不同吻合方案在腹腔镜远端胃癌根治术患者中的应用效果

王钧，王耿泽，张虎，裴正浩，郝阳

南阳市中心医院胃肠外科一病区，河南 南阳 473000

胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，近年来中国胃癌发病率呈逐年升高趋势[1-3]。随着中国健康体检的推广、全民健康意识的增强以及各种检查方法的不断发展与完善，胃癌的早期检出率有所升高，越来越多的胃癌患者获得了手术治疗的机会。腹腔镜下远端胃癌根治术属于微创术式，有效缩小了手术切口，避免了腹腔直接大范围、长时间暴露，使更多胃癌患者能够耐受手术治疗[4-6]。目前，腹腔镜远端胃癌根治术后消化道吻合重建术式的应用效果尚无统一定论[7-8]。胆汁反流性胃炎是腹腔镜远端胃癌根治术后常见的并发症，可严重影响患者预后，甚至可能导致复发。Billroth Ⅱ吻合术后胆汁反流尤为多见。Roux-en-Y 吻合术能够有效降低胆汁反流的发生率，但易发生Roux 滞留综合征（Roux stasis syndrome，RSS），非离断式Roux-en-Y 吻合术是在Billroth Ⅱ吻合术的基础上闭合但不离断空肠输入袢，能够在降低胆汁反流发生率的同时减少RSS 发生风险。本研究探讨不同吻合方案（Billroth Ⅱ吻合术和非离断式Rouxen-Y 吻合术）在腹腔镜远端胃癌根治术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年3 月于南阳市中心医院接受腹腔镜远端胃癌根治术的胃癌患者。纳入标准：①年龄为18～75 岁；②经病理检查确诊为胃癌；③所有患者均符合《腹腔镜局部进展期远端胃癌D2根治术标准操作流程：CLASS-01 研究共识》[9]中远端胃癌根治术和D2淋巴结清扫术标准；④围手术期临床资料和术后1 年随访资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②既往存在免疫功能异常、营养不良、凝血功能异常；③入院前接受过化疗、放疗或其他抗肿瘤治疗；④合并精神疾病、认知功能障碍、沟通障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入90 例胃癌患者，根据吻合方案的不同分为A 组（n=41，Billroth Ⅱ吻合术）和B 组（n=49，非离断式Roux-en-Y 吻合术）。A 组中，男27例，女14 例；年龄44～71 岁，平均（53.27±8.76）岁；肿瘤最大直径1.32～4.31 cm，平均（2.64±0.52）cm；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期15 例。B 组中，男32 例，女17 例；年龄43～73 岁，平均（54.04±9.04）岁；肿瘤最大直径1.31～4.34 cm，平均（2.66±0.53）cm；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期18例。两组患者的性别、年龄、肿瘤最大直径及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法两组患者均进行腹腔镜远端胃癌根治术治疗。全身麻醉后取平卧位，建立二氧化碳气腹，压力维持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；采用3 孔法置入Trocar，详细探查腹腔内情况，随后采用5 孔法进行腹腔镜远端胃癌根治术，完成后进行D2淋巴结清扫；游离远端胃，对十二指肠残端进行加固包埋，随后重建消化道。

1.2.2 Billroth Ⅱ吻合术A 组患者消化道重建采用Billroth Ⅱ吻合术。于距离屈氏韧带约20 cm 位置侧向吻合结肠前端与胃空肠侧端；于距离胃空肠吻合口近端约15 cm 处、远端约25 cm 处按Braun方法吻合空肠侧端。

1.2.3 非离断式Roux-en-Y 吻合术B 组患者消化道重建采用非离断式Roux-en-Y 吻合术。于距离屈氏韧带约20 cm 处吻合结肠前端与胃空肠侧端，距离胃空肠吻合口近端约10 cm、远端约25 cm 处吻合空肠侧端，距离胃空肠吻合口5 cm 处使用7号丝线结扎。

1.3 观察指标

①术中指标：包括手术时间、消化道重建时间、术中出血量。②术后恢复进程指标：包括胃管拔除时间、进流食时间、进半流食时间、首次排气时间、引流管拔除时间、住院时间。③术后近期并发症发生情况：包括肺部感染、吻合口漏、十二指肠残端漏、吻合口出血、胃排空障碍、吻合口狭窄。④营养指标：术后6 个月复查时抽取两组患者空腹外周静脉血3 ml，3000 r/min 离心10 min，取上层血清，采用比色法检测血红蛋白、总蛋白、白蛋白水平，依据公式体重（kg）/身高（m）2计算体重指数。⑤术后远期并发症发生情况：随访1 年，记录两组患者远期并发症发生情况，包括胆汁反流、倾倒综合征、吻合口溃疡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标的比较

B 组患者手术时间、消化道重建时间均短于A 组，术中出血量少于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者术中指标的比较（±s）

表1 两组患者术中指标的比较（±s）

组别A组（n=41）B组（n=49）t 值P值手术时间（min）241.98±21.34 215.88±19.67 6.031 0.000消化道重建时间（min）49.22±4.92 47.14±4.73 2.037 0.045术中出血量（ml）137.51±13.92 124.65±12.78 4.565 0.000

2.2 术后恢复进程指标的比较

两组患者胃管拔除时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组患者进流食时间、进半流食时间、首次排气时间、引流管拔除时间及住院时间均明显短于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者术后恢复进程指标的比较

