中医扶正祛邪法干预COPD气道重塑作用研究进展

黄辰蒋玥 韩 迪

黑龙江省中医药科学院,黑龙江省哈尔滨市 150001

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以气道重塑和炎症为特征的肺功能下降疾病,其持续存在的气流受限不完全可逆,且呈进行性发展。雾霾、吸烟、老龄化等诸多不利因素的影响,使得COPD罹患人数呈上升态势,因其高致病、致残、致死率、病程长、经济负担重等特点,已成为威胁全球公众健康的棘手问题[1]。研究发现,慢性炎症→气道损伤→修复→反复异常修复→气道结构改变→气道增生狭窄这一气道重塑过程是COPD疾病演变发展中的重要环节,也是气流受限与阻塞的主要原因[2]。因此,探索更为有效的治疗手段、药物及方案,抑制、延缓、干预气道重塑的发生、发展,减少COPD急性发作频率,成为当前热点研究。目前西医以抗炎和抗感染治疗为主。中医药对COPD的研究与治疗历史悠久、方法众多,以辨证论治为准绳,以整体治疗为依托,多途径、多角度综合诊疗取得了令人满意的成果。尤其是利用扶正祛邪法提高机体自身正气、改善气道通气能力,延缓COPD气道重塑、提高活动能力与肺功能等方面,显现出有效与安全性的优势。兹对近三年中医药有关气道重塑方面文章进行归纳,就扶正祛邪法在治疗中的作用及最新进展做出综述,以期能为早期干预COPD气道重塑的精准与个性化治疗提供诊疗思路。

1 中医学COPD 气道重塑的病因病机

COPD不是中医学病名,依其临床咳痰、喘闷、胀满等特征,将其归为肺胀、喘证等中医肺系疾病领域。古代文献对本病病机观点不一,百家争鸣,《内经》认为本病证候有四:虚、满、喘、咳,病机有寒有热;仲景则认为外邪引动内饮,二者相搏,肺气夹饮邪上逆发为本病;巢元方则认为肺胀为肺虚邪乘,正邪相搏所致。张从正则持郁火滞肺观点;元代朱丹溪提出血瘀痰浊阻碍气道是本病发病关键,为后世医家提供了从痰瘀论治COPD的新思路;明清医家大多认为本病是由于正气不足,外邪袭肺,内外因合而发病,虚实夹杂,痰瘀阻气,肺不敛降而致胀满[3]。现代医家将先贤理论与实践结合,对本病的认识日益深入。老昌辉教授[4]认为本病性质属正虚邪实,初在肺脾久及肝肾,亦可入络及心,正气亏虚是发病之本,痰瘀伏肺为标,外邪诱而发之;国医大师洪老[5]认为痰瘀兼夹互结,潜伏在肺,形成窠臼是本病易感复发的夙根;刘亚倩等[6]提出肺络病变是本病发生与传变的重要一环,其将六淫、烟草、雾霾等称为外毒,身体内部的痰、瘀、水饮等归为内毒,内外毒相互作用推动了本病的发生发展,外毒犯肺加剧内毒滋生,正虚无力托毒外出,邪毒滞留伤及肺络,病久肺络瘀痹破损引发气道重塑。由以上可知,COPD 气道重塑的病因病机为:正虚是本病发病内因和初始因素;痰浊血瘀气阻是本病易发与难愈之夙根和关键;烟雾与六淫等邪毒犯肺是诱发本病重要外因。肺多气血,密布肺络,主呼吸,调节、推动全身气血津液,气助血行,血载气运,气盈血活,体健无虞。若肺金被邪所扰,肺失宣发,气壅于肺,则无力行血布津,血不利为水致瘀;脾为肺母,肾乃肺子,子虚耗母,母虚累子,殃及脾肾,脾肾失健不化津纳气,酝生痰湿。日久痰生瘀,瘀更生痰,痰瘀胶结阻塞气道,聚而成形久则成积,形成癥瘕、窠臼,损伤气道,发生重塑。

