保留盆腔自主神经的腹腔镜改良根治术在Ⅱa 期宫颈癌患者中的应用效果△

姚莉，吴阿莉，李应，侯绍亮

1周口市中医院妇科，河南 周口 466000

2鹤壁市人民医院妇产科，河南 鹤壁 458000

宫颈癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤，研究显示，宫颈癌发病率居全球女性恶性肿瘤第4 位，仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌[1-2]。统计数据显示，2018 年全球宫颈癌新发病例57 万例，占全部恶性肿瘤的3.15%，病死31 万例，占全部恶性肿瘤死亡例数的3.26%，严重威胁女性生命健康[3]。Ⅱa 期宫颈癌为临床早期，其治疗方案也比较规范，但多数患者的预后并不理想。王莎莎等[4]研究提出，宫颈癌复发风险群体难以明确界定，因此如何选择合适的治疗方式仍有待进一步探讨。目前，临床主要采用腹腔镜下根治术治疗Ⅱa 期宫颈癌，该手术尽管能够彻底切除宫颈癌病灶，但手术难免会对患者的盆腔神经造成损伤，使术后膀胱功能发生障碍，影响患者的预后[5]。随着对盆腔相关知识的认知度提高，保留盆腔自主神经的腹腔镜改良根治术得到广泛应用，其可避免精细的神经解剖和辨认，简化手术步骤[6]。本研究探讨保留盆腔自主神经的腹腔镜改良根治术在宫颈癌患者中的应用效果，旨在为宫颈癌的治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月至2019 年5 月周口市中医院收治的Ⅱa 期宫颈癌患者。纳入标准：①符合《实用妇产科学》[7]中关于宫颈癌的诊断标准，经病理检查证实为宫颈癌，临床分期为Ⅱa 期；②符合宫颈癌根治术的手术指征；③病历资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②既往行宫颈癌根治术；③合并肝肾功能衰竭；④合并免疫功能、凝血功能障碍。根据纳入和排除标准，本研究共纳入84 例宫颈癌患者，根据手术方式的不同分为观察组（n=44）和对照组（n=40），对照组患者给予腹腔镜宫颈癌根治术，观察组患者给予保留盆腔自主神经的腹腔镜改良根治术。两组患者年龄、分娩次数、病理类型、分化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

对照组患者给予腹腔镜宫颈癌根治术：患者全身麻醉，取截石位，建立气腹置入腹腔镜，在麦氏点、反麦氏点及左侧脐水平锁骨中线交点处做0.5 cm切口，置入Trocar，经阴道放举宫器。视情况保留患者卵巢功能，暴露子宫内组织，行盆腔淋巴结清扫术，下推膀胱和直肠，依次切断双侧子宫圆韧带、膀胱宫颈韧带、子宫动静脉、骶韧带等，并在患者阴道前穹隆下3 cm 行阴道环形切除术，切除子宫后取出，缝合切口，关闭阴道残端。

观察组患者给予保留盆腔自主神经的腹腔镜改良根治术：患者全身麻醉，取截石位，建立气腹，置入腹腔镜，在麦氏点、反麦氏点及左侧脐水平锁骨中线交点处做0.5 cm切口并置入Trocar。钝性分离膀胱直肠旁间隙，清除宫旁淋巴脂肪组织，于根部切断子宫动脉和浅静脉，暴露神经平面外侧；向外游离输尿管及薄片状系膜，钝性分离冈林间隙，于根部切断宫骶韧带，保留神经平面近端部分；推膀胱于阴道上方，分离并显露阴道旁间隙，游离输尿管支，钝性分离第4间隙，切断阴道旁组织，分离神经平面和阴道旁组织；于第4 间隙和冈林间隙切断膀胱中、下静脉，保留神经平面远端部位和输尿管下方神经平面。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、宫旁切除长度、首次排气时间和术后住院时间，其中宫旁切除长度包括子宫体两侧阔韧带中的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织。②手术前后，采用酶联免疫吸附测定检测两组患者血清肿瘤标志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、血管内皮生长因子C（vascular endothelial growth factor C，VEGFC）。③手术前后，比较两组患者的氧化应激指标，包括丙二醛和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），丙二醛采用硫代巴比妥酸法检测，SOD 采用酶联免疫吸附测定检测。④比较两组患者膀胱功能障碍和直肠功能障碍发生情况，膀胱功能障碍包括尿急、尿频、尿失禁、尿潴留，直肠功能障碍包括腹泻、便秘、里急后重、便失禁。⑤采用门诊或电话随访的方式对两组患者进行为期3 年的随访，随访时间截至2022 年5 月，记录两组患者的1、2、3 年生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者术中出血量、淋巴结清扫数目、宫旁切除长度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术时间明显长于对照组，首次排气时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 血清肿瘤标志物水平的比较

