脂肪肝的检查诊断

吴越

很多人特别是年轻人发现脂肪肝后，会以各种理由拒绝就医，根本不予重视。事实上，因肥胖、酒精中毒、糖尿病所致的脂肪肝已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，严重危害人体健康。部分患者因脂肪肝发生脂肪性肝炎，甚至导致肝硬化、腹水，从而影响生活质量和预期寿命。

在正常情况下，肝脏中脂肪含量不会超过肝脏总重量的4%～5%，如果因为肥胖、营养失调等原因，打破了肝脏对脂肪代谢的平衡，不断进入肝脏的脂肪得不到有效处理而积压在肝细胞中，当肝内脂肪含量超过肝脏重量的5%时可称为脂肪肝。脂肪肝患者常伴有高脂血症，血液黏稠度增加，其中的低密度脂蛋白（IDI）因其分子量极小，很容易穿过动脉血管内膜在血管壁沉着，使动脉弹性降低，管径变窄，柔韧性减弱，最终导致血液循环障碍，血管破裂，危及生命。胃、肠、肝、胆都是消化系统的重要器官，机体摄取三大营养素（蛋白、脂肪、糖）都要经过肝脏的代谢才能被机体所利用，脂肪肝患者肝脏功能受损，时间一长就会累及脾、胆、胃、肠。肝脏有病常影响胆囊的功能，临床研究也证实，脂肪肝患者中约20%～30%伴有慢性胆囊炎、胆石症。脂肪肝是肝脏的一种良性病变，近年来发病率逐渐增加，许多隐源性肝硬化可能是由脂肪肝发展而来。脂肪肝多与肥胖、饮酒、少运动等不良生活方式有关，早期通过减肥、戒酒以及加強运动等可以达到脂肪肝逆转，所以脂肪肝也重在早发现、早治疗。目前临床诊断与评估脂肪肝主要有以下几种方法。

临床表现、体格检查等

体重超过标准体重10%以上，临床表现无症状，或有疲乏无力、肝区不适、胀满，甚至隐痛、胃纳不佳、颜面痤疮等。轻度脂肪肝患者多无临床症状，易被忽视。据研究显示，约25%的脂肪肝患者临床上无症状。部分中、重度脂肪肝患者有类似慢性肝炎的表现，可有食欲缺乏、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等症状。

实验室检查

轻度肥胖性脂肪肝的肝功能检查，可无任何异常；中、重度可出现丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶）（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶）（AST）升高，ALT/AST比值大于1；球蛋白比例升高，白蛋白、球蛋白比例失调；血清磷酸酶水平升高，多数患者伴有血脂升高（尤其是三酰甘油升高），是脂肪肝的特征表现，或伴高胆固醇。

影像学和核医学检查，B超、磁共振、CT、振动控制瞬时弹性成像等

肝脏脂肪变性的检测是脂肪肝诊断的关键。腹部超声检查（US）是一种非侵人性、方便且廉价的检查方法，可用于检测肝脂肪变性及程度。肝脏超声是最常用的检测脂肪肝的方法。脂肪肝患者的特征性超声表现为近场肝脏明亮、远场衰减以及肝脏血管模糊。肝实质回声细密增强，呈云雾状，后方回声衰减；肝内管道结构显示欠清；肝肾对比阳性，正常情况下肝脏回声略高于肾实质回声，脂肪肝时肝脏回声明显增强；肝脏增大，形态饱满，边缘变钝。

根据肝脏回声、肝内管道及膈肌显示情况，可对脂肪肝进行分度。轻度：肝回声增强，后方回声衰减不明显，肝内管道结构显示正常。中度：肝回声明显增强，后方回声衰减，肝内管道结构显示欠清晰。重度：后方回声衰减明显，后方肝组织显示不清，膈肌显示不清。

一项将超声与组织病理学检查结果进行比较的荟萃分析表明，腹部超声诊断中度至重度脂肪肝的敏感性为85%，特异性为94%。鉴于代谢相关性脂肪肝（MAFID）与代谢综合征之间的密切关系，应考虑在高危人群中使用超声筛查MAFLD，例如超重／肥胖、2型糖尿病（T2DM）和代谢综合征患者。然而，超声诊断脂肪肝及程度受到检测医生主观评判的影响。此外，在病态肥胖或肝脂肪变性低于20%的患者中，它们的诊断准确性较低。因此，仅做超声检查可能会遗漏部分肝脂肪含量为5%～20%的脂肪肝患者。

基于MRI的技术，如MRI质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）和质子磁共振波谱（MRS）被认为是量化肝脏脂肪的金标准。然而，由于需要昂贵的设备，基于MRI的技术常缺乏普适性。

脂肪肝的CT检查表现为弥漫性肝脏密度（CT值）降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1。正常肝脏的实质密度均匀，其CT值约为45～65HU，肝脏密度较脾脏密度稍高，约高5～10HU。所以正常情况下，肝脾CT比值大于1。弥漫性肝脏密度降低，肝／脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；弥漫性肝脏密度降低，肝／脾CT比值≤0.7但>0.5者为中度；弥漫性肝脏密度降低，肝／脾CT比值≤0.5者为重度脂肪肝。

瞬时弹性成像（TE）的脂肪衰减CAP测量，通过评估肝脏中的超声衰减来量化肝脏脂肪，比单独使用超声更敏感，并且能够更加敏感地检测组织病理学I级脂肪变性（肝脏中的5%～33%脂肪含量）的患者。此外，作为一个连续变量，它具有用于监测肝脂肪变性随时间变化的优点。

肝脏硬度检测——受控衰减参数（CAP）单位是分贝／米，正常值<238分贝／米。CAP可以检测出10%以上的肝脏脂肪变，借助于CAP可以发现早期脂肪肝。当CAP在238～259分贝／米时，肝脏脂肪变为11%～33%，提示有肝脏轻度脂肪变。当CAP在259～292分贝／米时，肝脏脂肪变为33%～66%，提示有肝脏中度脂肪变。当CAP>292分贝／米时，肝脏脂肪变为> 66%，提示有肝脏重度脂肪变。

亚洲几项研究表明，CAP和肝硬度测量（ISM）是T2DM患者MAFLD筛查的有用方法。

组织病理学检查

肝穿活检是检测脂肪肝的金标准。

对脂肪肝患者进行健康教育是脂肪肝采取综合措施、全面达标不可缺少的重要组成部分。其目的是把科学的脂肪肝知识和自身保健知识深入浅出地教给患者及其家属，使其充分认识到脂肪肝及其并发症的可防可治性，以及不防不治和治不达标的危害性及其严重后果。充分调动患者及家属的主观能动性，使其建立合理的饮食习惯和良好的生活方式，从而使脂肪肝痊愈或好转，提高患者自我管理能力和生活质量。由于脂肪肝患者多无明显症状，一般不影响工作和生活，加上缺乏医学知识，对脂肪肝的潜在危害认识不足，重视不够，常忽视防治，致使脂肪肝的发病率增高。脂肪肝患者应采取祛除病因、调节饮食、增加运动，适当使用降脂、护肝药物、中药调理等综合措施，可起到理想的防治效果。