超声引导下亚甲蓝染色在乳腺癌保乳术患者中的应用效果△

李今，雷莹，郭静姝，高建华

1西北妇女儿童医院乳腺甲状腺外科，西安 710061

2榆林市第一医院普通外科二病区，陕西 榆林 719000

乳腺癌是临床常见的妇科恶性肿瘤，发病率逐年上升，目前其发病率居女性全部恶性肿瘤首位[1]。早期乳腺癌可以治愈，而晚期乳腺癌病情较重、治愈率较低，已逐渐成为女性恶性肿瘤死亡的首要原因。乳腺癌的临床治疗以手术为主，以往主要是乳腺切除术，但对患者身心造成的创伤较大[2]。近年来，随着乳腺癌早期检出率的提高和乳腺癌治疗技术的不断发展，保乳术已成为临床治疗乳腺癌的主要方法，也是最理想的治疗方法[3]。但保乳术后仍有较高的局部复发率，研究发现，保乳术后复发与切缘状态有关，部分患者可能需要再次扩大切除以达到切缘阴性，避免复发[4]。因此，精准定位肿瘤位置，对提高保乳术的精确性，确保切缘的安全性，缓解患者病情具有重要作用。亚甲蓝是一种肿瘤细胞亲和性染色液，能够准确定位肿瘤位置，提高手术精确性[5]。本研究探讨超声引导下亚甲蓝染色在乳腺癌保乳术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2020 年1 月西北妇女儿童医院收治的乳腺癌患者。纳入标准：①均为女性，符合乳腺癌诊断标准[6]，经病理检查确诊为乳腺癌；②MRI 检查显示为单发病灶；③临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；④符合保乳手术指征；⑤临床资料完整。排除标准：①术前接受过新辅助化疗、分子靶向治疗或内分泌治疗；②中央区乳腺癌；③对手术所用亚甲蓝染色液过敏。依据纳入和排除标准，本研究共纳入126 例乳腺癌患者，根据手术方法的不同将患者分为观察组（n=67，超声引导下亚甲蓝染色定位保乳术）和对照组（n=59，常规超声定位保乳术）。两组患者的年龄、TNM 分期、病理类型、Nottingham 组织学分级、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

对照组患者接受常规超声定位保乳术。主治医师根据定位结果选取合适切口，逐层切开至肿瘤充分暴露，切除整个肿瘤及边界正常组织1 cm左右。完整切除肿块后，进行上、下、左、右、前、后6 面标记后送病理检查。

观察组患者接受超声引导下亚甲蓝染色定位保乳术。术前结合钼靶、MRI 检查结果在超声下定位，采取4～6 点定位法，于术前1 h 左右在超声引导下距离综合影像定位的肿瘤位置边界外1 cm 处进行亚甲蓝染色，使用1 ml 医用注射器穿刺注射，选择最佳穿刺点，注射0.1 ml 0.25%亚甲蓝注射液，于肿瘤中心定位。在肿瘤上方的4～6 个亚甲蓝定位点做一切口进行手术，尽可能地切开体内肿瘤投影在体表部位的皮肤。皮下沿切口垂直切至患者腺体表面，以此向远离肿瘤中心位置的方向游离，直到腺体表面所有定位点暴露于视野中央，然后沿定位点垂直切至乳腺后间隙处。沿亚甲蓝染色边界完整切除病灶，进行上、下、左、右、前、后6 面标记后送病理检查。一般不需切除胸大肌筋膜，保证自然屏障的完整性。

两组患者均使用常规手术器械行前哨淋巴结活检术。根据术中病理检查结果，决定是否进行腋窝淋巴结清扫，淋巴结清扫范围参照相关手术标准[7]。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标记录两组患者的定位时间（手术开始至定位到肿瘤的时间）、定位距离（切除组织中亚甲蓝染色或超声定位点与病灶之间的距离）、手术时间、术中出血量及切口长度。

1.3.2 切缘状态和住院时间对两组患者切除的病灶组织送检，进行病理学检查，分析是否切缘阳性。记录两组患者的住院时间。

1.3.3 肿瘤与阴性切缘的距离记录两组中切缘阴性患者肿瘤与切缘的距离。

1.3.4 乳房美观度术后观察并记录两组患者的乳房美观度。①优：患侧乳房外形、手感、皮肤与对侧正常乳房无差别，两侧乳房对称，乳头水平差距＜2 cm；②良：患侧皮肤颜色较浅，乳房手感、外形与对侧有差异，两侧乳头水平差距为2～3 cm；③差：两侧乳房明显不对称，两侧乳头水平差距＞3 cm，手感粗糙，外观差[8]。乳房美观优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.3.5 并发症发生情况记录两组患者术后并发症发生情况，包括切口感染、出血、积液。

