腭通路翻瓣技术与传统翻瓣技术在前牙区早期种植术后的疗效比较

牛休闲 梅 玲 朱 泓 徐浩国 张冠雄 张菊会 王恩群

1 安徽医科大学安庆医学中心口腔科,安徽省安庆市 246000; 2 安徽医科大学第五临床医学院

口腔种植体是通过与牙槽骨产生“骨结合”,从而行使支持固位作用,以保证种植义齿能坚固而稳定地替代缺失牙行使咀嚼功能和美观功能。随着微创种植理念的兴起,口腔种植学已从传统的翻瓣方式发展成一个高度美学驱动的学科[1]。尤其在前牙缺失时,由于牙槽骨的生理性吸收,种植修复技术面临更高难度的挑战。早期种植是在拔牙后4～8周植入种植体的一种方式,适用于牙齿难以保留的患者。经研究发现,对绝大多数牙缺失的患者来说,种植手术切口的设计尤为重要。“不翻瓣”手术方法是在20世纪70年代末由莱德曼提出的。但不翻瓣的做法无法提供清楚的手术视野,给医生增加了精准种植的难度。而在一项最新的研究中,“腭通路翻瓣”植入技术的引入,为微创种植提供了新的可能。腭通路翻瓣技术在腭侧可视的情况下,保留了两侧牙龈乳头,不仅能为牙种植术提供清晰的术野,其美学区域的软组织也得到了很大程度的保留[2]。由于“腭通路翻瓣”植入技术是一项新引入的种植切口设计,临床关于此方式对前牙美学区种植体周围软、硬组织的影响研究较少。因此,本研究对我科有种植需求的患者采用传统翻瓣植入和腭通路翻瓣植入技术,以比较两者在前牙美学区的种植效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究(非随机临床前瞻性研究)在安徽医科大学安庆医学中心口腔科完成,并经机构科学审查委员会和伦理委员会批准。选取安徽医科大学安庆医学中心口腔科2021年10月—2022年10月收治的40例上颌前牙区种植患者,患者知情治疗方案,且愿意配合随访复查。将其通过随机数字法分为两组:传统翻瓣植入手术组20例,男7例,女13例;年龄20～48岁,平均年龄(35.6±8.1)岁;中切牙15颗、侧切牙5颗。腭通路翻瓣植入手术组20例,男9例,女11例;年龄27～50岁,平均年龄(36.5±5.6)岁;中切牙13颗、侧切牙7颗。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准:(1)需通过锥形束CT(CBCT)确诊,符合种植基本指征,且为不需要植骨的上颌前牙区单个牙缺失;(2)年龄在18岁以上、60岁以下且无基础疾病的健康患者;(3)口腔健康,无慢性炎症及感染症状;(4)患牙周围无软组织缺损可满足手术要求;(5)临床资料完整,术前及术后1、3、6个月跟踪调查获取口腔CBCT数据。排除标准:(1)全身性疾病禁忌双膦酸盐手术;(2)种植床任何病理或活动性疾病(如残余囊肿);(3)宽度和高度需要骨再生的牙槽骨萎缩的患者;(4)不能长期配合随访复诊的患者。

1.3 方法

1.3.1 手术操作。术前为患者洁牙,对口腔进行一般检查,拍摄CBCT评估骨量,设计手术方案,并签署患者知情同意书。术前1h给予单剂量3g阿莫西林,用于预防术后感染。该40例患者所有手术操作均由同一医师完成。准备手术野,用2%利多卡因和1∶8万肾上腺素麻醉植入部位,应用Nobel种植系统完成手术。在传统翻瓣组中,采用15号尖刀片于近远中牙槽嵴顶做切口并做黏骨膜翻瓣,完全暴露种植区的牙槽嵴顶,运用先锋钻标记植入部位,标记好种植体位置后用扩孔钻预备出种植钉的直径、深度和角度,最后放置种植体并用间断缝合线闭合龈瓣。腭通路翻瓣组采用“U”型切口设计,由一个短的唇侧切口和两个垂直的近、远端切口组成,其开口朝向腭侧。唇侧切口距预期的种植体冠缘1mm。这条线也作为种植体位置的限制。该切口的近端、远端长度与所选的种植体直径相对应。随后是两个垂直的保留龈乳头的腭侧切口,并连接到唇侧切口,形成平行于相邻牙齿的近远端的朝向腭侧的“U”型。这两个切口距离相邻的牙齿至少2mm。然后将腭瓣全层翻开直到看到腭侧牙槽骨。如果通路受限,两个垂直切口的长度进一步向腭侧进一步延伸。切口准备好后,先用先锋钻定位,而后逐级使用扩孔钻直到达到所需的直径并到达所需的深度,然后将种植体放置到准备好的位置,用间断缝合线闭合龈瓣。两组患者均接受了两阶段的植入手术。在第一阶段的手术中,放置盖螺钉植入物,然后放置3个月进行骨愈合。在二期手术中,放置牙槽嵴切口并暴露盖螺钉。取出盖螺钉后,放置愈合帽,患者转介到修复科进行进一步的修复康复。

