THRIVE评分在急性缺血性卒中血管再通治疗评估中应用及进展*

黄燕群 王瑞恒 杨德东 袁海军

前海人寿广西医院急诊医学科,广西南宁市 530200

近年来,随着人口老年化的发展和高血压、糖尿病等慢性疾病发病率增加,脑血管病发病率也随之增加,其中,缺血性脑卒中占据脑血管病的榜首,约占70%[1]。脑梗死具有高发病率、高致残率及高病死率的风险,而尽早开通闭塞血管,恢复梗死区域血流灌注,有利于挽救缺血半暗带组织,减轻神经功能缺损,改善患者预后。目前血管再通治疗已得到国内外学者的肯定和推广,但也易引起多种并发症,严重可导致患者病情恶化及死亡。因而,早期预测缺血性卒中患者的不良预后,可以有效利用医疗资源,从而更好地指导临床决策。本文对近年来THRIVE评分系统在临床上应用相关研究进展进行综述,为急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke,AIS)患者急诊评估与治疗决策提供参考。

1 AIS的血管再通治疗与出血转化

对AIS患者及时给予有效的治疗,可提高患者抢救成功率,减少不良预后发生[2]。时间窗内尽早开通闭塞血管、恢复缺血脑组织的血液供应是目前临床针对AIS最有效的治疗方法,主要措施包括静脉溶栓和血管内治疗,其中血管内治疗包括动脉内药物溶栓、机械取栓、血管成形术等[3]。多项研究表明,在发病后3h或4.5h时间窗内的AIS患者进行静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓对开通堵塞血管、改善预后确实有效,但是静脉溶栓时间窗的限制比较严格,出血风险比较高,而且对于颅内外大血管闭塞者效果较差,仅有13%～18%血管实现完全再通[4]。近年来,不断有研究[5-6]肯定了血管内治疗对于存在静脉溶栓禁忌或颅内外大血管闭塞者治疗中的作用,为患者提供了另一种更可靠的治疗选择,但是,血管内治疗同样也可合并多种并发症,如出血转化、血管再通后闭塞、高灌注损伤、动脉夹层、血管痉挛、应激性溃疡、穿刺部位并发症等,可造成患者病情恶化、预后不良甚至死亡。因此,在急性期内早期开展患者不良预后风险评估预测,能为患者快速、精准地选择个体化治疗方案,对提高治疗效果、增加获益和改善预后至关重要。

溶栓后出血转化(Hemorrhagic transformation,HT)是血管再通治疗最严重的并发症之一,能增加致残率和致死率,其发生率高达10%～30%,因此致残率达90%,严重可导致患者死亡[6-8]。出血转化(HT)最早由Fisher 和Adam于1951年发现并提出,是指缺血性脑卒中后首次行 CT/MRI 检查未发现出血病灶,无特殊治疗或经抗凝、溶栓、抗血小板聚集等治疗后,再次行颅脑 CT/MRI 发现颅内出血,伴或不伴相应临床症状的改变。目前有多种HT的分类方法,根据合并出血后有无临床症状的加重,HT分为症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)和无症状颅内出血(asymptomatic intracranial hemorrhage,aICH)。根据影像学分型,目前以欧洲急性中风合作研究中心(European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS)方法应用较广,ECASS分型[9]将HT是否存在占位效应分为 2 型:出血性梗死(Hemorrhagic infarction,HI)和脑实质血肿(Parenchymal hematoma,PH)。两者分别有2个亚型:HI1型:代表梗死灶边缘的小片状出血,且无占位效应;HI2型:代表梗死灶稍大、可融合成片的出血,且无占位效应;PH1型:为血肿病灶面积不超过梗死面积的30%,存在较轻占位效应;PH2型:为血肿病灶面积大于梗死面积的30%,并伴有明显的占位效应。HT的发生机制目前尚不完全明了,认为可能与缺血再灌注损伤和血脑屏障的破坏有关。

