先秦两汉时代呕吐病证的文献梳理与研究*

2023-10-30 23:43郭海峰孟昱彤
光明中医 2023年18期
关键词:症见灵枢胃气

郭海峰 孟昱彤 黄 宏△

先秦两汉时代对于呕吐的理论认识,主要集中在《黄帝内经》(以下简称《内经》)《伤寒杂病论》中。《内经》有关呕吐的论述,散见于《灵枢》《素问》多篇,基本确立了呕吐的生理和病因病机框架,提出了呕吐病证辨治的基本原则。张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中均有提及呕吐,详尽论述了外感呕吐与内伤呕吐,极大地丰富了呕吐的病机及方药。先秦两汉时代中医药学的全面发展,为呕吐的防治奠定了坚实的理论基础,积累了辨证施治的经验。

1 释名

呕吐一词,既是多种疾病的主要症状,又是独立的病名。《内经》首次提出呕吐的病名、定义及病位[1],但未具体区分呕与吐,如《素问·至真要大论》云:“吐而有物有声曰呕,病在胃口也”,指出有物有声的“吐”即是“呕”,且病位在胃。《内经》对呕吐病名的记载有多种不同的提法,多以呕吐物不同进行区分,或反映出呕吐的不同病势,如呕、吐、呕吐、呕苦、呕胆、呕逆、呕汁等。张仲景论外感呕吐的名称,根据呕吐的频率及伴见症,主要有喜呕、微呕、干呕、呕不止、呕渴、吐利等。在《金匮要略》中,呕吐亦有多种名称,如《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证治》中的“干呕,吐逆,吐涎沫”。

2 病因病机

2.1 《内经》对病因病机的认识《内经》列举呕吐的病因病机,主要有外邪侵袭、饮食失宜、失治误治。胃的生理功能是主受纳和腐熟水谷,其气主降,以下行为顺。若邪气犯胃,气逆而上,则发生呕吐;或多食苦味,或湿胜为邪,扰及脾胃,胃气上逆而致呕;而失治误治所出现的呕吐,则是坏证的表现。①火热上炎,气逆不降。水谷在六腑,自上而下,乃为其顺。若热邪与宿食互结,壅积在胃,胃气不降而反上逆,可致呕吐。如《素问·至真要大论》:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。②寒客肠胃,厥逆而上。寒气客犯肠胃,清浊相干,上逆则为呕吐。如《素问·举痛论》:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也”。③气候异常,脏腑受邪。气候的异常变化,影响及脏腑;或湿浊泛滥,脾运失健, 或燥邪淫胜,肺金克木,肝胆受伤;或风邪淫胜,肝木克土,扰及脾胃。如《素问·至真要大论》曰:“岁厥阴在泉,风淫所胜……饮食不下,膈咽不通,食则呕,腹胀善噫……”。《素问·至真要大论》提及与呕吐有关的食痹之名,亦因风邪淫胜,肝木克土所致。④外邪日久,内舍于脏。风寒湿三气,侵袭人体,入于筋脉、皮肉、肌肤;久而不已,则入五脏;内合于肺为肺痹,内合于脾则为脾痹,皆可见呕吐。肺在上焦,其脉循胃口,肺气壅塞,胃气不降,故见呕吐。脾脉络胃,上膈挟咽,气滞不行,故呕汁,甚则上焦痞隔。如《素问·痹论》:“凡痹之客五脏者,肺痹者,烦满喘而呕……脾痹者,四支懈堕,发咳呕汁,上为大塞”。⑤肺素有热,外受风寒。肺素有热,腠理开泄,风寒外袭,而致瘅疟。阳气独盛,热扰及胃,气逆而呕;伴见气短,心烦,手足热等症。如《素问·疟论》:“……其但热而不寒者,阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟”。⑥阳气衰弱,饮食不化。阳气衰竭之太阴之厥、少阴厥逆,俱可见呕吐。脾阳衰竭,运化不健,则如《素问·厥论》言:“……太阴之厥,则腹满胀,后不利,不欲食,食则呕,不得卧……”。肾阳衰竭,则下焦不化而为虚满呕吐,则如 “……少阴厥逆,虚满呕变,下泄清,治主病者”。⑦过食苦味,三焦闭塞。饮食偏嗜者,味过于苦,苦味助心而闭气,气闭使脾无津液濡润;脾主为胃行津液,津液不化,而胃中厚浊之气反壅,故过食苦味,可致呕逆。如《灵枢·五味》云:“苦走骨,多食之,令人变呕”。⑧失治误治,胃土败绝。外伤或痈疽等病,因失治误治而见呕者,为病情恶化的表现之一。如《灵枢·玉版》曰:“内药而呕者,是二逆也……除此五者,为顺矣”。此内药而呕,乃胃土败绝而气逆上行之候。同时《内经》认为,呕吐不仅与胃有关,而且与肝、胆、脾、三焦异常密切相关[2]。如《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者,胸满呕逆……”。又如,《灵枢·四时气》云:“善呕……邪在胆,逆在胃,胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦,故曰呕胆……”。可见,《内经》认为呕吐可由肝胆之气犯胃而引起。再如,《灵枢·经脉》云:“脾足太阴之脉……是动则病舌本,强食则呕,胃脘痛,腹胀善噫……”。说明了呕吐的发生与脾的密切联系。

