基于叶天士治痢案探讨通涩法在溃疡性结肠炎中的应用*

赵瑞占

溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis,UC)是以黏液性血便、腹部疼痛、腹泻为主要临床表现的慢性疾病;其病程较长,病势缠绵,且反复发作,治疗棘手,目前尚无特效药物;根据 UC临床特点,此病归属于中医“痢疾、肠澼”等范畴[1,2]。叶天士为一代宗师,博采众长,屡创新说,所著《临证指南医案》录治痢案80余则,是研究叶氏治痢的重要资料,其治痢经验在UC治疗中具有较高的指导价值。《临证指南医案·痢》中反复谈及“古贤治痢,不离通涩二法”“治痢之法,非通即涩”“治痢大法,无过通涩二义”“治痢古法,不越通涩”[3]。其道出通涩二法为UC治疗大法。故有必要基于叶氏治痢医案,对通涩法在UC中的应用做一探讨,以期为UC治疗提供有益借鉴。

1 通涩法内涵

1.1 通法含义通法源于《黄帝内经》,历代医家多有论述。《素问·至真要大论》曰:“必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也”,提出了疏通血气,调达气机的“通”治法。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》言:“若五脏元真通畅,人即安和”。人欲安和,需五脏元真处于“通”的状态。叶天士善用、活用通法,其治疗胃痛、便秘、痹证、郁证等疾病中处处可见通法[4,5]。清代何秀山在《重订通俗伤寒论》按语中曰:“病无补法,开其郁,通其塞而已,固也”。通,达也,疏通血气,调达气机。人以通为安、为常、为贵,以不通为病,通是维持人体正常生理功能的基础[6],通法为治病大法。通法包括祛邪气,疏通经络气血,疏布津液,以解决运行之道路阻塞;也囊括扶气血,协调脏腑关系,解决化源之物质基础生成不足的问题[7]。通法是一种临床运用广泛的治疗方法,贯穿于“八法”之中,“八法”之中皆寓通法。

1.2 涩法含义《素问·至真要大论》曰 :“散者收之”。凡气血津液耗散、滑脱,要收涩固之,此为涩法雏形。东汉张仲景《伤寒论杂病论》虽未提及涩法,处方配伍却处处体现了涩法内涵;仲景收涩之法,方法甚详,内容丰富,配伍精当,有敛散并用、清涩并用、 温涩并用、寒热收涩并用、攻补收涩并用[8]。北齐徐之才列“涩剂”为十剂之一,即涩可去脱,如牡蛎、龙骨之类。明代张景岳在《景岳全书》中论固方之制时曰:“固其泄也”。发泄、发散类疾病要用固涩之法。涩法是用来治疗气血津液耗散、滑脱类疾病的方法。涩法能增强人体收敛功能,不仅是收敛气血津液耗散而治标, 而且由于气血津液的敛聚起到扶正治本的作用。涩法有敛精、生津、益气健脾、填精固肾、育阴化阴、潜摄浮阳等作用[9]。涩法适用范围广泛,并非为纯虚无邪、滑脱不禁之证而设,可应用各类疾病。杨梦凡等[10]运用补益固涩法治疗膜性肾病,临床治疗卓有成效。韩强等[11]予疏肝益气固涩法治疗早泄,拓展了中医对早泄治疗与研究的新思路。邹济源等[12]应用补脾固涩法治疗肠易激综合征,能有效改善疗效和临床症状。