1.3.2 术后处理。术后均给予患者阿莫西林500mg,3次/d,连续5d;布洛芬400mg,仅在需要时服用。术后1周拆线。

1.4 观察指标

1.4.1 种植成功率。种植体成功的标准是种植体无松动,义齿牢固,影像学检查未见种植体周围透射影,第1年<1mm边缘骨丢失,以后每年<0.2mm,种植体无疼痛、感染等其他异常视为种植成功。

1.4.2 牙槽骨高度。术后1、3、6个月各记录1次牙槽骨高度变化,与术后当天进行比对,获得差值后进行统计学分析。 记录垂直骨高度的变化:记牙槽嵴顶点为A点,种植术后及术后1、3、6个月分别标记牙槽嵴顶点为A0、A1、A3、A6点,种植体顶部所对应牙槽窝内壁标记为B点,分别计算A-B点间距离,记为X,即X0、X1、X3、X6。

1.4.3 疼痛评估。使用视觉模拟评分法(VAS)评估。用一把标有10个刻度的标尺,从0～10代表从无疼痛到难以忍受的疼痛。要求患者术后5d,每天晚上根据主观感受完成评分表,以记录疼痛感知。

2 结果

2.1 种植成功率 两组手术成功率均为100%,组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 种植体周围骨吸收量 两组术后当天的牙槽骨高度的测量值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、6个月的统计数据显示,腭通路翻瓣组较传统翻瓣组的牙槽骨高度均较高,且计算骨吸收值后,腭通路翻瓣组的骨吸收值均较低,组间差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者种植体周围牙槽骨吸收评估

2.3 术后疼痛评估 术后5d,疼痛量化分析表的疼痛评估均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后VAS评分分)

3 讨论

口腔种植技术经过不断的发展,如今凭借高成功率,高舒适度,高美观性成为牙列缺损病例的首选治疗方案。早在1986年,阿尔布雷克森等人便提出种植成功负载后每年的牙槽骨吸收<0.2mm是评判种植体长期稳定性的重要标准。而在后期随访中又发现,如何在种植体周围保存完整的龈乳头和牙龈轮廓成为临床医生必须攻克的难题,特别是对有露龈笑的患者,从技术层面提高美学和患者舒适度显得格外重要。

在过去的30年里,种植手术的翻瓣设计经过了数次创新,如今有机会观察到各种技术和设备的成功与失败。布兰妮马克发明的传统翻瓣植入术是通过将牙龈全层翻瓣以实现可视化手术视野,在当时被认为在美学区具有优势。但早期研究发现,牙龈翻瓣与牙龈退缩以及健康邻牙周围的牙槽骨吸收之间存在相关性。这种黏骨膜瓣的全层翻瓣方式损害了牙槽骨的血管供应,导致牙槽骨的吸收和长期的美学并发症。这意味着使用传统翻瓣手术放置植入物可能会对种植体的美学效果产生负面影响,尤其是在上颌前牙区。而后,临床研究中关于种植切口的设计层出不穷,各种优化的种植方案将口腔种植推向更精准、更美学的方向。腭通路翻瓣的方式是在腭侧牙龈做“U”形翻瓣,获取清晰的手术视野,便于在腭侧观察牙槽嵴形态和种植深度,而唇侧牙龈的组织形态及黏骨膜未遭破坏,完整保留了唇侧血管供应和软组织轮廓[2]。

