艾司氯胺酮联合舒芬太尼PCIA对肾移植患者术后镇痛效果和早期肾功能的影响

刘永,钟祥鹏,张亮,杨晓瑞,林春水

(1.南方医科大学南方医院麻醉科,广东 广州 510000;2.深圳市第三人民医院手术麻醉科,广东 深圳 518000)

肾移植手术是临床治疗终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)的最有效手段,能够使得患者生存期延长[1]。但肾移植手术创伤大,患者术后疼痛明显,术后疼痛不仅增加患者痛苦,还可诱发炎症反应,致使术后肾功能恢复延迟,影响术后转归[2]。因此,完善围术期镇痛对于肾移植患者尤为重要。目前,自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是主流的术后镇痛手段,舒芬太尼作为常用药物,虽对切口痛有较好缓解作用,但对于内脏痛常存在镇痛不足,且使用量过大,不良反应明显[3]。研究[4]显示,在舒芬太尼基础上使用小剂量氯胺酮能够提高PCIA镇痛效果,减轻术后疼痛。由氯胺酮衍生而来的艾司氯胺酮,镇痛效价约为氯胺酮两倍,且不良反应较低,成为围术期多模式镇痛的新选择[5]。目前关于艾司氯胺酮用于肾移植术后镇痛的研究报道尚缺乏。本研究拟评价艾司氯胺酮联合舒芬太尼行PCIA对肾移植手术患者术后镇痛效果及血清炎症因子和早期肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年12月深圳市第三人民医院收治的80例拟行肾移植手术的患者。纳入标准:(1)ESRD患者,拟行全麻下单侧肾移植手术;(2)年龄≥18岁;(3)ASA分级属于II或III级;(4)体质量指数(BMI)为18～30 kg/m2。排除标准:(1)有慢性疼痛病史者;(2)严重心或肝功能异常者;(3)有酒精滥用者;(4)合并严重精神障碍者;(5)恶性肿瘤患者;(6)长期使用阿片类药物者;(7)有艾司氯胺酮使用禁忌症者。根据不同麻醉方法将患者分为对照组与观察组,每组各40例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经伦理委员会审查通过,且所有患者完成知情同意书的签署。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

入室后,对患者进行心电监护,行外周静脉通路的建立。麻醉诱导:依次予以咪达唑仑(剂量为0.05 mg/kg)、丙泊酚(剂量为1.5～2.0 mg/kg)、舒芬太尼(剂量为0.35 μg/kg)静脉注射,并给予顺苯磺阿曲库铵(剂量为0.2 mg/kg),予以气管插管,进行机械通气,潮气量设定为8～10 mL/kg,通气频率为12～14次/min,呼气末二氧化碳分压维持35～45 mmHg。术中静脉予以丙泊酚(剂量为4～6 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(剂量为5～10 mg·kg-1·h-1),并予以1%～2%七氟醚吸入及顺苯磺阿曲库铵(剂量为0.1 mg·kg-1·h-1)来维持麻醉,使脑电双频指数(BIS)40～60。术毕前30 min将肌松药停用,术毕停止麻醉药物的使用。

术后,两组均行PCIA,其中对照组镇痛配方为舒芬太尼(剂量为2 μg/kg)+托烷司琼(剂量为10mg);观察组镇痛配方为舒芬太尼(剂量为2 μg/kg)+艾司氯胺酮(剂量为0.5 mg/kg)+托烷司琼(剂量为10 mg),均添加生理盐水形成100 mL药液;参数设置:背景剂量设定为2 mL/h,按压剂量为2 mL/次,锁定15 min;将患者视觉模拟评分(VAS)维持在≤4分,若VAS>4分,则予以补救镇痛(羟考酮0.05 mg/kg注射)。

1.3 观察指标

记录两组术后4、8、24及48 h静息状态疼痛程度,使用视觉模拟量表(VAS)量化。对术后48h内镇痛泵按压次数予以记录,并统计两组补救镇痛率。分别于麻醉前和术后24 h,对患者进行肘静脉血的抽取(4 mL),离心后获得血清,置于-20 ℃保存,使用酶联免疫吸附法进行白细胞介素6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的测定。分别于术前1 d及术后2 d,对患者进行肘静脉血的抽取(4 mL),离心后得到血清,使用放射免疫法进行肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)的检测。记录两组不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