手术前后，两组患者CEA、CA125 及VEGFC水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术后，两组患者血清CEA、CA125 及VEGFC 水平均低于本组手术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较

2.3 氧化应激指标的比较

手术前，两组患者丙二醛、SOD 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术后，两组患者丙二醛水平均高于本组手术前，SOD 水平均低于本组手术前，观察组患者丙二醛水平低于对照组，SOD 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者氧化应激指标的比较

2.4 膀胱功能障碍和直肠功能障碍发生情况的比较

两组患者尿急、尿频、尿潴留、腹泻、里急后重、便失禁发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者尿失禁、便秘发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者膀胱功能障碍和直肠功能障碍发生情况的比较

2.5 生存情况的比较

两组患者1、2、3 年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表6）

表6 两组患者生存情况的比较[n（%）]

3 讨论

目前，宫颈癌根治术是治疗早期宫颈癌的主要方法，腹腔镜宫颈癌根治术的创口较小，与传统手术相比可明显减少术中出血量[8-9]。但腹腔镜手术的范围有限，需部分切除腹下神经和盆腔神经，可引起膀胱、直肠功能障碍，增加预后不良风险[10]。腹腔镜下改良根治术可保留盆腔自主神经丛，降低对膀胱和直肠的损伤[11]。本研究结果显示，两组患者术中出血量、淋巴结清扫数目、宫旁切除长度均无明显差异（P＞0.05），观察组患者手术时间明显长于对照组，首次排气时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示腹腔镜下改良根治术可促进患者的术后排气并缩短术后住院时间。腹腔镜下改良根治术可避免损伤神经，手术时间较长，但术后恢复较快[12]。

血清肿瘤标志物可反映恶性肿瘤的发生、发展过程，评估治疗效果。CEA 是一种酸性糖蛋白，其水平升高与患者肿瘤细胞增殖呈正相关性[13]。CA125 是一种高分子糖类蛋白，与卵巢癌细胞的抗原决定簇具有相似性，同一个单克隆抗体可对其进行识别，而这类抗体同样可在宫颈癌中表达[14]。VEGFC 是一种具有高度特异性和选择性的有丝分裂原，可诱导新生血管生成从而为肿瘤细胞生长提供营养和代谢，还可为细胞转移提供条件[15]。本研究结果显示，手术后，两组患者血清CEA、CA125 及VEGFC 水平均低于本组手术前（P＜0.05），但两组患者CEA、CA125 及VEGFC 水平组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示腹腔镜下改良根治术和常规腹腔镜下手术均可降低患者的血清肿瘤标志物水平，且效果相当。

丙二醛可反映机体氧自由基水平和组织损伤情况；SOD 可反映机体对氧自由基的清除能力[16]。本研究结果显示，手术后，两组患者丙二醛水平均高于本组手术前，SOD 水平均低于本组手术前，观察组患者丙二醛水平低于对照组，SOD 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜下改良根治术可减轻患者氧化应激反应。这可能与腹腔镜下改良根治术可保留患者盆腔自主神经、对机体损伤更小有关。

本研究结果显示，两组患者尿急、尿频、尿潴留、腹泻、里急后重、便失禁发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者尿失禁、便秘发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜下改良根治术可减少对患者膀胱和直肠功能的损伤。盆腔自主神经可调节排尿、排便等多种生理功能，而腹腔镜下改良根治术保留了盆腔自主神经，故可维持膀胱、直肠等盆腔脏器的正常生理功能，但可能由于本研究纳入的病例数较少，尿急、尿频等并发症的发生率无明显差异，后续可开展大样本量的多中心研究进行验证[17]。

本研究结果显示，两组患者1、2、3 年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），与杨秀玮等[18]研究结果一致。提示腹腔镜下改良根治术对患者生存率的影响与常规腹腔镜手术相当。

综上所述，保留盆腔自主神经的腹腔镜改良根治术可改善Ⅱa 期宫颈癌患者的手术相关指标，减轻氧化应激反应及对膀胱和直肠功能的损伤。