2 通涩法在UC中的应用

随着社会环境及人们生活饮食习惯的改变,目前UC患病率逐年上升。现代医学认为,UC发生发展可能和遗传、免疫、环境、心理、肠道微生态等因素相关;遗传易感者在上述一种或多种因素的作用下导致肠道黏膜屏障受损,诱发异常免疫反应,进展成为UC[13]。UC治疗方式主要有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等[14],虽有一定疗效,但不良反应比较多。《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见(2017)》[15]指出:素体脾气虚弱是UC发病基础,感受外邪、饮食不节(洁)、情志失调等是主要的发病诱因;活动期多属实证,主要病机为湿热蕴肠,气血不调,而重度以热毒、瘀热为主;缓解期多属虚实夹杂,主要病机为脾虚湿恋,运化失健[15]。中医治疗UC的方法较多且历史较为悠久,积累了丰富的经验,有内服汤药、针灸治疗、中药保留灌肠、穴位贴敷及埋线、调畅情志疗法等[16]。中医治疗UC注重整体观念,针对个体间差异,突出辨证辨病相结合,灵活多变,在改善症状的同时,亦能促进黏膜修复,提高免疫力,抑制细胞凋亡等,且效果肯定,毒副作用小,不易复发[17,18]。《临证指南医案》经治医案,实用性强,言简意赅,切中肯綮,于学术多有所体悟,于后学启迪甚多。UC归属于中医“痢疾、肠澼”等范畴,《临证指南医案》所录治痢案,是叶氏治痢经验的精华,其可有效指导UC治疗。邵新甫在《临证指南医案·痢》后评论指出:“总之,治腑以三焦见症为凭,治脏以足三阴为要领,辨得虚实之情形,酌以或通或涩之法,则临症权宜,庶户不错矣”[3]。结合叶氏治痢医案,UC治疗,要首辨虚实,着眼脏腑,合理应用通涩二法。UC活动期多实,在腑,以胃肠湿热、大肠寒湿证为主,治宜通法;解解期多虚,在脏,以脾阳虚、脾阴虚、肾阳虚、肾阴虚、肝阴虚证为主,治宜涩法。

2.1 UC活动期多实 在腑 治宜通法

2.1.1 胃腑湿热《临证指南医案·痢》曰:“痢症古名滞下,惟夏秋暑湿夹积者居多,其次则风淫火迫寒侵也”[3]。指出UC主要致病因素为湿热,活动期湿热证最常见。UC胃腑湿热,症见身热不扬,头身重痛,脘腹胀满疼痛,大便黏腻不爽,脓血夹杂腥臭,舌苔黄腻,脉濡滑。湿性重浊黏滞,与热胶着,蕴蒸不化,常缠绵难愈。湿热为患致使UC病程较长,病势缠绵,且反复发作,治疗棘手。案曰:“水谷气蒸湿热,郁于肠胃,清浊交混,忽加烦躁,难鸣苦况,法当苦寒泄热,苦辛香流气渗泄利湿,盖积滞有形,湿与热本无形质耳”[3]。提示UC胃腑湿热,治以苦寒之品通泄热邪,宣燥湿气;辛香之味宣通气机,湿与热无形,辛香之品有利于湿热发散;淡味之药可渗泄水湿,疏通水道,使体内蓄积的湿热从小便排泄。临床中可根据湿热孰轻孰重,斟酌应用苦寒、辛香、淡渗之味;热重于湿,以苦寒药为主,辛香、淡渗之味为辅;湿重于热、以辛香、淡渗药为主,苦寒之味为辅;湿热并重,苦寒、辛香、淡渗药物各半。分析、归纳叶氏治痢案,苦寒药物有黄连、黄芩、黄柏、大黄、山栀子、苦参等,辛香药物有厚朴、陈皮、苍术、木香、砂仁、豆蔻仁、藿香、草果、丁香等,淡渗药物有茯苓、猪苓、泽泻、滑石、通草、扁豆、淡竹叶等。

2.1.2 大肠湿热UC大肠湿热,症见下腹部疼痛,里急后重感明显,大便努争,小便不利,饮食如常。案曰:“十年久痢,须推饮食避忌,酒客湿滞肠中,非风药之辛佐苦味入肠,何以胜湿逐热,久病饮食不减,肠中病也,绵茵陈、香白芷、北秦皮、茯苓皮、黄柏、藿香”[3]。提示UC大肠湿热治以味辛质轻之风药宣通调达气机,佐苦寒之品入肠通泄,以祛除湿热。风药是一类味薄气清,善升散通行的药物;其质轻辛散,药性升浮,既能祛风解表,又能疏通经络,升发清阳,芳化湿浊,调达气血;同时,风药具有燥湿健脾、疏肝解郁、祛邪解表、升举清阳、开通玄府等功效[19]。大肠作为饮食物代谢通道的最后部分,苦寒可清热通泻,通下焦谷道、水道,畅行腑气。归纳叶氏治痢案,风药有白芷、防风、羌活、独活等。综上,UC胃腑湿热、大肠湿热证之治实为“通法”,苦寒通泄,辛香宣通,淡渗疏通,使湿热分消走泄。