2.2 张仲景对病因病机的认识张仲景根据《内经》基本理论,运用六经辨证或脏腑辨证,诊治呕吐及相关病证。《伤寒论》主要以六经辨证,因此将其归于外感呕吐,即由六经感受邪气,或发生传变,或失治、误治而致变证的疾病症状的反映。《金匮要略》则以脏腑辨证为主,因此以内伤呕吐探究。《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证治》即以专篇论述呕吐。内伤呕吐主要由脏腑功能失调,胃失和降所致。而寒、热、虚、实皆可致呕,寒则浊阴上逆,热则胃火上炎,虚则气逆不降,实则胃气上壅。

3 辨证施治

3.1 《内经》对呕吐的辨证论治《内经》对呕吐提出了多种治疗原则,如《素问·至真要大论》提出的“盛者泻之”“虚则补之”“劳者温之”“损者益之”“逆者正治,从者反治”,均适用于呕吐病证的治疗。《内经》中对于呕吐的辨证论治方法,有脉诊、望诊以及分经论呕此3种。依据《内经》确立的治则,肝木克土者,可用盛者泻之;真寒假热者,可用寒者热之的治疗方法。《内经》载方仅13首,无完全切合呕吐的方剂。①肝木克土:《内经》初步论述了与呕吐相关的脉象,主要论及肝脉与呕吐有密切关系。缓脉本为脾之脉,肝脉本弦而缓甚,是因木来克土,脾不健运,胃失和降而呕;肝脉大甚,是肝火旺盛之象,木火交炽,热扰于上,侵及肺胃,故见呕衄。如《灵枢·邪气脏腑病形》:“肝脉急甚者为恶言……缓甚为善呕……大甚为内痈,善呕衄……”。②真寒假热:在辨别真寒假热证中,如发热但欲近衣被,伴见四肢厥逆、呕吐、腹痛、小便清长、下利清谷、脉沉而细或弱而迟等证,此为阴盛格阳于外。如《素问·至真要大论》:“如寒热之真假者,真寒则脉沉而细,或弱而迟,为厥逆,为呕吐,为腹痛,为飧泄下利,为小便清频,即有发热,必欲得衣,此浮热在外而沉寒在内也”。 ③分经治呕:《内经》主要在足太阴与足少阴之疟中涉及呕吐。如《素问·刺疟》云:“足太阴之疟,令人不乐,好太息,不嗜食,多寒热汗出,病至则善呕,呕已乃衰,即取之”。又如《素问·刺疟》云:“足少阴之疟,令人呕吐甚,多寒热,热多寒少,欲闭户牖而处,其病难已”。在针灸治疗脏腑疾病中,《素问·咳论》提出“治脏者治其俞,治腑者治其合……”,成为针刺治疗呕吐的原则。并提及刺法的禁忌证及禁刺部位,如《素问·刺禁论》言:“刺中胆,一日半死,其动为呕”。具体而论,则《灵枢·邪气脏腑病形》有云:“胆病者……呕宿汁……在足少阳之本末,亦视其脉之陷下者,灸之,其寒热者,取阳陵泉”。 又有《灵枢·四时气》云:“善呕,呕有苦,长太息,心中憺憺,恐人将捕之,邪在胆,逆在胃……取三里以下胃气逆,则刺少阳血络以闭胆逆,却调其虚实,以去其邪”。故胆病呕吐,取阳陵泉;胃病呕吐,取足三里。

