散发性低磷血性骨软化症临床及影像学表现

吕婉秋,曾庆宇,张斌青,刘玉珂,郭会利*

[1.河南中医药大学第三附属医院放射科,河南 郑州 450003;2.河南中医药大学,河南 郑州 450003;3.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)影像中心,河南 洛阳 471002]

低磷血性骨软化症(hypophosphatemic osteomalacia, HO)是罕见磷酸盐代谢障碍性疾病,为低血磷和维生素D代谢障碍引发骨质矿化缺陷所致[1],早期极易误诊为骨质疏松、强直性脊柱炎等脊柱关节病及风湿性多肌痛等[2]。本研究回顾性分析19例散发性HO临床及影像学表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年7月—2023年3月19例河南省洛阳正骨医院确诊的散发性HO患者,男11例、女8例,年龄22～60岁、平均(41.5±3.2)岁;其中,5例曾误诊,包括骨折2例、关节痛1例、强直性脊柱炎1例和风湿性多肌痛1例;均无遗传病史、长期服药史及免疫病史,否认肾脏疾病。

1.2 仪器与方法 采用Kodak DR/锐科公司500 MAX系统,以自动曝光条件摄X线片。采用Siemens Symbia T16 SPECT/CT显像仪及配套平行孔高分辨低能准直器,分别于经静脉注射99Tcm-甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutylisonitrile, MIBI)560～740 MBq后20 min及2 h采集颈胸部早期及延迟期图像;矩阵128×128,能峰140 keV,窗宽15%,采集时间300 s。采用配置低能高分辨准直器的GE Infinia型双探头SPECT仪,经静脉注射99Tcm-亚甲基二磷酸盐(methylene diphosphonate, MDP)1 110 MBq,嘱患者饮水1 000 ml并于之后3～4 h排空膀胱接受全身骨扫描,矩阵256×1 024,能峰140 keV,窗宽20%,Zoom 1.2倍,扫描速度15 cm/min。采用GE LunarProdigy双能X线骨密度仪,嘱患者平卧,将模体中心置于L3处,行腰椎至股骨上段骨密度双能量(分别为35和70 keV)X线吸收测定法扫描(dule energy X-ray absorptiometry, DEXA)。采用Philips Magnetom Skyra 3.0T超导MR仪进行多部位扫描;参数:自旋回波T1WI,TR 400 ms,TE 8 ms,FOV 350 mm×320 mm,层厚5.0 mm,层间距1.0 mm;快速自旋回波T2WI,TR 2 400 ms,TE 135 ms,FOV 350 mm×320 mm,层厚5.0 mm,层间距1.0 mm;T2脂肪抑制序列,TR 2 500 ms,TE 135 ms,FOV 350 mm×320 mm,层厚5.0 mm,层间距1.0 mm。

1.3 临床资料 记录血磷、血钙、甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、24 h尿磷(urinary phosphorus, UP)及24 h尿钙(urinary calcium, UCa)。

2 结果

2.1 临床表现 19例HO患者均以疼痛为首发症状,临床表现为不同程度骨痛及肌无力;17例主诉下肢无力,15例行走困难;12例疼痛累及髋,累及股骨11例、腰骶8例、肋8例、胸椎6例、足3例,肩3例、肘2例、膝2例、颈1例。

2.2 实验室检查 19例入院后首次电解质检查结果如下:19例低磷血症,血磷0.54(0.46,0.65) mmol/L;9例血钙降低[1.91(1.24,2.07)mmol/L];16例ALP升高[(251.90±70.90)U/L];4例PTH升高[(317.15±185.17)pg/ml];7例24 h UCa升高[(12.07±0.83)mmol/24 h],2例降低[(1.86±0.44)mmol/24 h];18例24 h UP降低[(17.30±1.95)mmol/24 h],1例升高(38.98 mmol/24 h)。

2.3 影像学检查 X线片示11例骨小梁稀疏,6例骨折(腰椎、肋骨、股骨),6例退变(图1)。全身骨扫描示18例全身多发部位局部骨质骨代谢活跃,尤以负重关节为著(图 2)。DEXA示16例患髋关节骨质疏松、3例骨量减少,8例脊柱骨质疏松、11例骨量减少。MRI示11例双侧股骨头关节面下条形T1低信号,脂肪抑制序列呈高信号(图3);8例胸腰椎椎体上、终板下见条片状双低信号,脂肪抑制序列见周围骨质片状稍高信号,呈特征性“夹心板”征(图4);6例双侧骶髂关节面下见云雾状稍低T1、稍高T2信号;1 例肱骨中段及邻近软组织内见团块状低T1、稍高T2信号;1 例左足跟骨骨质破坏,内见团片状不规则状混杂低/高T1、混杂高T2信号。4例PTH升高患者甲状旁腺显像未见明显异常。

图1 患者女,41岁,散发性HO 骨盆X线正位片示双髋间隙变窄,双侧耻骨、股骨皮质增厚、密度减低、边缘模糊,双侧股骨上段见多发横向假骨折线(箭)

3 讨论

HO患儿可见身材矮小和典型软骨病特征;成年HO患者多表现为肌肉无力和髋关节、腰椎、双下肢等负重部位骨痛,严重者可出现多发性骨折[3]。HO早期疼痛缺乏特异性,易误诊为风湿性骨病、多肌炎等。本组19例HO均为成年患者,5例分别曾被误诊为骨折、关节痛、强直性脊柱炎和风湿性多肌痛。