2.1.3 大肠寒湿素体阳虚之人,湿邪入里,易从寒化,UC寒湿停滞大肠,症见肢体酸痛,食少,脘腹胀闷,泻下清稀,舌苔白腻,脉濡、缓。案曰:“脉沉伏,久痢腹痛,畏寒少食,气弱肠滞,以温通方法”“寒湿停滞下焦大肠,以温通法”[3]。UC寒湿停滞大肠治以温通法,以温阳祛寒除湿。温通法是以温阳、通阳之法达温散、温消、温通目的的治疗方法,用于治疗阳虚寒湿内盛证。叶氏温通之方常以《金匮要略》大黄附子汤加减,用药有炮附片、苍术、生大黄、茯苓、厚朴、木香等。现代药理研究提示大黄附子汤有抗炎、改善脓毒症伴胃肠功能紊乱症状等作用[20,21]。

2.2 UC缓解期多虚 在脏 治宜涩法

2.2.1 脾阳虚UC缓解期主要为正虚邪恋,运化失健,本虚多呈脾虚。脾阳虚症见乏力、食不下,恶心呕吐,口淡无味,腹满隐痛喜温,下痢溏薄,黏液便,白多赤少,小便清长,舌淡苔白润,脉来濡小。案曰:“腹满自痢,脉来濡小,病在太阴,况小便清长,非腑病湿热之比,法当温之,生於术、附子、茯苓、厚朴、干姜”[3]。故UC脾阳虚治遵仲景“当温之”,此时脾阳虚,寒湿内盛,当温中散寒、健脾燥湿;寒湿甚者,泄痢无度,需温中固涩,重则更要固脱,收敛气血津液,以防耗散;方以附子理中汤为主加减;药有炮附片、干姜、人参、麸炒白术、茯苓、炙甘草等,兼加苍术、藿香、厚朴、砂仁等芳香醒脾之品,酌加乌梅、五味子、山萸肉等温涩类药物,固脱可投赤石脂、禹余粮、诃子等。现代实验研究提示附子理中丸可通过多途径、多靶点来治疗UC,在靶点间同样存在协同作用[22];临床中附子理中汤加减治疗UC,能有效改善患者临床症状,且安全性较高[23]。芳香药物苍术、藿香、厚朴、砂仁等有辟秽、散邪、通窍、化湿性质,同时可起入腠理、走经络、达脏腑、祛外邪、协调脏腑经络功能、扶正固本的作用[24]。

2.2.2 脾阴虚目前UC治疗多详于脾阳,而略于脾阴。现代人多喜食厚味辛辣之品,常熬夜,工作压力大,常焦虑不安。辛辣厚味之物易化热化火,使营阴受损,伤及脾阴;熬夜、焦虑不安等暗耗营血,使脾运化不健,脾无生化之源;UC病程较长,以黏液性血便、腹泻为主要临床表现,更易耗伤脾阴,故UC缓减期脾阴虚者也较常见。叶氏从脾营虚论治痢疾,对UC治疗多有启迪,更需关注。案曰:“脉沉微,下痢红紫黑,舌胎粉白,并不渴饮,此太阴脾营虚寒也,仿理阴煎(脾营虚寒),炒当归、生白芍、炮姜、炙草、茯苓、益智仁”[3]。脾营归属于脾阴,是指混于血液中的某些成分,具有营养作用,为生命活动所需之物。UC脾阴虚症见腹部灼痛,泻下红紫黑,无渴饮,舌苔粉白,脉沉微。UC脾阴虚治疗需滋补固涩脾阴,更要温运脾阳,以阳中求阴,阳生阴长;方以理阴煎加减。理阴煎由熟地黄、当归、炙甘草、干姜组成,熟地黄、当归、滋补脾阴,干姜、炙甘草温运脾阳,且以填补脾营精血为主,功为益脾阴、养精血、运脾阳。叶氏滋补固涩脾阴常用药有白芍、山药、石斛、麦冬、莲子、五味子等。