种植切口的设计除了直观地影响手术视野外,其切口在愈合过程中的炎症反应会激化骨吸收,进而影响种植体骨结合。传统翻瓣技术是在牙槽嵴顶做“I”形切口,将唇、腭侧牙龈组织切开翻黏骨膜瓣,使种植区牙槽嵴形态充分暴露[3]。而当龈瓣剥离牙槽骨后,骨膜上的血供消失,在初始愈合阶段促进骨吸收,并最终导致种植体周围软、硬组织吸收退缩,在前牙区往往达不到美学要求[4]。不翻瓣植入术的优点是保留了牙槽骨与黏骨膜间的血液循环、减少了软组织萎缩及硬组织吸收[5〗。但该方法使得临床医生无法获得清晰的手术视野观察解剖标志和重要结构,种植深度也具有不确定性,这种入路的成功通常需要先进的计算机临床辅助、丰富的经验和手术判断。微创种植概念就是在不影响视野的前提下,设计优化切口,减小创面,以减小软硬组织变化,提高美学效果和患者满意度[6]。

牙槽骨骨量是种植体健康的一个重要标准。当天然牙存在时,牙槽骨的血供有三种途径—牙周韧带、黏骨膜、骨内的血管。然而当牙齿脱落后,牙周韧带消失,牙槽骨的血供仅来自黏骨膜和骨内的血管。与骨髓相比,皮质骨内的血管较少,当牙龈翻瓣后,黏骨膜上血供被阻断,仅留下缺乏血供的皮质骨,在初始愈合阶段促使骨吸收。种植体通过骨结合保存在牙槽骨中,与天然牙相比,种植体周围的牙槽骨少了牙周韧带的血供,它的主要血供来源于黏骨膜。一些研究表明,由于翻瓣过程中破坏了黏骨膜瓣对牙槽骨的血供,传统翻瓣技术会导致种植体周围骨吸收[7]。然而,关于腭通路翻瓣术与传统翻瓣术间牙槽骨吸收的比较研究却相对较少。

本研究结果表明,术后6个月时腭通路翻瓣组的牙槽骨吸收量较传统翻瓣组低(P<0.05)。提示腭通路翻瓣种植手术能够更好地保留种植体周围牙槽骨,增加种植体的骨结合,从而更好地维持种植体的长期稳定性。这一结果主要是因为决定种植体健康状况的牙槽骨骨量主要依赖于牙周膜的血供,一旦黏骨膜被破坏,种植区的牙槽嵴血供减少,便导致牙槽嵴吸收。

对疼痛的恐惧是口腔治疗中常见的焦虑情绪。同时,种植术后疼痛也是常见的抱怨之一。据报道,包括牙种植术在内的口腔外科手术已被患者评选为最紧张和最令人焦虑的牙科诊疗程序[8]。

尽管口腔手术中的疼痛对患者和临床医生都很重要,但关于种植术后患者的疼痛研究却很少。大多数研究没有评估术后疼痛的强度,也未研究比较不同手术方式下患者的疼痛感知。本研究为了评估患者的术后疼痛感知选择了主观视觉模拟量化表(VAS)这个使用广泛的疼痛量化工具。VAS是一种简单、可靠、敏捷和可重复的工具,用于评估特定患者在不同时间点的疼痛强度[9]。与传统翻瓣技术相比,腭通路翻瓣技术具有出血量少、创口小的优点,理论上患者疼痛感觉更轻,但这一假设缺乏实验数据支持,因此,选择VAS来比较腭通路翻瓣技术与传统翻瓣技术的术后效果。研究结果显示,与传统翻瓣技术相比,腭通路翻瓣组术后5d的VAS评分明显更低。数据统计中还发现,在腭通路翻瓣组中感觉无痛的患者数量也更高。

综上所述,腭通路翻瓣植入术作为一项新技术,具有良好的短期种植成功率。腭通路翻瓣植入术较不翻瓣手术能更清晰地暴露腭侧牙槽嵴形态,便于医生判断种植位置、角度和深度,在提高种植成功率的同时增加后期义齿修复的美学效果。腭通路翻瓣技术较传统翻瓣技术可以在清晰暴露腭侧牙槽嵴的同时保留完整的唇侧牙龈组织及形态轮廓,降低唇侧牙槽骨的吸收,并减少术后疼痛。在本研究局限性内,可以得出与传统翻瓣相比,在患者缺牙区牙周条件较好时,腭通路翻瓣植入物手术在临床操作过程中可提供清晰的视野便于医生操作,减少牙槽骨吸收并减轻患者术后疼痛,拥有更美观的预后效果和患者舒适度。但是本研究结果是在患者的骨量及软组织均较理想情况下得出的,在临床考虑腭通路植入手术时,仍需合理选择患者及手术方式。