薄型股前外侧皮瓣修复对舌癌患者术后软组织缺损的修复效果

张宏磊，李伟，张现军，杨付田，武太亮

河南科技大学附属许昌市中心医院口腔科，河南 许昌 461000

舌癌是口腔颌面部的常见恶性肿瘤，具有较高的发病率，近年来，随着饮食习惯、生活环境等的改变，舌癌的发病率逐年升高，严重威胁患者的生命健康[1-2]。舌癌一般采用手术切除联合术后放疗治疗，术后患者通常会遗留较大的软组织缺损，影响患者的颜面部美观，因此，应对舌癌术后患者软组织缺损进行修复，给予积极的干预[3]。目前，游离前臂桡侧皮瓣（radial forearm free flap，RFFF）、股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）是舌重建的主流皮瓣，具有不同的应用方式，携带不同的组织成分，广泛应用于临床舌癌术后修复中[4]。但目前临床对于两种皮瓣的选择大多具有个人倾向性，对于二者修复舌缺损后对口腔功能的影响，仍存在一定争议[5]。本研究探讨薄型ALTF 修复对舌癌患者术后软组织缺损的修复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年10 月至2016 年10 月河南科技大学附属许昌市中心医院收治的舌癌术后软组织缺损患者。纳入标准：①病理学检查确诊为舌癌；②皮瓣整体良好；③近期无放化疗史；④接受RFFF或薄型ALTF 软组织重建；⑤完成12 个月的随访。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②不能耐受手术；③合并自身免疫功能缺陷。依据纳入和排除标准，本研究共纳入110 例舌癌患者，依据术后软组织重建方法的不同分为RFFF 组和ALTF 组，每组55 例，RFFF 组患者术后给予RFFF 软组织重建，ALTF 组患者术后给予薄型ALTF 软组织重建。RFFF 组中，男29 例，女26 例；年龄41～72 岁，平均（53.82±4.59）岁；病程3～21 个月，平均（5.62±0.59）个月。ALTF 组中，男32 例，女23 例；年龄43～73岁，平均（54.43±4.51）岁；病程3～21 个月，平均（5.58±0.56）个月。两组患者性别、年龄和病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 重建方法

ALTF 组患者予以薄型ALTF 软组织重建：术前常规检查，了解患者动静脉情况，做好术前标记。患者取仰卧位，常规消毒，标记髌骨外缘与髂前上棘连接点，连接交点半径3 cm 处了解穿支分布情况，全身麻醉。于颈部做一常规切口，估算皮肤、组织缺损程度，保护好受损血管。缺损较大需向上延伸至颞部发际内行辅助切口。行皮瓣准备工作，切开皮瓣内侧缘，依次深入延伸至腹直肌，确认第一皮肌，于皮瓣外侧行切口，将穿支血管穿出。由近及远沿降支游离外旋股外侧动脉伴行静脉，到达动脉降支时，选择合适供区血管蒂标记。选取合适皮瓣皮片，观察皮瓣血液循环状况，确认后覆盖皮瓣，组织皮瓣移植到受区后选择合理位置，保证充分吻合，最后吻合动静脉，缝合修复区。

RFFF 组患者给予RFFF 软组织重建：术前准备同ALTF 组患者，常规消毒后，移开驱血带，上臂使用止血带加压，按照缺损范围设计并做切口，暴露头静脉远端、桡动脉及伴行静脉远端，结扎静脉，分离皮瓣需注意保护血管及组织，剪断头静脉以及桡动脉近心端，备好皮瓣受区移植，保证组织以及血管吻合，缝合修复区。

1.3 随访

采用电话、微信及上门随访的方式对两组患者进行为期12 个月的随访，随访时间截至2017 年12 月。

1.4 观察指标

①比较两组患者的手术相关指标，包括皮瓣面积、手术时间、恢复或愈合时间。②治疗前和随访12 个月，采用健康调查简表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[6]评估两组患者的生活质量，本研究选取生理职能、生理功能、社会功能、情感职能、精神健康5 个维度，每个维度满分100 分，评分越高表示生活质量越好。③随访12 个月，比较两组患者的并发症发生情况，包括皮瓣移植后臃肿、皮瓣血运不良、皮瓣边缘坏死。④随访12 个月，采用自制满意度量表评估两组患者的满意度，共19 个条目，每个条目1～5 分，总分19～95分，其中19～37 分为非常不满意，38～56 分为不满意，57～75 分为一般满意，76～94 分为满意，95 分为非常满意，满意度=（非常满意+满意+一般满意）例数/总例数×100%。该量表Cronbach’s α信度系数为0.87，内容效度为1.0。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

ALTF 组患者皮瓣面积明显大于RFFF 组，手术时间、恢复或愈合时间均明显短于RFFF 组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别RFFF组（n=55）ALTF组（n=55）t值P值皮瓣面积（cm2）46.44±10.31 71.22±15.36 9.934＜0.01手术时间（h）2.74±0.41 2.11±0.34 8.772＜0.01恢复或愈合时间（d）26.71±5.33 21.34±4.56 5.678＜0.01