2.2.3 肾阳虚叶氏在治痢案中指出“痢久肛坠,是下焦肾虚,失于收纳,治脾胃药无功”[3]。肾藏精主水,内聚元阴元阳,久泻久痢,易损及肾阴,累及肾阳,甚者阴阳俱损。UC缓解期为久泻久痢后,久病及肾,需从肾论治,不可拘泥于UC为脾胃病,此时治脾胃药无功。UC肾阳虚症见畏寒怕冷,身倦喜卧,腰膝酸软,腹痛绵绵喜按,腹泻不止、甚者滑脱不禁,脓血便灰暗不泽、腥冷不臭,舌质淡、苔白嫩、脉微细。UC肾阳虚治应扶阳抑阴、温补固涩肾阳,方有四逆散、肾气丸等,药有炮附片、肉桂、炮姜、巴戟天、覆盆子、杜仲、沙苑、菟丝子等;同时,加用温涩类药物五味子、山萸肉、乌贼骨等,或补涩之品益智仁、桑螵蛸、补骨脂等以固涩止泻。现代网络药理学提示四逆散治疗UC具有多成分、多靶点、多通路的作用特点;其通过调节免疫功能、抑制炎性反应的发生,最终达到治疗UC的目的[25]。现代药理研究证实,肾气丸具有调节细胞衰老与抑制炎性反应及良好的抗氧化作用[26]。

2.2.4 肾阴虚UC肾阴虚,症常见五心烦热,不得眠,盗汗,腹部隐隐灼痛,排便量少努挣、夹杂少许黏液脓血,舌红少苔、脉细数。归纳叶氏治痢案,UC肾阴虚治以滋补肾阴、填精固肾、育阴化阴为法,方有六味地黄丸、生脉散等,药有熟地黄、山萸肉、山药、麦冬、沙参、肉苁蓉、枸杞子等;同时,加用清涩类药物乌梅、五倍子、白芍等。如遇滑脱不禁,泄痢无度,急需用桃花汤加罂粟壳、煅龙骨、煅牡蛎等单纯收涩类药物涩肠固脱,以防亡阴亡阳。

2.2.4 肝阴虚UC缓解期,阴液耗伤过度,常见肝阴虚。UC肝阴虚,除见黏液性血便、腹部疼痛、腹泻、头疼、耳鸣、急躁易怒,还可见厥、呕、哕、痉、神志昏厥等。案曰:“温邪经旬不解,发热自利,神识有时不清,此邪伏厥阴,恐致变痉”“神气索然,腹中动气,色红嗌干,寒热日迟,平素积劳致虚,邪伏厥阴,脉促细坚,温清难用,勉议复脉汤,存阴勿涸,希图援救”[3]。据叶氏治痢案,UC肝阴虚治以滋阴养血、固涩阴液为法,以防痉、厥、神昏等,方用复脉汤加减,药有人参、炒当归、炒白芍、生地黄、阿胶、牡丹皮、生白芍、炒乌梅肉、茯苓、麦冬、炙甘草、生牡蛎、生鳖甲等。现代药理研究表明三甲复脉汤具有抗氧化以及调节免疫功能等作用[27]。

3 小结

通涩二法临床应用广泛,其为UC基本治法。据叶氏治痢医案,UC治疗,活动期多实,在腑,以胃肠湿热、大肠寒湿证为主,此时邪气内阻,腑气不通,治宜通法,以祛除邪气、疏通气血、疏布津液、协调脏腑;缓解期多虚,在脏,以脾阳虚、脾阴虚、肾阳虚、肾阴虚、肝阴虚证为主,此时处于气血津液耗散,甚者滑脱阶段,治宜涩法,以收敛气血津液的耗散,扶正治本。临床实际中常虚实夹杂,脏腑并见,多证互参,通涩二法可并用、兼用,不可拘泥。