2 THRIVE评分方法

血管事件总体健康风险(Totaled health risks invascular events,THRIVE)评分是2010年由Flint等[10]制定的,源于缺血性卒中机械取栓研究(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia,MERCI)和Multi MERCI研究数据结果,在国外患者群体中已被证明是一个评估血管内治疗预后工具。THRIVE评分包括:(1)NIHSS评分,NIHSS≤10分 计1分,11～20分计2分,≥21分计4分;(2)年龄,年龄≤59岁计0分,60～79岁计1分,>80岁计2分;(3)高血压:有计1分;糖尿病:有计1分;心房颤动:有计1分,总分分值为0～9分。该评分的意义在于对缺血性卒中急性期可以方便快捷地评估溶栓后出血转化率、致死率及不良功能预后,研究[10-12]提示THRIVE评分>3分的患者提示3个月死亡率>30.1%,不良预后mRS发生率也会增加。该评分方法是无须借助影像技术及相关实验室检查数据,通过对临床上可快速获得的指标简单相加即可获得,具有简单易行、可操作性强的优点。其中,NIHSS评分是1980年美国国立卫生院建立用来评价脑梗死患者的神经功能缺损严重程度的有效客观指标,高NIHSS评分则反映神经功能缺损越严重,增加溶栓后出血转化,预后越差。临床上通过对AIS患者早期进行评分可方便快捷地初步预测患者预后风险[10-15],有助于迅速制定治疗方案。

3 THRIVE评分在AIS溶栓治疗的应用

3.1 国内外关于THRIVE评分预测AIS溶栓治疗出血转化的应用 通过对在中风安全实施溶栓监测研究中心(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study,SITS-MOST)大规模数据回顾性分析发现[11],THRIVE评分可以预测AIS患者在静脉溶栓后出现症状性脑出血(Symptomatic intracranial hemorrhage,SICH)的风险,评分每升高一分,症状性颅内出血风险增加1.34倍(95%CI:1.27～1.41),THRIVE评分的每个组成部分均有预测症状性颅内出血的风险,在多变量分析中提示每个组成项目均具有独立的影响。也有研究[12]通过对5 724名接受静脉溶栓研究分析,发现THRIVE评分有很强的预测溶栓后发生溶栓后出血风险[优势比:1.34(95%CI:1.22～1.46)],同时也能很好地预测不良预后、死亡率风险。同时,另一项研究[13]也得到相同结论,认为THRIVE评分对静脉溶栓后出血风险有很好的预测作用,较高的THRIVE得分与sICH发生率显著增加相关,其中≥6分的患者静脉溶栓治疗出血风险较大,应慎重选择治疗方案。

3.2 国内外关于THRIVE评分预测AIS溶栓治疗中远期预后的应用 SITS-MOST研究[11]证实THRIVE评分可以预测溶栓出血的风险,同时也可以预测AIS患者溶栓治疗后3个月出现不良预后[出现死亡或改良Rankin 评分(mRS≥3 分为不良预后)],THRIVE评分增加,不良预后发生率也随之升高。也有研究[14]指出THRIVE评分可以用于评估患者90d功能预后,选择202例AIS患者予rt-PA静脉溶栓,分析出溶栓后90d内死亡的AUC为0.833(95%CI:0.768～0.893);不良预后(mRS≥3)的AUC为0.813(95%CI:0.754～0．872)其中,THRIVE评分高危组(THRIVE≥4分)90d不良预后发生率更高。但该研究主要是单中心、小样本的回顾性研究,需要更多的研究支持上述结论。张国华[15]通过550例静脉溶栓治疗的AIS患者进行THRIVE评分,发现THRIVE 评分递增,预示良好转归将会递减,而3个月死亡率及tPA后出血风险相应升高。THRIVE 评分增加1分值,3个月死亡风险比为1.53(95%CI:1.48～1.62,P<0.001),tPA后出血风险为1.29(95% CI:1.16～1.43,P<0.001)。也反映THRIVE 评分在预测短期临床转归、死亡率、出血危险效能较好,是简易可靠的预测工具。THRIVE评分虽然有助于评估总体预后和治疗风险,但是没有证据表明THRIVE评分较高的患者无法从tPA治疗中获益,高THRIVE评分不是tPA治疗的禁忌,即使sICH的短期风险可能会增加,但是不能忽视tPA治疗在改善患者长期预后的作用。

3.3 THRIVE评分预测AIS溶栓治疗预后与其他评分方法比较的研究 最近国内有研究[16]对207例AIS患者通过 ASPECTS、DRAGON和THRIVE评分进行90d的总体预后评估预测,根据ROC曲线分析,三种不同量表对应C值在总体患者分别为0.825、0.800、0.765,提示该3个评分预测效果良好,但指出THRIVE评分对后循环AIS患者静脉溶栓后90d预后不具有预测意义。蔡乾昆等[14]选择202例发病在4.5h内接受rt-PA静脉溶栓的AIS患者,分别用MSS评分、SPAN-100评分、THRIVE评分、GRASPS评分、SEDAN评分比较静脉溶栓后出血转化及不良转归的预测价值,发现5种量表预测静脉溶栓后sICH能力均一般,但THRIVE评分预测rt-PA溶栓后90d内死亡及不良预后预测能力最佳(AUC均>0.8),提示THRIVE评分作为AIS静脉溶栓前预测工具具有明显优势,并将THRIVE评分≥4分列为溶栓治疗预后不良高危人群。