HO可根据病因分为遗传性、获得性和散发性。遗传性HO包括X染色体连锁低磷性佝偻病/骨软化症(X-linked hypophosphatemia, XLH)和常染色体显性遗传低血磷性佝偻病(autosomal dominant hypophosphatemic rickets, ADHR),多伴遗传家族史;获得性HO多见于肿瘤相关性低磷骨软化症(tumor-induced osteomalacia, TIO)和阿德福韦酯相关性骨软化症(adefovir dipivoxil-induced osteomalacia, ADVO);排除以上病因者为散发性HO。本组19例均无家族遗传史,且肿瘤全项及类风湿因子未见明显异常,即为散发性HO。

TIO是副肿瘤性疾病[4],致病肿瘤通常为起源于间叶组织的良性肿瘤[5],多发生于下肢和骨盆,以骨组织为主,一般体积小且生长缓慢[6];临床遇经常规补充维生素D和磷酸盐而肌肉骨骼症状长期无法缓解者应考虑TIO可能,但定位诊断TIO致病肿瘤较困难。99Tcm-奥曲肽(hydrazinonicotinyl-tyr3-octreotide, HTOC)生长抑素受体显像、18F-FDG及68Ga-1,4,7,10-四氮杂环十二烷-1,4,7,10-四乙酸-D-苯丙氨酸1-酪氨酸3-苏氨酸8-OC(1,4,7,10-tetraazacyclododecane-N,N,N, N,-tetraacetic acid-D-phe1-Tyr3-Thr8-octreotide, DOTA-TATE)PET/CT 有助于检出TIO致病肿瘤。MRI中,TIO致病肿瘤多呈低T1、高T2信号结节或团块状病灶,增强后多明显强化[7];68Ga-DOTA-TATE PET/CT联合MRI可提高诊断TIO致病肿瘤的准确率[8]。相比全身骨显像,以18F-FDG PET/CT诊断肿瘤相关性低磷骨软化症可较好地排除骨软化等异常摄取对于识别病灶的影响[9]。

ADVO指长期口服阿德福韦酯引起的低磷性骨软化病。口服阿德福韦酯吸收后,其水解成分可竞争性抑制近端肾小管上皮细胞线粒体DNA复制,导致线粒体损伤,引起肾小管上皮细胞变性坏死,肾小管重吸收功能下降,钙磷重吸收减少,出现血钙、血磷、血钾水平降低而引发ADVO[10];肾脏组织活检可见肾小管上皮细胞水肿,形态改变,严重者可有凋亡小体形成[11]。ADVO影像学主要表现包括骨质疏松、骨骼畸形或骨折,全身骨显像多提示不同部位骨代谢异常活跃;需结合病史和实验室检查明确诊断[12]。ADVO患者临床症状严重程度与阿德福韦酯服药时间和剂量相关,且具有一定可逆性[13],因此应尽早诊断、停药。

诊断散发性HO时,需排除罹患肾脏疾病及有肿瘤性疾病及遗传家族史者。既往对于散发性HO报道较少。吴友伟等[14]观察5例散发性HO患者,发现其血磷均降低、ALP增高而血钙基本正常,PTH正常或轻度升高;影像学见骨密度不同程度降低,X线显示不同程度局部骨折,全身骨显像示以负重部位为主的骨代谢异常活跃灶;本研究结果与之相符。吴相桥等[15]报道1例年轻女性散发性HO,骨盆X线示骨盆骨质软化、骨盆呈“鸡心状”,脊柱MRI示椎体骨软化与骨硬化并存,呈特征性“夹心板”征。CHEN等[16]认为X线所示横向假性骨折(为皮质断裂、矿化不良的骨痂和纤维组织)有助于诊断散发性HO。

本研究19例散发性HO中,18例24 h UP降低,与以往报道HO患者UP升高有所不同,原因可能在于散发性HO起病隐匿、误诊率高,导致病程过长。6例X线片显示少见成年人的股骨上段横向假性骨折线,多提示骨代谢性疾病可能。本组18例全身骨扫描、19例DEXA均见阳性结果,有助于提示病变受累范围,但难以与多发骨折相鉴别。MR T1WI和T2WI可见多累及股骨上段及胸腰椎体的多发片状双低信号、脂肪抑制序列呈高信号可提示软骨下细微骨折;对于青壮年患者,排除疲劳、外伤因素后应考虑骨代谢异常引起的骨质疏松。本组近半数脊柱MRI可见胸腰椎椎体骨软化与骨硬化并存,呈较为典型的“夹心板”征,提示MRI对HO病变骨质具有较高分辨率,但需以不同序列对不同部位病变进行扫描,耗时较长,一般用于其他功能检查后进一步观察特定部位病变。总体而言,散发性HO影像学表现具有一定特征性,但需联合多种影像学表现及生化指标以明确诊断。

综上所述,散发性HO以全身多部位不同程度骨痛和肌无力为主要临床表现,伴低血磷、低UP、高ALP等;影像学可见骨质密度异常、横向假骨折线、软骨下细微骨折及“夹心板”征等改变。但本研究为单中心回顾性分析,且样本量小,有待后续进一步观察。