与对照组比较,观察组术后4、8及12 h VAS评分均降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.2 两组镇痛泵按压次数和补救镇痛率比较

与对照组比较,观察组术后48 h镇痛泵按压次数更少(P<0.05);补救镇痛率更低(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后镇痛泵按压次数和补救镇痛率比较

2.3 两组血清炎症因子比较

术后24 h,两组患者血清IL-6及TNF-α水平均高于麻醉前(P<0.05),但观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清炎症因子比较

2.4 两组肾功能指标比较

与术前1 d相比,两组术后2 d的Cr及BUN水平与均降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清Cr和BUN水平比较

2.5 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率对比,差异无统计学意义(χ2=1.067,P=0.302)。见表6。

表6 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

肾移植手术后疼痛可诱发明显应激反应,导致术后肾功能的恢复延迟,不利于术后转归,因此加强术后镇痛尤为重要。本研究探讨艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于肾移植手术患者PCIA的效果。研究[6]表明,0.5 mg/kg艾司氯胺酮持续输注能够优化术后疼痛管理,且安全性良好。此外,在既往文献[7]中,肾移植术后PCIA以舒芬太尼2μg/kg作为镇痛基础配方。故本研究肾移植手术后使用艾司氯胺酮联合舒芬太尼PCIA,结果显示能够有效优化术后镇痛。

本研究发现,与对照组相比,观察组术后4～48 h各时间点VAS评分均下降,且镇痛泵按压次数减少,补救镇痛率下降,表明舒芬太尼基础上联合使用艾司氯胺酮行PCIA可提高术后镇痛效果,这与既往报道[8-9]相符。舒芬太尼在PCIA中的镇痛效应已得到验证[10]。艾司氯胺酮作为由氯胺酮衍生而来的新型镇静镇痛药物,具有多方面的镇痛机制:首先,由于具备拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体的作用,其可引起脊髓痛觉信号通路阻断,使疼痛的传导受到抑制[11];同时,其还可通过拮抗神经突触NMDA受体,引起中枢敏化抑制,减轻阿片耐受,抑制痛觉过敏,从而发挥镇痛作用[12];此外,其还对阿片类受体有着间接阻断作用,也可减轻疼痛[13]。故艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于术后PCIA能够提供较好镇痛效果。

麻醉、手术创伤及术后疼痛可引起明显应激反应,诱使炎性细胞因子释放增多,导致炎症反应[14]。炎症与疼痛密切相关,炎症因子能够介导疼痛的调节,引起中枢敏化,诱使痛觉过敏;并且,炎症还能够使人体痛阈下降[15]。IL-6、TNF-α水平能够反映机体炎症反应严重程度[16]。本研究发现,两组术后24 h IL-6、TNF-α水平与麻醉前相比显著增高,说明患者术后存在明显炎症反应;而观察组术后24 h的IL-6、TNF-α水平低于对照组,提示艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于术后PCIA,可使术后炎症应激减轻,这可能与充分的镇痛有关。

血清Cr、BUN是反映肾功能的常用指标,有较好的敏感性。参照以往文献[3],本研究选择于术前1 d及术后2 d检测患者血清Cr、BUN水平,结果发现,与对照组相比,观察组术后2 d血清Cr、BUN水平均下降,说明艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于术后PCIA有助于肾移植患者术后早期肾功能的恢复。原因可能在于良好的镇痛可使术后疼痛所致的交感神经兴奋性增高,抑制相关激素的释放,使得肾血管得以扩张,改善肾血流灌注,尿量增加,提高体内Cr和BUN的排泄,有利于肾功能恢复[17]。此外,本研究还显示,艾司氯胺酮联合舒芬太尼PCIA不会增加不良反应,安全性良好。

综上,艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于肾移植术后PCIA能够减轻患者术后疼痛,提高镇痛效果,减轻炎症反应,有利于术后早期肾功能的恢复。