4 THRIVE评分在AIS血管内治疗的应用

4.1 国内外关于THRIVE评分预测AIS血管内治疗后出血转化的研究 对于急性大脑血管闭塞或者超过溶栓时间窗患者,采用血管内治疗大大提高了患者的预后。但血管内治疗也存在许多不可回避的风险,其中出血转化是导致预后不良的重要因素。目前针对血管内治疗后出血转化的预测模型较少,而NIHSS评分是目前急性脑卒中取栓术前评估最常用的评分工具。有研究[17]指出THRIVE评分预测患者发生术后颅内出血转化AUC为0.730,高于NIHSS评分,且THRIVE评分结合NIHSS评分及高血压、糖尿病及高龄等相关危险因素,对接受取栓治疗并发症的发生有更好的预测价值。同时,也有学者[18]指出THRIVE评分对急性前循环大血管闭塞性卒中患者血管内治疗后颅内出血转化有较好的预测价值。THRIVE评分越高,发生出血转化的比例也越高,其中THRIVE评分≥4分,提示出血转化高风险。值得注意的是,风险模型评分越高并不是术者拒绝血管内治疗的依据,临床上是否选择血管内治疗需要权衡患者的总体获益与风险。

4.2 国内外关于THRIVE评分预测AIS血管内治疗中远期预后的研究 THRIVE评分是在西方患者中被广泛认可的一个有效预测血管内治疗预后的评分工具。目前,我国越来越多的研究也证实其在预测中国患者血管内治疗预后中的价值。国内有研究[19]指出THRIVE评分对中国AIS患者早期血管内治疗的短期预后预测价值效能好,是一个操作简单且准确性更高的临床预测工具,可对医生临床决策制定提供帮助。对于急性基底动脉闭塞患者在接受血管内治疗分析研究中[20],THRIVE评分预测90d出现不良预后及死亡AUC分别为0.913、0.768,其评分越高将会增加患者长期预后不良和死亡率,当THRIVE评分为6分时对患者90d功能预后差和死亡的预测价值最高。但该研究也反映出其评分与患者颅内出血无统计学差异。对于长期预后,另一项研究[21]预测AIS患者在血管内治疗后出院时、3、6、12个月的死亡风险AUC分别为0.79、0.79、0．80 和0．79,对患者功能预后不良结局(mRS≥3)也具有良好的预测能力。同时,有研究指出[13]无论采用何种急性治疗方式(溶栓或血管内治疗),THRIVE评分都能准确预测急性缺血性脑卒中患者的长期神经系统预后,且评分与预后之间的关系不受再通治疗(tPA)或血管再通(血管内卒中治疗)的影响。

4.3 THRIVE评分预测AIS血管内治疗预后与其他评分方法比较的研究 国内有研究通过[22]对发生急性前循环大血管闭塞并实施机械取栓的153例患者进行研究,对比THRIVE、MSS、HIAT、GRASPS风险模型在预测急性前循环缺血性卒中机械取栓的90d不良预后,THRIVE 评分和GRASPS 评分AUC均>0.7,预测准确性较高,其中THRIVE 评分更能反映年龄、卒中发病时严重程度及慢性疾病如高血压、糖尿病、心房颤动对血管内治疗结果的预测。然而,也有研究[23]通过iScore、ASTRAL和THRIVE评分对AIS患者12个月死亡预测的AUC分别为0.830、0.809和0.775,12个月预测患者功能残疾的AUC分别为0.831、0.860和0.777,THRIVE有较好预测能力,但低于iScore、ASTRAL评分。同时也有研究[24]对AIS患者用不同评分进行30d、3个月和1 年死亡风险的预测,发现THRIVE评分可以预测AIS患者短期和长期死亡风险,但预测效能不及iScore、PLAN、ASTRAL。

综上所述,THRIVE评分能很好地预测缺血性脑卒中通过rt-PA静脉溶栓治疗和血管内治疗患者的预后,且各指标均由患者入院时的临床数据组成,因此操作简单,获取数据方便快捷,在选择临床诊疗方案中可以较迅速地判定风险,特别适合对于急诊脑卒中绿色通道中进行该项评分,具有一定的临床应用前景。但是,也正因为THRIVE 评分不包括相应影像学评估和实验室检查,有可能会降低该评分的预测效能,导致评估结果的局限性。目前,国内也不断有研究在原有评分量表的基础上结合更多重要预测因子的评分系统,为血管再通治疗患者提供更多有益的线索,从而更好地指导临床治疗。