《伤寒论》固阴阳之本以扶正思想及其用药特点*

赵 敏 曹 珊

阴阳二气是人体的生命活动之气[1]。“阴平阳秘,精神乃治”,在正常情况下,人体的阴阳相互调节以维持相对的动态平衡。若阴阳的平衡协调遭到破坏,就会出现偏胜偏衰的病理状态,百病丛生[2]。而疾病的发生发展与正气的盛衰息息相关[3],“正气存内, 邪不可干”。探本溯源,上至《黄帝内经》时期,下至历代名医,无一不重视正气在抗邪中的主导地位[4]。如《素问·五常政大论》认为用“毒药”攻邪需遵循“无使过之”的原则,免“伤其正”。《金匮要略》认为外邪能否侵犯人体致病,是由人体对外界的适应能力强弱决定的,“元真通畅,人即安和”,要提高免疫力必须“能养慎”,外则“不令邪风干忤经络”,内使正气充足“病则无由入其腠理”。中医讲究治病求本,“谨察阴阳所在而调之,以平为期”[5],擅于通过纠正阴阳平衡使正气充实,邪气自祛,以固根本,防患于未然[6]。因此仲景先师在《伤寒论》中注重固阴阳之本以扶正,兹从3个方面叙述之。

1 阳虚者益其阳

《灵枢·禁服》认为阳气卫外的抵抗机能是人体康健无恙的必要条件,“审察卫气为百病母”,若卫外不固,邪易乘虚而入。《素问·生气通天论》认为阳气对于人体的意义就像太阳与白天,“阳气者,若天与日”,正是由于太阳的存在天才有光明,而阳气正是人体的寿命之本所在,“失其所则折寿而不彰”。人体阳气在阴阳二者中处于主导地位,“凡阴阳之要,阳密乃固”。《黄帝内经》中有关阳气重要性的观点,广受后世传承和发展,《伤寒论》里顾护阳气的思想贯穿全篇[7]。国医大师张磊认为当人体患病后,阴阳平衡会被打破,出现阳伤、阴损、或阴阳俱损的局面,且外感六淫之中,寒为阴邪,伤阳最峻[8]。寒邪侵入人体后,阳气会出现不同程度的虚弱。三阳传三阴,阳气愈加虚损。而阳气的旺盛与否直接关系到疾病是否痊愈, 故仲景强调阳虚者要益其阳,以培正固本。

1.1 太阳病篇太阳病篇外感表证初期见阳虚之象,仲景便会固护阳气。如因发汗太过造成表邪未解又过汗伤阳,患者表现为漏汗、恶风、小便难、肌肉伸展不舒,用桂枝汤原方调和营卫,再加炮附片一枚固阳敛液。在解表药物选择中,仲景喜用桂枝发汗解肌,桂枝还可温经脉、助阳气。如桂枝加桂汤证“气从少腹上冲心”,重用桂枝五两通心阳、平冲逆,又遵《黄帝内经》:“辛甘发散为阳”之旨,佐用生姜、大枣、炙甘草,使辛甘合化、心阳得以温通,震慑下焦冲逆而上的水寒之气。

1.2 阳明病篇阳明病虽多以热证、实证为主,但也有虚寒者。阳明虚寒证的共同特点即胃中虚冷,若医者开方过于寒凉、或患者本身中焦虚寒及嗜好生冷,都会伤及胃气,妨碍其受纳腐熟功能的正常运转。根据胃阳虚弱程度,与其感邪、夹饮逆、夹湿邪、夹表热的不同,具体治方又有所区别[9]。中焦阳虚运化功能变差,食量也相对减少,出现“食谷欲呕”,用吴茱萸汤暖胃温肝、降逆止呕。若进一步加重出现“不能食,饮水则哕”,可参《医宗金鉴》用理中汤加吴茱萸、丁香温而降之。又如因阳明中寒、水谷湿郁发为阴黄,治当“于寒湿中求之”,以茵陈理中汤类方,温运中阳、除湿散寒。

1.3 少阳病篇“少阳为嫩阳,如日初生”。少阳属三阳之末,少阳病的总体表现是处于正气不足而邪气也不旺,双方势均力敌,斗争僵持未决的阶段[10]。此时矛盾的主要方面是“血弱气尽”,因正气已显不足,故邪气易入,治法以和解为主,其实质即为扶正祛邪。如患伤寒五六日或中风,邪从太阳传入少阳,正邪斗争陷入胶着状态,互有输赢,正盛乃热,邪胜乃寒,“往来寒热”者,用小柴胡汤。以苦寒药柴芩二味清热除烦,配辛温药夏姜二味化痰和胃止呕,再伍参枣草三味益气扶正、祛邪御邪。而在柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝汤证中也使用人参、甘草、大枣,奥义同上。