2.3 术后近期并发症发生情况的比较

B 组患者的术后近期并发症总发生率为4.08%（2/49），与A 组患者的14.63%（6/41）比较，差异无统计学意义（χ2=1.905，P=0.168）。（表3）

表3 两组患者的术后近期并发症发生情况[n（%）]

2.4 营养指标的比较

术前，两组患者血红蛋白、总蛋白、白蛋白、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，B 组患者总蛋白、白蛋白水平均高于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者营养指标的比较

2.5 术后远期并发症发生情况的比较

术后1 年，B 组患者胆汁反流、吻合口溃疡发生率均低于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1 年，两组患者倾倒综合征发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 两组患者术后远期并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

胃癌根治术是治疗胃癌的重要方法，多数患者经手术治疗后可获得理想预后。腹腔镜胃癌根治术具有微创、未直接暴露腹腔、术中出血量少等优势，有效提高了患者对手术治疗的耐受性，使更多胃癌患者获得了手术治疗机会[10-12]。但腹腔镜胃癌根治术后的消化道重建难度较高。腹腔镜远端胃癌根治术由胃癌病灶的根治性切除与消化道重建两个部分构成。随着腹腔镜技术及相关手术操作技术的发展与完善，于腹腔镜下完成病灶根治性切除及标准D2淋巴结清扫的技术已经成熟[13-14]。但在消化道重建方面，目前尚未形成统一标准。目前临床常用的消化道重建术式主要包括Billroth Ⅰ式Delta 吻合术、Billroth Ⅱ吻合术、常规Roux-en-Y吻合术及非离断式Roux-en-Y 吻合术等[15-16]。其中Billroth Ⅱ吻合术为经典的消化道重建术式。经过长期临床应用发现，Billroth Ⅱ吻合术后胆汁反流的发生风险较高，易形成反流性胃炎，从而影响患者的生活质量，甚至可能导致胃癌远期复发[17-18]。Uyama 等[19]于2005 年首次报道成功实施了腹腔镜下非离断式Roux-en-Y 吻合术。与Billroth Ⅱ吻合术相比，非离断式Roux-en-Y 吻合术闭合了近端空肠，从而预防了十二指肠内容物反流至残胃及食管，减少了碱性反流综合征的发生。与Roux-en-Y吻合术相比，非离断式Roux-en-Y 吻合术不对近端空肠进行离断，从而更好地保存了小肠生理解剖结构的完整性，有效避免了空肠异位起搏点的形成，降低了术后消化道功能紊乱与RSS 的发生风险。非离断式Roux-en-Y 吻合术不离断空肠，术中无游离空肠系膜操作，因此有效缩短了消化道重建时间及手术时间，有效保留了小肠的完整血供系统，减少了术中出血量，有利于患者术后恢复。腹腔镜下非离断式Roux-en-Y吻合术具有更加清晰的手术视野，能够放大显像。非离断式Roux-en-Y吻合术具有更小的吻合张力，更适用于腹腔镜下手术完成，虽然术后易出现输入袢阻断位置复通，但这种复通对患者预后的不良影响较小。

本研究结果显示，B 组患者的手术时间、消化道重建时间均短于A 组，术中出血量少于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明非离断式Roux-en-Y 吻合术能够有效缩短腹腔镜远端胃癌根治术患者的消化道重建时间，进而缩短整体手术时间，且因不离断空肠而减少了术中出血量，从而为术后恢复奠定了良好基础。本研究中，B 组患者进流食时间、进半流食时间、首次排气时间、引流管拔除时间及住院时间均明显短于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明非离断式Rouxen-Y 吻合术可促进腹腔镜远端胃癌根治术后患者恢复。两组患者术后近期并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种吻合方案均安全可行。术后6 个月，B 组患者总蛋白、白蛋白水平均高于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明非离断式Roux-en-Y 吻合术能够改善腹腔镜远端胃癌根治术患者的营养状态。分析原因主要是由于非离断式Roux-en-Y 吻合术能够减少碱性反流综合征的发生，更好地保留小肠的完整生理结构，有利于患者术后恢复。费挺和周恩呈[20]的研究表明，非离断式Roux-en-Y 吻合术能够降低腹腔镜胃癌根治术患者胆汁反流的发生率。本研究结果显示，术后1 年，B 组患者胆汁反流、吻合口溃疡发生率均低于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示非离断式Roux-en-Y 吻合术可降低腹腔镜远端胃癌根治术患者的远期并发症发生率。分析原因如下：非离断式Roux-en-Y 吻合术术中不离断空肠，不游离空肠系膜，能够缩短消化道重建时间与整体手术时间，更好地保留小肠的血供系统，因此可降低术后并发症发生风险。

综上所述，非离断式Roux-en-Y 吻合术可缩短腹腔镜远端胃癌根治术患者的消化道重建时间及手术时间，减少术中出血量，促进患者术后恢复，改善营养状态，降低远期并发症发生率。非离断式Roux-en-Y 吻合术有效简化了腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建的操作流程，还可保障手术局部肠系膜的血供，对患者术后恢复和预后改善具有积极作用，是腹腔镜胃癌外科手术技术发展的新方向。本研究未分析非离断式Roux-en-Y 吻合术对腹腔镜远端胃癌根治术患者远期预后的影响，有待进一步研究。