进行彻底清扫。清扫完成后对创面进行冲洗、负压引流、加压包扎处理，根据患者实际情况决定是否进行放疗，通常腋窝转移淋巴结数目≥4 枚或内乳区、乳晕区易发生转移的患者，建议术后进行放疗。

观察组患者采用PM+ALND，具体方法如下：术前准备、麻醉方法及术中体位与对照组一致，在做好术前各项准备工作后，根据肿瘤位置确定切口位置。对于上象限肿瘤患者，与乳晕平行做一横切口；对于下象限肿瘤患者，以乳头为中心做一放射状切口。经切口将表面皮肤、胸肌筋膜及皮下组织逐层分离，切除肿瘤组织，注意切除时保持乳腺切缘距肿瘤病灶3 cm 及以上。切除后针对缺损明显的患者，采用肿瘤整形技术对腺体进行缝合；对于缺损较少的患者，直接对腺体层进行缝合，重建乳房。随后，于腋下另外做一小切口，对腋窝淋巴结进行清扫，在清扫过程中，注意保护胸长神经、胸背神经等功能。术毕进行创面冲洗，不放置引流管，直接对创面进行加压包扎，以保持乳房美观。术后同样根据患者实际情况选择是否放疗。

1.3 观察指标及评价标准

①临床疗效：根据《乳腺肿瘤内科手册》[6]中的相关标准评价临床疗效。完全缓解（complete response，CR），影像学检查显示肿瘤病灶均消失，至少维持4 周；部分缓解（partial response，PR），影像学检查显示肿瘤病灶直径总和与基线相比缩小≥30%，至少维持4 周；疾病稳定（stable disease，SD），影像学检查显示肿瘤病灶直径总和与基线相比缩小＜30%或增加＜20%；疾病进展（progressive disease，PD），影像学检查显示肿瘤病灶直径总和与基线相比增加≥20%或出现新病灶。疾病控制率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。②肿瘤标志物：术前、术后1 个月分别采集两组患者空腹静脉血5 ml，3000 r/min 离心15 min，离心半径为15 cm，取上层血清，于-20 ℃冰箱中保存。采用化学发光免疫法检测血清铁蛋白（serum ferritin，SF）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖类抗原153（carbohydrate antigen 153，CA153）水平，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司。③乳房美容效果：术后1 个月根据放射治疗联合中心（Joint Center for Radiation Therapy，JCRT）标准评价两组患者的乳房美容效果。无瘢痕等可见后遗症、与健侧乳房外形基本相同为优；存在轻度色素沉着，局部伴有毛细血管扩张、轻微手术瘢痕为良；出现乳腺外形明显变形、乳头移位或放射性皮肤改变，但基本可接受为一般；乳腺发生严重纤维化或回缩、毛细血管明显扩张为差[7]。乳房美容优良率=（优+良）例数/总例数×100%。④预后。术后对两组患者进行1 年随访，记录患者的生存、复发及转移情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组患者的疾病控制率为95.92%（47/49），与对照组患者的98.25%（56/57）比较，差异无统计学意义（χ2=0.965，P=0.810）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]*

2.2 肿瘤标志物水平的比较

术前和术后1 个月，两组患者的PCT、SF、CEA、CA153 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，两组患者的PCT、SF、CEA、CA153 水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者肿瘤标志物水平的比较

2.3 乳房美容效果的比较

观察组患者的乳房美容优良率为87.76%（43/49），高于对照组患者的71.93%（41/57），差异有统计学意义（χ2=4.012，P=0.045）。（表3）

表3 两组患者的乳房美容效果[n（%）]*

2.4 预后情况的比较

术后1 年，两组患者的生存率、复发率、转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 术后1年两组患者预后情况的比较[n（%）]

3 讨论

乳腺癌是影响女性生命健康的第一大恶性肿瘤，随着人们健康意识的提高及城镇、农村“两癌筛查”推广力度的加大，早期乳腺癌的检出率逐渐升高，这为临床治疗乳腺癌创造了良好的条件。早期乳腺癌患者通过手术治疗可获得较长的无瘤生存期，患者预后较好。