1.4 太阴病篇太阴病篇主讲脾经病变。脾与胃相表里,胃主受纳,脾主运化,协同完成饮食物的消化吸收及营养的全身转输,故其病常相互影响。邪犯太阴,脾阳虚失运,则寒湿停聚为患,出现腹满时痛、吐食、纳差、自发性下利等症。脾脏虚寒为太阴病的主要特点,因此在治疗上更注重顾护脾阳,以辛温补阳的四逆辈为主方。如脾虚寒湿导致的下利、口不渴、自利轻微之症,用理中汤温中散寒即可,重则需四逆汤回阳救逆。

1.5 少阴病篇少阴指心肾及所属经脉。心属火、肾主水,在正常生理状态下心肾相交、水火既济,二者共同维持人体水火阴阳的动态平衡。邪至少阴,心肾受损,随人虚实,出现寒化、热化2种证型。寒化为本,阳气虚衰、阴寒内盛,治宜温经回阳,如四逆汤证。又如因肾阳虚衰、寒湿凝滞导致的背恶寒、身体痛及骨节痛,用附子汤温经散寒、除湿止痛。

1.6 厥阴病篇伤寒外感病的发生从太阳开始,在厥阴死亡。厥的临床特征是阴阳气不相顺接,再进一步发展就是“阴阳离绝”。虚寒厥证“不可下之”。寒厥皆由太阴病的脾虚寒湿、少阴病的心肾阳衰救治失时,阳虚变为阳脱,治以四逆汤回阳救逆。因病情危急,所以直接用生附子迅达内外回阳破阴以救逆,配干姜与之相须为用,增强温里回阳之功,佐用炙甘草益气调和,以其甘缓能制姜附之峻烈辛燥。“阴者藏精而起亟也,阳者卫外而为固也”,二者各司所属,制约互用,在护阳的同时,阴液也得到了固护。

2 阴虚者益其阴

吴瑭认为《伤寒论》“始终以救阳气为主”。此言不虚,但阴阳二者在人体相互依存、相辅相成、相互为用,不可分割,一方有难,唇亡齿寒。《素问·生气通天论》认为最高标准的人体生理状态是阴阳和,“是谓圣度”。阴统指津液精血,“藏于精者, 春不病温”,人体最宝贵的营养物质就藏在津液血脉里,源源不断地供应阳气所需,使正气充足,根本得固,人体生命活动康健无虞。况且三阳病易伤肺胃之阴,三阴病易损肝肾之阴[11]。因此仲景重视固阳同时亦注意护阴, 使阴阳互济, 和而病愈[12]。仲景益阴思想灵活变通,虽以方药为主,亦注重治未病,对人体阴液进行调养,而不是刻板地投以大队补阴药,“广络原野,冀获一兔”。

2.1 治未病 预防医源性伤阴医源性伤阴是指医者失治误治,人为造成患者阴液损伤[13]。《素问·五常政大论》指出不要犯补法治实证、泻法治虚证的错误,“而遗人夭殃”;不要因用药不当招徕邪气又徒伤正气,而“绝人长命”。仲景也一再警示医者若忽视患者素体阴虚,或不规范应用汗、吐、下法,以及盲目使用火疗、温针等法,都会导致阴液损伤,旧病不去,新疾复起。因此,在诊疗过程中,有伤阴风险或初见阴伤迹象时,即采取预防措施,防患于未然,有利于保护阴津、帮助康复[14],具有治未病的积极意义。

2.1.1 素体阴虚 切忌发汗早在2000多年前,中医就注意到体质对疾病的影响,如《灵枢·邪客》认为“阴虚者,阳必凑之”,患者会表现为“少气时热而汗出”的症状。仲景在《伤寒论》里明确指出对于素体阴虚的患者禁用汗法,以免造成医源性伤阴。如对阴虚咽燥者、久患淋病者、久患疮疡者、素患鼻衄者,皆言“不可发汗”。

2.1.2 祛邪之法 用之有度作为中医临证最常应用的祛邪方法,汗法、吐法、下法居功甚伟。每用之得当,则精准打击、攻邪甚迅;而一旦把握失度,正气反伤,阳损阴害。故仲景反复强调祛邪要有理有度,以防伤阴。汗法应遍身微汗“益佳”,既能邪随汗出,又避免过耗阴津,如桂枝汤方证;下法应一服通利,中病即止,以免过剂损正伤阴,如大承气汤证;吐法应得畅快呕吐后,立即停药,防止过伐胃阴,如瓜蒂散证。

