高尿酸血症与心脑血管病

万荔

随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变，我国高尿酸血症（HUA）的患病率逐年增高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸水平升高除可引起痛风外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生发展有关。在尿酸合成代谢过程中，伴随生成多种氧自由基，黄嘌呤氧化酶还原型及氧化型，心肌内以还原型为主。缺氧时在钙离子依赖性水解酶作用下，诱发心肌还原型向氧化型转变，并释放次黄嘌呤及黄嘌呤。当心肌缺血再灌注后，缺血组织中伴随出现氧输送，导致合成释放超氧化物，经超氧化物歧化酶释放过氧化氢，诱使病变程度加重。尿酸合成及堆积和腺嘌呤核苷酸降解会加重冠状动脉血管内膜炎性反应，促进形成氧自由基，加强氧化应激；在颈脉粥样硬化过程中扮演十分重要的角色。血尿酸及尿酸盐结晶会激活凝血系统，增加血小板活性，促进血小板聚集，加重冠状动脉狭窄，伴随出现尿酸盐结晶沉积，直接损伤动脉内膜，引起动脉硬化。对高尿酸血症患者应积极开展降尿酸治疗，以预防冠状动脉粥样硬化性心脏病发生。

高尿酸血症是指成人在正常嘌呤饮食情况下，不分男女，非同日2次空腹血尿酸水平超过420微摩尔／升。血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响，近年来HUA患病率呈现增长趋势，男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内陆，患病率较前呈年轻化趋势。2018～2019年中国慢性病及危险因素监测数据表明，我国成人居民HUA患病率为14.0%，男性与女性患病率分别为24.5%和3.6%，患病高峰年龄段为男性18～29岁、30～39岁及≥70岁（患病率分别为32.3%、28.4%、19.5%）；女性18～29岁、60～69岁及≥70岁（患病率分别为4.2%、4.4%、8.0%）。

尿酸由饮食摄入（约20%）和体内分解（约80%）的嘌呤化合物经肝脏代谢产生，约2/3通过肾脏，1/3通过消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液中排出。正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持着动态平衡，凡导致尿酸生成过多和（或）排泄减少的因素均可导致HUA。正常情况下，人体血液中尿酸的饱和浓度为420微摩尔／升，当血尿酸超过饱和浓度，单钠尿酸盐（MSU）晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾组织和血管等部位，趋化巨噬细胞、中性粒细胞；细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子以及基质金属蛋白酶、水解酶等，引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管壁等急慢性炎症损伤，导致心、脑、肾等多器官损害。

HUA患者确诊后应立即对患者进行宣教及生活方式干预。根据患者的血尿酸水平及出现的临床症状、体征，决定药物起始治疗的时机，并制定相应的治疗目标，进行综合管理。一级亲属患有HUA或痛风者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者，肥胖、代谢异常性疾病（如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等）、心脑血管疾病（如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、脑卒中）以及慢性肾脏病者均属于高危人群，须建立定期筛查方案，普及HUA和痛风医学知识，提高防治意识，定期监测血尿酸水平，尽早发现并诊治HUA或痛风。

高尿酸血症的非药物治疗包括以下方面。①提倡健康饮食，鼓励患者多食用新鲜蔬菜、鸡蛋，适量食用低脂、脱脂奶制品、富含∞一3多不饱和脂肪酸的鱼类、豆类及豆制品；限制动物性高嘌呤食物的摄入。②心肾功能正常者须多饮水，维持每日尿量2000～3000毫升。可饮用低脂、脱脂牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。③可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。④限制酒精摄人，禁饮啤酒、黄酒和烈酒。⑤肥胖患者建议以每月减重1.5～3.0千克的速度将体重控制在理想范围（体重指数18.5～23.9）。⑥鼓励适量运动。建议每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动（每次30分钟，每周5次），运动心率在（220-年龄）×（50%～70%）范围内。应避免剧烈运动以免诱发痛风发作，运动后及时补充水分。⑦戒烟，避免被动吸烟。

HUA经非药物干预疗效不佳时需要采用药物治疗。药物治疗方案须遵循个体化、分层、达标、长程管理的原则，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。

血脂紊乱是HUA和痛风常见的并发症，高甘油三酯血症是发生HUA的独立预测因素。对高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA的患者，优先考虑阿托伐他汀；对高甘油三脂血症合并HUA的患者，优先考虑非诺贝特。上述药物均具有促尿酸排泄的作用。

HUA与高血压之间存在独立的相互关系，血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子。血尿酸每增加60微摩尔／升，高血压发生风险增加15%～23%。对HUA合并高血压患者，优先考虑具有促尿酸排泄作用的降压药物，尽量避免使用利尿剂。氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%～29%。氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，推荐用于HUA合并缺血性卒中的高血压患者。

血尿酸每升高60微摩尔／升，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%；女性冠心病危险性增加48%。HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，HUA对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同，可能与雌激素的影响有关。阿司匹林对尿酸代谢的影响具有剂量特异性，大剂量阿司匹（>3克／日）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；小剂量阿司匹林（75～325毫克／日）轻度升高血尿酸，但考虑到其抗血小板作用相关的心脑血管获益，不建议合并HUA的患者停用。建议碱化尿液，多饮水，同时监测血尿酸水平。阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用，合并HUA的冠心病二级预防可优先使用。

血尿酸增高与慢性心衰严重程度相关，SUA增高是慢性心衰患者预后不佳的独立预测因子。急性失代偿性心衰患者使用利尿剂或合并慢性肾衰竭等都可能引起血尿酸升高，导致不良预后。去除这些混杂因素后，高尿酸仍与短期预后不良（院内死亡）和长期预后不良（心源性死亡和心衰再次入院）相关。新型抗心衰药物包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和SGLT-2抑制劑，被证实有一定的促尿酸排泄而降低血尿酸的作用，在心衰合并HUA的患者中可以考虑早期启用。长期使用排钾利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）降低肾脏尿酸清除率，可诱发或加重HUA，因而对合并HUA的心衰患者，首选非噻嗪类利尿剂。另外，因噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险，尽量避免二者同时使用。

因此可以看到，将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康，减少心脑血管疾病的发病率。