1.3.6 肿瘤复发或前哨淋巴结转移情况术后对两组患者随访1 年，记录肿瘤复发或前哨淋巴结转移情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

观察组患者的定位时间、定位距离、手术时间及切口长度均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术指标的比较

2.2 切缘状态和住院时间的比较

观察组患者的切缘阳性率低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者切缘状态和住院时间的比较

2.3 肿瘤与阴性切缘距离的比较

观察组中切缘阴性患者肿瘤与切缘的距离明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 两组中切缘阴性患者肿瘤与切缘距离的比较（±s）

表4 两组中切缘阴性患者肿瘤与切缘距离的比较（±s）

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2.4 乳房美观度的比较

观察组患者的乳房美观优良率为98.51%（66/67），与对照组患者的89.83%（53/59）比较，差异无统计学意义（χ2=3.000，P=0.083）。（表5）

表5 两组患者的乳房美观度[n（%）]

2.5 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为4.48%（3/67），低于对照组患者的15.25%（9/59），差异有统计学意义（χ2=4.228，P=0.040）。（表6）

表6 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.6 肿瘤复发或前哨淋巴结转移情况

随访1 年，观察组患者肿瘤复发或前哨淋巴结转移率为2.99%（2/67），低于对照组患者的15.25%（9/59），差异有统计学意义（χ2=5.927，P=0.015）。

3 讨论

近年来中国乳腺癌发病逐渐呈年轻化趋势，因此患者对术后乳房美观度要求也越来越高[9]。目前乳腺癌的手术治疗方法包括传统改良根治术、乳腺切除术等，虽然根治较为彻底，但会造成乳房损伤，甚至完全切除乳房，失去乳房会严重影响患者的身心健康；保乳术可以保留乳房，但也会影响乳房美观度，且肿瘤切除不彻底，容易导致复发[10]。因此，如何提高手术精确度，保证切缘安全，不再复发的同时还能提高乳房美观度值得深入研究。

亚甲蓝是临床常用的示踪剂，价格便宜且定位精准，已被广泛应用于肿瘤切除手术的精准定位。研究显示，超声引导下亚甲蓝染色能够准确定位肿瘤或囊肿位置，使其能够被完整切除，从而降低手术难度，提高手术成功率[11-12]。另有研究认为，超声联合亚甲蓝染色可以提高乳腺癌患者前哨淋巴结检出数量，准确判断前哨淋巴结转移情况，减少假阴性[13-14]。

闫智清等[15]研究显示，超声引导下亚甲蓝定位有利于手术顺利进行，能够提高定位准确度，且定位距离短、疼痛较轻。本研究结果显示，观察组患者的定位时间、定位距离、手术时间、切口长度及住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组。说明超声引导下亚甲蓝染色应用于乳腺癌保乳术患者中，可以缩短手术时间，减少手术创伤，促进患者术后康复。任辉等[16]研究显示，超声引导下亚甲蓝定位能够降低切缘阳性率。本研究发现，观察组患者的切缘阳性率、并发症总发生率、肿瘤复发或前哨淋巴结转移率均低于对照组。说明超声引导下亚甲蓝染色应用于乳腺癌保乳术患者中，可以精确切除范围，降低切缘阳性率，从而提高保乳成功率，同时还能降低术后并发症发生率及肿瘤复发或前哨淋巴结转移率，具有较高的安全性，有利于患者预后。可能是因为亚甲蓝对肿瘤细胞具有亲和性，能够精确定位肿瘤细胞，其可以将肿瘤细胞所在的病灶部位染成蓝色，使得病灶位置明确，从而缩短对肿瘤位置的探查时间，避免术中因位置寻找失败而对患者造成创伤，且蓝染界限较为明显，有利于更快更准确地切除病灶，从而缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，降低手术创伤，减轻术后疼痛，促进患者早日康复。亚甲蓝可在超声引导下经穿刺注射至瘤体表面，对病灶部位进行小范围精准染色，帮助手术医师准确找到肿瘤位置，并进行完整切除，还能减轻对正常组织的损伤，因此切缘阳性率较低，对患者创伤较小，可减少术后感染，提高保乳率。本研究中，两组患者乳房美观优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与本研究纳入病例数相对较少有关，因此超声引导下亚甲蓝染色应用于乳腺癌保乳术患者中，是否能明显提升乳房美观度，在后续研究中需加大样本量进行验证。

综上所述，超声引导下亚甲蓝染色应用于乳腺癌保乳术患者中，可缩短手术时间，有助于准确定位肿瘤，减少不必要的组织切除，还能降低切缘阳性率，且术后并发症发生风险较低，在临床治疗中具有一定的应用价值。