2.2 治已病 充分考虑阴之伤在六经传变的每一个阶段,仲景都充分考虑到阴伤的情况。特别是对于重症的患者,阴液每保住一分, “便有一分生机”。《伤寒论》益阴固本的思想可归纳为3类:①用益阴养血生津之品,直接补充耗损之阴;②及时消除阴伤之因,减少阴液耗损;③通过补脾胃的方式,顾护阴液化生之源[15]。这3种方式既可单独使用,也可结合运用,皆以病证所需为据。如仲景擅用芍药益阴养血、缓急止痛、利小便,《伤寒论》中有30方用到了芍药。因阴液不足失于濡养出现“脚挛急”时,重用芍药酸苦微寒、养阴益血,配伍炙甘草甘缓补中。芍药甘草汤方仅二味药,却巧妙运用了“酸甘化阴”的奥义,使缺失的阴液得以充盈,挛急的筋脉得到养护,患者自然“其脚即伸”。方精药简力宏至此,足以垂范后世。阳明热证误用下法致热盛于外“脉浮发热”,且阴津内伤“渴欲饮水,小便不利”,用猪苓汤。方中大队利水药猪苓、泽泻、滑石都有清热之功,以祛入里化热之邪,配茯苓健脾祛湿,伍阿胶育阴养血润燥。共奏清热利水滋阴之功。阴精为饮食水谷精微所化,故仲景擅于配伍应用粳米、生姜、大枣等药食同源之品,通过补充后天之本的方式来资助气血津液生化,扶助正气[16]。如伤寒虽解,但津液伤而未充、余热未清伤气致“虚羸少气,气逆欲吐”,用竹叶石膏汤益虚清热、降逆和胃。方中便佐用粳米补中益气养胃[17],助阴液化生。

3 俱虚者兼治之

“独阳不生,孤阴不长”。补阳药多温热辛燥,滋阴药多寒凉黏滞。阴阳二者俱虚,单独滋阴则易伐阳气,单独温阳则易耗阴液[18],当补阳滋阴合用,阴阳双补。《伤寒论》里专门论治阴阳两虚之方,虽不多见,但细查详精,仲景用方简明,立意深远。在用药上,养阴多选芍药,代表方如小建中汤;其次为地黄、麦冬、麻仁、山萸肉、山药,代表方如麻子仁丸;有时通过当归、阿胶养血以补阴虚,代表方如当归建中汤;补阳药常用桂枝、炮附片、干姜,有时用人参益气以助补阳,如治疗心阴阳两虚的炙甘草汤[19]。在治法上明辨先后缓急,井然有序。如伤寒兼阴阳两虚者,即使应用秉性比麻黄汤温和的桂枝汤发汗解表,亦变证峰起,出现手足逆冷及“咽中干,烦躁,吐逆”的症状。这是因为药物峻猛程度与患者体质是相对而言的,此时也并非单纯的中风表虚证。当先用甘草干姜汤温中复阳,因为阳气不足不能受阴,再用芍药甘草汤益阴缓急。太阳病用汗法无误,表解后恶寒症状当消失,而今“反恶寒”,是因过汗伤阳,导致体内阴液已损,阳气又伤而表遂虚,当复阳益阴,用芍药甘草附子汤。而为先发汗太过外虚其阳,又误用下法内伤其阴,“病仍不解,烦躁者”,用四逆汤原方,加茯苓四两健脾益气、宁心安神,加人参一两益气养阴、安神定志,组成茯苓四逆汤以回阳益阴。

4 小结与展望

阴阳学说是中医学的核心理论,贯穿于诊断、治疗和预防的各个方面[20]。仲景在固阴阳之本上,是阳虚者益其阳,阴虚者益其阴,阴阳俱虚者兼治之[21],用药物之偏性纠正人体阴阳之偏颇,以达到阴阳平衡、扶正祛邪、疾病向愈的目的。仲景护阳思想贯穿《伤寒论》全篇,伤寒初期有阳虚者即注意固阳扶正;护阴思想灵活变通,针对性治疗不同程度的阴伤情况,思虑全面,并强调治未病以避免医源性伤阴;补阳擅用桂姜附,护阴多喜白芍,巧用药食同源之品以补脾胃、资化源、扶正气;治法上明辨先后缓急,阴阳同补或有所偏重,理法方药井然有序。《伤寒论》398个条文中,约占1/2的条文明显指出阳气损伤;全书113方中有85个处方运用辛温热药[22];桂、附、姜的配伍出现频次很高,其中运用桂枝的处方有43方、附片23方、干姜24方,且原方中温热药的剂量都不小[23]。113方中,兼有养阴作用的方剂16首[24];全书87味药,使用541方次,其中生津养血敛阴坚阴的药物达34味,使用271方次[25],几近一半。专治阴阳两虚的方剂虽并不多见,但其理法方药俱验,对后世影响深远。

近些年来,学者们基于细胞自噬、生物大分子、血管新生、神经-内分泌-免疫、肠道微生态等层面[26-35],探究阴阳动态平衡变化对疾病影响,为进一步揭示其科学内涵提供了新思路、新方法,也从另一个角度说明仲景的治病思想高屋建瓴、探本溯源,以及跨越千年亦能古方今用的原因。中医选拔或甄选人才的机制可以说是极为严苛的,中医经典正是中医人精进医术的必过难关。伤寒一书文简、意博、理奥、趣深,读不懂、学不进就难以成为高水平的医生。从阴阳角度出发上下求索,结合临床孜孜不倦地探求《伤寒论》的至理,为“入仲景之门”[36]提供了一把金钥匙,值得广大中医从业人员思考并实践。