2.2 生活质量的比较

治疗前，两组患者SF-36 量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访12 个月，两组患者SF-36 量表各维度评分均高于本组治疗前，ALTF 组患者SF-36 量表各维度评分均高于RFFF 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者SF-36 量表评分的比较

2.3 术后并发症发生情况的比较

随访12 个月，ALTF 组患者术后并发症总发生率为1.82%（1/55），低于RFFF 组患者的14.55%（8/55），差异有统计学意义（χ2=4.356，P=0.037）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

2.4 满意度的比较

随访12 个月，两组均没有非常不满意患者。ALTF 组患者的满意度为98.18%（54/55），明显高于RFFF 组患者的76.36%（42/55），差异有统计学意义（χ2=11.786，P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者的满意情况[n（%）]

3 讨论

口腔颌面部软组织具有丰富的弹性，组织疏松且皮肤薄，是维持整个面部功能与外形的重要组成结构，参与完成人体的语言、咀嚼、呼吸等多项基本生理功能[7-8]。近年来，舌癌的发病率逐年升高，舌癌根治术后患者多存在严重的软组织缺损，成为组织修复治疗的主要疾病之一[9]。若想达到较为理想的修复效果，首先需要恢复患者正常的咀嚼、语言等生理功能，其次需要恢复患者的口腔外观，尽可能提高患者的满意度[10]。

临床早前多采用胸锁乳突肌修复皮瓣，成功率较高，但修复范围较小，且皮瓣收缩大，色泽欠佳，患者的恢复效果不太理想[11]。近年来，临床多采用RFFF 或ALTF 作为主流皮瓣进行修复[12]。RFFF 由于前臂瓣解剖部位固定，手术时容易切取，制备简单，且RFFF 毛发少、质地柔软、厚度适中、颜色与面颊部接近、解剖结构较清晰、术中操作简单、可以三维成形，有利于修复各种不规则形状的软组织缺损，改善患者的口腔咀嚼功能[13-15]。RFFF 局部皮瓣血供充分、抗感染能力强，因此植入成功率较高，有利于口腔颌面部软组织缺损的修复；但桡动脉距皮肤较近，需要做好供区动静脉的检查，尤其是对于合并心、脑血管疾病及长期静脉输液的患者，埋入瓣直接触及动脉搏动时，需时刻注意血管危象，一旦出现危险，需要迅速给予多普勒超声检查，采取补救措施[16-17]。

薄型ALTF 皮瓣移植后的血供较好，且血管蒂较长，皮瓣柔软质地良好，具有充分的解剖结构及外侧皮瓣，且携带外侧筋脉，有利于组织皮瓣修复，尤其是针对颌面部大面积的组织缺损[18-19]。薄型ALTF 较为隐匿，但对于供区闭合困难的患者，通常需要采用游离全厚皮移植皮瓣的方法，可在保证血运稳定的同时，更加符合颌面部的美观并促进功能学的恢复[20-21]。

本研究结果显示，ALTF 组患者皮瓣面积明显大于RFFF 组，手术时间、恢复或愈合时间均明显短于RFFF 组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；随访12 个月，两组患者SF-36 量表各维度评分均高于本组治疗前，ALTF组患者SF-36量表各维度评分均高于RFFF 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；随访*12 个月，ALTF 组患者术后并发症总发生率低于RFFF 组（P＜0.05），满意度明显高于RFFF 组（P＜0.01）。表明薄型ALTF 应用于舌癌患者术后软组织缺损的修复中效果优于RFFF，能够改善患者的生活质量，降低患者术后皮瓣血运不良等并发症发生率，提高满意度，与李奎[22]的研究结果一致。这可能是因为RFFF 的切取易导致前臂皮神经支配的感觉减退，发生率为26%～80%，ALTF的切取易导致股外侧皮神经损伤引起大腿外侧感觉异常，发生率约为24%，而薄型ALTF感觉异常的风险较低[23]。

与RFFF 相比，薄型ALTF 可修复的颌面部组织缺损面积较大，且制备时间更短、难度更小，同时不需要连带切除主干血管，主要以肌皮穿支动脉作为血供来源，且具有较长的血管蒂；而RFFF制备需要牺牲主干血管，因此RFFF 的手术时间、恢复时间更长，术后皮瓣血运不良发生率更高。此外，薄型ALTF 的供区缺损可以直接缝合，尽管供区遗留明显的瘢痕组织，但由于部位较为隐匿，患者更容易接受；而RFFF 术后遗留缺损部分需要进行断层或全厚皮片植皮，会导致前臂区瘢痕明显，患者不易接受[24]。

综上所述，薄型ALTF 应用于舌癌患者术后软组织缺损的修复中效果优于RFFF，能够改善患者的生活质量，降低术后皮瓣血运不良等并发症的发生率，提高患者满意度。