既往研究认为，乳腺癌根治性切除术能够有效避免疾病的复发和转移，延长患者生存期，因此该术式是目前临床治疗乳腺癌的首选方案。但有研究发现，保乳术与乳腺癌改良根治术后患者的无远处转移生存率和无病生存率均无明显差异[8]。这在一定程度上说明，早期乳腺癌患者术后生存率与手术切除范围并无直接关系，这为保乳术治疗乳腺癌提供了理论依据。日本较早的一项研究指出，乳腺癌患者术后生存率更多的是与确诊时是否出现远处转移有关[9]。本研究探讨乳腺癌改良根治术与保乳术（PM+ALND）在早期乳腺癌治疗中的应用价值，结果显示，两种手术方法的疾病控制率均达到95%以上，且疗效相当，与吴云和金汉生[10]的研究结果相似。提示PM+ALND 治疗早期乳腺癌能够获得与乳腺癌改良根治术基本相同的治疗效果。这主要是因为乳腺癌作为区域性疾病，其转移和扩散主要通过淋巴系统实现，并以腋窝淋巴结转移最为常见。因此，传统的“能够耐受的最大治疗”可转变为“最小的有效治疗”。PM+ALND 主要依据术前检查结果，在明确肿瘤大小、远处转移、淋巴结转移情况后，对病灶切除范围进行充分评估，以保证肿瘤病灶彻底清除[11-12]。换言之，PM+ALND 术前诊断是决定其疗效的关键，因此在同等影像学检查条件下，PM+ALND 能够获得与乳腺癌改良根治术相同的治疗效果。本研究还发现，术后1 个月，两组患者的PCT、SF、CEA、CA153 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，两组患者的PCT、SF、CEA、CA153 水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明两种手术方案均可降低肿瘤标志物水平，且效果相当，这也是二者疾病控制率相当的原因。PCT 是甲状腺滤泡旁C 细胞分泌物，主要反映机体的炎症程度，在恶性肿瘤中PCT 明显升高；SF与铁吸收、贮存有关，恶性肿瘤可造成铁利用率降低，继而导致SF 水平升高；CEA、CA153 是常见的肿瘤标志物，反映了恶性肿瘤的恶化程度。乳腺癌改良根治术与PM+ALND 均能够有效清除肿瘤细胞，减少肿瘤细胞对机体免疫功能造成的影响，从而改善内环境。

从保持患者乳房美观度的角度出发，虽然乳腺癌改良根治术保留了胸大肌、胸小肌，但仍需要对乳腺进行大面积切除，手术范围广，对乳房的美观度造成较大影响，这也给乳腺癌患者尤其是年轻患者带来较大的心理创伤。本研究发现，相较于乳腺癌改良根治术，PM+ALND 治疗后患者的乳房美容效果优良率更高，说明PM+ALND 在保证患者乳房美观度方面具有明显优势。保乳术是以保留患者乳房外形为目标发展而来的一种术式，PM+ALND 的切除范围小，且术后不放置引流管，能够减少术后瘢痕，最大限度地保证术后乳房美观度[13-14]。丁峰等[15]研究发现，保乳术能够提高乳腺癌患者的自信心，缓解术后负性情绪，并认为这主要与保乳术能够保持患者乳房形态美观有关。因此，在早期乳腺癌的治疗中，PM+ALND 更符合生物-心理-社会医学模式，可更好地满足患者对乳房外观的需求，缓解不良情绪并减轻其对患者预后的影响。保乳术是否会导致患者生存率降低、术后复发或转移风险增加，也是临床需要探讨的重点之一。本研究还发现，两种手术方案治疗后，两组患者的1 年生存率、复发率和转移率相当，与孙永强等[16]研究结果一致。说明PM+ALND 并不会对早期乳腺癌患者的近期生存、复发和转移情况造成不利影响。这可能是因为乳腺癌术后复发与切缘大小无直接关系，即使较大的切缘也可能存在肿瘤残留，而术后通过放疗能够很好地清除残留病灶。

综上所述，乳腺癌改良根治术与PM+ALND 治疗早期乳腺癌患者的临床疗效相当，均能够较好地控制疾病进展，获得较高的生存率，但PM+ALND 在保持患者乳房美观度方面效果更佳。