2 扶正祛邪法是干预COPD气道重塑的指导思想与治疗大法

COPD为正虚(五脏虚损)邪实(瘀血痰浊互结)之证,正邪相争贯穿疾病的始末,正胜邪退则病愈,正衰邪盛则疾病传变或加重,正邪相持则疾病迁延或蛰伏。治疗疾病的过程简而言之即助正胜邪的过程,只有正充气足,御邪有力,鼓邪外出,才可达到“正气内存,邪不可干”的气血阴阳平衡状态。COPD临床多变症状繁杂,常虚实兼夹,治疗当紧扣病机,精准把握疾病发展中主次矛盾的演变,明辨虚实,行虚补实泄扶正祛邪之法,急性期偏于邪实,祛邪为要佐以扶正,缓解期重在正虚,扶正为首辅以化瘀祛痰驱邪。同时一定要注意扶正不留寇,祛邪不伤正,祛邪不是目的,而是方法和手段,扶正才是根本与目的,二者相互为用、彼此联系、不可分割,蕴含中医治病之精妙所在,是辩证统一的关系。

2.1 健脾益肺培土生金绝痰源 COPD发病在肺,治疗却不拘泥于肺,中医自古就有“肺不愈求之脾”“治肺先治脾”之说。在五行相生关系中,脾土为肺金之母,虚则补其母,肺虚是COPD疾病从始至终不容忽视的重要因素。临床通过健脾补脾使脾健气充,运化有力,化水湿布精微,使脾无痰湿可酝绝生痰之源,从而达到补肺气助宣肃的治疗目的,此即培土生金。针对肺脾气虚、痰湿阻肺型COPD患者,通过培土生金来达到助肺正气得复的方法,在临床较为普遍及有效。林文波[7]将87例本病肺脾气虚型病患随机分为两组,均进行常规西医治疗,观察组另外加用补肺脾汤(黄芪、太子参、甘草、苏子等),结果显示观察组可使气道炎性反应得到抑制并使肺功能和生活能力等得到明显改观。张丹婷[8]针对COPD肺脾气虚型患者,采用归脾汤+参苓白术散化裁治疗,在提高和改善活动耐力、肺功能、减轻气道重塑等方面,可达到83.02%的总有效率。在COPD急性发作期也可用培土生金理论来指导临床,陈明等[9]对120例痰湿阻肺型COPD急性期患者进行临床随机对照实验,观察组运用六君子汤和玉屏风散加减+西医常规治疗,两方培土生金补脾以固肺气,渗湿利浊、升阳实卫,健脾土、运中州、消喘咳,在改善气道重塑指标、减少炎性因子、提高免疫性能等方面明显比西药组高了13.33%,总有效率为93.33%,达到了干预气道重塑的预期疗效,值得临床进一步推广。

2.2 补肺纳肾金水相生固营卫 中医认为肺是气主,司呼气,肾乃气根,主纳气,肺肾两脏共主周身水液、气机循环升降,若肺气充足,宣肃有度,助肾行水纳气,肾摄纳有权,肾阴上滋充盈于肺,周而复始生生不息,此为母康子健,金水相生,呼吸阴阳乃和的理想状态。若肺虚日久及肾,肾失摄纳,气聚于胸,气乱虚满而喘咳;同时肾主一身之阴阳,若伤气耗阳,肾失蒸化、肾水亏虚,肾精不足,水不润金,又可导致肺虚,金不生水,加剧肾虚,恶性循环,最终肺肾两虚。研究显示肺肾亏虚在COPD缓解期属高发证型[10]。通过金水相生补肺益肾,扶阳固卫以助全身正气修复,具有重要意义,同时扶正应不忘宣肺平喘化痰祛邪。苏亮等[11]治疗96例肺肾两虚型稳定期COPD患者,在西医常规用药之外,对其中随机分配的48例患者加用补肺纳肾、气阴双补之剂麦味五参汤加减,服药3个月后结果显示:麦味五参汤可促进分泌CD4 和 CD8 细胞,增强机体免疫,在缓解气流受限、改善呼吸困难等方面总有效率可达95.83%,明显优于对照组(79.17%),差异显著 (P<0. 05)。梁爱武教授等[12]将雄大鼠50只随机分成五组,除空白与建模组以外,其余三组通过给予不同剂量扶肺固肾饮(六味地黄丸+六君子汤加减)干预,4周后得出结论:中剂量(0.51g)扶肺固肾饮可使COPD大鼠气道的炎性因子降低,减少减轻气道重塑。方翔宇等[13]选取可纳入标准的COPD肺肾亏虚型患者118例,随机分观察与对照组人数各半,两组均采用吸入剂(噻托溴铵粉)治疗,观察组另口服补肺益肾定喘方(人参、淮山、桑白皮、蛤蚧等),结果发现,观察组总有效率(96.61%)高于对照组(77.97%,P<0.01),表明补肺益肾定喘方能通过减少血清中促炎性因子含量,达到预防气道重塑的效果。