3.2 张仲景对呕吐的辨证论治张仲景认识到,呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反射,如胃中有痰饮、宿食、痈脓以及误吞毒物等,均可出现呕吐。此时不应见呕止呕,而应见病治源、因势利导、驱邪外出[3]。如《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证并治》云:“夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈”“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈”。

3.2.1 外感呕吐张仲景以六经辨证治疗外感呕吐及相关病证,总以解表散邪为主;若有兼证、变证,则依其寒热虚实辨证论治。其理论发展了《内经》中分经论呕的方法[4]。太阳病呕吐。太阳病呕吐,包括太阳病本证呕吐、兼证呕吐与失治、误治的变证呕吐。①太阳病本证呕吐。太阳中风呕吐:太阳经循行体表,外邪侵袭,卫阳不固,内犯于胃,升降气机不利,胃气随之上逆而呕。症见干呕、汗出、恶风、发热、头痛,治以调和营卫、解肌发汗,方用桂枝汤。太阳蓄水呕吐:太阳表邪随经入腑,阻碍膀胱气化,气化不利则水气上逆于胃,胃失和降而发为呕吐。症见渴欲饮水,水入则吐,小腹胀满,小便不利;治以通阳化气、外散风寒,可用五苓散。②太阳兼证呕吐。太阳阳明合病:太阳与阳明皆感受外邪,浸淫于里,本当下利,邪气得热而上行,故见呕吐,当以葛根加半夏汤,解两阳之邪、以降逆下气。外寒兼有内饮:平素内停水饮,又外感风寒,外寒引动内饮。症见发热、喘咳、发热、或渴或利等症;治以小青龙汤,解表散寒、温肺化饮。③太阳变证呕吐。误下寒热错杂:外感风寒,医者却用泻下之法,重伤胃气,邪气上逆而致呕吐。治以甘草泻心汤,调和寒热、和胃降逆。误下邪热互结:伤寒若见呕吐发热者,是小柴胡汤证,若误用泻下药,可见水热互结与寒热错杂两证。心下满痛,不可触近者,则为水热互结,当用大陷胸汤泻水逐饮。见心下痞满而无疼痛者,则以半夏泻心汤平调寒热,消痞散结。阳明病呕吐。①少阳阳明合病:少阳邪气不解,传之于阳明。症见发热汗出、心下痞硬、呕吐下利,治以大柴胡汤,外解少阳之邪、内清阳明郁热。②阳明寒证呕吐:中阳亏虚,寒饮内停,胃失和降而呕吐,此属寒呕。症见不欲食,食即呕吐,呕吐物无酸腐气味,或呕吐痰涎清水,或伴有胃脘疼痛、喜温喜按等。治以吴茱萸汤,温中散寒、和胃降逆。少阳病呕吐。外邪侵袭少阳,胆火内郁,邪热犯胃,胃失和降,发为呕吐。症见口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕、脉弦等,治以小柴胡汤,和解少阳、调解枢机。太阴病呕吐。足太阴脾与足阳明胃经相表里,脾以升为常,胃以降为顺,若脾胃功能失司,胃失和降,发为呕吐。症见呕吐,腹满,饮食不下,自利,时有腹痛,舌淡苔白,脉濡缓;治以四逆汤,温里散寒。少阴病呕吐。少阴病有阳虚寒化与阴虚化热的病理变化。①阳虚寒化:阳气虚弱,阴寒犯胃,胃失和降,发为呕吐。症见腹痛、小便不利,治以真武汤,温阳化气。若见下利,脉微涩,呕而汗出,可用温灸,灸厥阴经以温中止呕。若未影响膀胱气化,则治以吴茱萸汤,温中补虚、降逆止呕。②阴虚化热:伤寒传里化热,与水互结,气化不利,灼伤阴津,水气流注于胃则为呕恶。治以猪苓汤,利水渗湿、养阴清热。厥阴病呕吐。①蛔厥呕吐:上焦有热,中、下焦有寒,加之蛔虫扰动,胃气上逆所致呕吐。症见得食则呕,食则呕蛔,并有绕脐腹痛,或右上腹痛,甚则痛引右肩,兼心烦,且时作时休;治以乌梅丸,寒温并用、安蛔止痛。②寒格呕吐:因脾胃虚寒,医者误用下法,致上热下寒较甚,下寒格拒上热,胃气上逆而呕吐。症见食入即吐,下利便溏,伴腹胀腹痛、口渴等;治以干姜黄芩黄连人参汤,清上温下、辛开苦降。③肝寒呕吐:肝寒犯胃,浊阴上逆,胃气升降失司,发为呕吐。症见干呕,或仅吐清冷涎沫,巅顶痛,苔白滑,脉弦迟,多因受寒或情志刺激而加剧;治以吴茱萸汤,温胃止呕。④厥阴变证:厥阴转入少阳之呕吐变证,是病邪由阴转阳,此为向愈的转机,当因势利导,以小柴胡和解之。

3.2.2 内伤呕吐内伤呕吐主要由脏腑功能失调,胃失和降所致。另因有妇人篇,故加以妇人呕吐。①水饮内停[5]。脾胃虚弱,健运失常,津液停聚,多从寒化而为饮,饮停于中,影响气机升降,饮随胃气上逆,发为呕吐。可见呕吐痰涎,或吐清水、口渴等症;治以小半夏汤,散寒化饮、和胃降逆,即“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”。此方也被后世誉为治呕之祖方,或以小半夏加茯苓汤以增其健脾渗湿之力,或以半夏干姜散增其温中之效。寒饮搏结胸胃者,治以生姜半夏汤;脾虚停饮者,治以茯苓泽泻汤。若出现欲饮水,是病邪欲解的佳兆,以猪苓散健脾化饮。饮停下焦,气化不利,水饮逆动所致的呕吐,以五苓散温化水饮。②脾胃虚寒。医者误用发汗,损伤中焦阳气,或素体脾胃虚寒,胃中虚冷,不能腐熟运化水谷和降浊,出现呕吐。可见呕不能食,腹痛等症;治以大建中汤,温阳建中。如《金匮要略方论·腹满寒疝宿食病脉证并治》云:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之”。或以附子粳米汤温中散寒、降逆止呕。胃寒气逆,症见干呕、哕、手足厥者;以桔皮汤,温中行气治之。③脾肾阳衰。脾肾阳衰,阴寒内盛,阴盛格阳,阴寒上逆犯胃,发为呕吐[6]。症见呕吐,身微热而四肢厥冷,脉弱;治宜四逆汤,温阳救逆。如《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证并治》:“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之”。④实热呕吐。胃肠实热:若素体阳气偏盛,或嗜食辛辣之物或肥甘厚味,肠胃蕴热,胃热上泛,胃失和降,发为呕吐。症见食入即吐,发热,口渴,口臭,便秘,苔黄,脉实等症;治以大黄甘草汤,清热泻火呕,使浊降而清升。肠热犯胃:邪热客犯肠胃,热迫于肠则利,扰于胃则呕。治以黄芩加半夏生姜汤,以疏解清热、和胃降逆。胆热犯胃:少阳邪热迫胃,胃气上逆,发为呕吐。治以小柴胡汤,和解退热而止呕。黄疸兼见腹痛呕吐,亦选用小柴胡汤。此条与外感病少阳呕吐同。⑤胃虚有热。胃虚夹热,胃气上逆而呕吐者,治以橘皮竹茹汤,清热益气、和胃降逆,即“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”。⑥表寒里热。风湿郁而化热入里,扰及于胃而呕吐。症见时欲呕吐,关节疼痛,身热不寒;治以白虎汤清热,加桂枝通利肢节,即“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之”。表寒里热兼津伤者,治以文蛤汤。⑦妇人呕吐。妊娠胃寒呕吐:妊娠时期呕吐不止,多由冲脉上逆犯胃所致。治用干姜人参半夏丸,温中散寒、化饮降逆。如《金匮要略方论·妇人妊娠病脉证并治》云:“妊娠,呕吐不止,干姜人参半夏丸主之”。产后血虚呕吐:妇人产后血虚,胃失通降,发为呕吐。用小柴胡汤和解枢机,即“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥……大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。

4 小结

秦汉时代是中医学理论体系起源与形成的时期,综观这一时期的《内经》《伤寒杂病论》等中医经典对于呕吐病证的诊治,可谓理法方药皆备。《内经》提出了呕吐的基础理论,仲景承之扬之,另立新篇,已认识到呕吐作为机体保护机制之一的特殊意义。审呕吐之症发,内外病因皆可,寒热病机皆有,然多以胃气上逆为直接原因,或兼有其他脏腑病变。《内经》载方13首,无完全切合呕吐后方剂,但诊法多样,仲景则善用汤药,创各经方以应不同病机,二者皆蕴含了审因论治的精神,灵活生动。本文从释各病因病机、辨证论治角度对《内经》《伤寒杂病论》进行文献整理,以期为临床提供借鉴参考。

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