2.3 益气活血祛痰通络复肺功 COPD病程缠绵,久病及血入络,气虚血停津凝,成痰致瘀,阻塞气道肺络,虚、痰、瘀即病邪产物又同为发病因子,在COPD疾病全程中始终占有重要角色,是引起本病复发、难愈以及急性发作的关键,临床治疗若单纯扶正,势必助邪更盛,若祛邪过猛恐损正气,应把握病机虚实变化,益气与活血共用,化痰平喘与通络同施以畅达气机使气道得通。李建生教授[14]把“虚损—痰瘀”归为本病重要病机,主张根据矛盾虚实主次,病位病情不同,辨证论治,提出重视痰瘀,不忘扶正,二者共治的治疗思路。杨艳菁等[15]基于COPD久病痰瘀积聚成瘕、痹阻肺络的病理特点,运用益气通络消癥汤(地龙、黄芪、鳖甲、水蛭等)治疗43例本病缓解期患者,发现益气通络消癥汤可益气活血、化瘀逐痰,消癥散瘕、宣通肺络,可有效将久积沉伏肺络的夙痰、久湿、顽瘀剔除,使95.33%的患者血清中sICAM-1、MMP-9、CCL-18水平减少,显著改善气道重塑现象。邱岳等[16]纳入21篇三子养亲汤加减治疗COPD相关随机对照实验文献,对其疗效进行Meta分析,结果显示三子养亲汤加减可顺气化痰消食,有抗炎、平喘、镇咳、改善肺功能的作用,具有临床推广意义。黎飞彬[17]对41例本病加重期痰浊阻肺证患者进行常规+小青龙化裁治疗,结果显示小青龙汤可提高交换气体能效,改善病患供氧与肺功能,延缓气道重塑,效果显著且安全。林山寨[18]选取COPD痰热郁肺型患者96例进行随机分组,西药常规治疗之外针对治疗组额外予以服用千金苇茎汤加减,15d后显示,急性期服用千金苇茎汤可促使PCT、CRP 水平降低,恢复肺功改善气道重塑,且无不良反应,对照组与观察组总有效率分别为72.9%和95.8%,疗效一目了然,不失为急性期润肺化痰、祛瘀散结、干预气道重塑的良选。

2.4 调肝肃肺解郁降逆利枢机 肺主气,肝调气,肝气左升,肺气右降,龙虎回环,共主人体气机升降,若肺气过收肝则不达,肝生太过则肺降不及,气机郁滞无力助血布津,血滞为瘀,凝津成痰,血瘀脉阻,痰瘀胶着,与气相搏于气道肺络,气道日久为邪所侵发生重塑,所以肝气调达疏泄有度是肺气宣降得宜的有力保障。COPD患者常因病情迁延难愈等因素产生焦虑、抑郁等不良情绪,日久肝郁气滞会加重胸闷不舒、胀满等症状,影响患者日常生活且不利康复。临床辨证治疗应调肝肃肺、解郁降逆,枢机畅达气顺血荣、气充血活鼓邪外出,使痰瘀得消,无邪干肺,喘咳可愈。武维屏教授[19]基于肝肺经络气血相关联、生理病理相互影响的理论,提出肺病治肝的治疗思路,研制出疏肝理肺经验方哮喘宁颗粒,经三十余载临床检验,在减轻气道炎症与重塑等方面总有效率可达90.00%,疗效毋庸置疑。武蕾教授[20]把肝气乘肺作为本病重要病机之一,临床善用柴胡疏肝散加减理气疏肝,同时不忘运用僵蚕等虫类药平喘解痉通肺,如此肝肺同治,肝郁肺滞痰阻之证可消,气道重塑之危可解。

2.5 宣肺气理肠腑以通为补 研究发现,COPD患者常有便结、便秘情况发生,排便过度用力,耗氧量与腹压增高,使本就喘咳气促的机体雪上加霜,增加了呼吸困难的发生率和急性发作的可能性[21]。大肠属腑,喜通恶壅,传导之功仰赖肺之宣降,肺与大肠相表里,大肠畅通可助肺之宣降;若肺有疾,肺气不降难以化津下滋大肠,肠涩便结难排,而腑气壅塞使气逆反于胸中可发为喘咳,加重病情。此时应“肺肠同治”宣肺气理肠腑,以通为补,使邪气得出肺功得复,所以在干预COPD气道重塑过程中还应善用通腑降肺平喘的治疗理念来指导临床。顾莹莹[22]观察加减宣白承气汤配合常规西药治疗44例急性期COPD患者临床疗效,得出宣白承气汤通腑泄热、宣肺平喘,在COPD急性期可使患者肺功能及痰、喘、咳、闷等症状得到显著提高和缓解。李川[23]选取处在COPD稳定期的便秘患者86例,随机分组,在常规干预基础上,对照组与观察组分别服用芪蓉润肠口服液和补肺润肠方(黄芪、火麻仁、莱菔子等),2周后结果显示,补肺润肠方可令95.35%的患者通过上治喘、下排便,达到以通为补、祛邪扶正、助肺气肃降之功得复的治疗目的,使病患生活质量提高,减少COPD急性发作,从而延缓气道重塑的发生。

2.6 饮食有节顺应四时未病先防 国医大师葛琳仪[24]提出本病发病与时令有关,治疗与防治都应顺时而为。四时之气各异,治疗也应各有侧重,葛老认为,春季多风,应酌加僵蚕、蝉蜕等虫药祛风通络、脱敏止咳;夏多暑湿,宜同调肺脾,用苍术等祛湿之药驱湿除邪;秋燥多用润养之法;冬寒易诱发本病急性发作,可用二仙汤温阳以治之。COPD气道重塑的发生与发展是一个缓慢的过程,非一朝一夕之功,中医提倡顺时养生,可通过调控饮食、加强运动、怡情修身、戒烟等增强自身正气,筑牢藩篱,在疾病未发之前未病先防,已发之时防其传变。时时处处顾护自身正气的修复和提高,缩短COPD急性发作期,延长稳定期,降低急重发作周期,延缓甚或阻断发生气道重塑的可能[25]。同时疏导患者心理,使其情绪平稳,保持心态乐观,拥有良好睡眠,同样可对疾病向愈有所助益。

3 小结

COPD是以气道重塑为主要特征的难愈易复发的慢性气流受限疾病,以其咳、痰、喘、闷等临床特点归在中医肺胀、喘证等研究领域。中医认为本病病机为正虚邪实,脏腑气血阴阳亏虚为本,瘀血痰浊互结阻塞气道损伤肺络为标,治疗当溯本求源,把握整体,以扶正祛邪之大法,依照本缓标急各有侧重辨证施治,扶正以补肺、健脾、益肾为要,从扶助患者自身正气,调气血,平阴阳,理枢机,和脏腑,提高机体抗病能力着手;同时兼顾益气活血通腑祛痰平喘以祛邪,随症扶正适时祛邪,邪正并重,正邪合治,不偏不废把握主次,找准契机,方显中医治病之精髓。临床诸多实践业已证明中医扶正祛邪法干预COPD气道重塑,在缓解气道挛急、重塑、降低炎性因子、提高肺功能等方面疗效显著,前景广阔具有临床指导和推广意义。