基于超C声6、参C7数 路研径究星及状临神床经价节值阻滞

储小爱 汪珺莉 胡爱丽 鲁大胜 夏秦仲▲

1.华东师范大学附属芜湖医院 安徽省芜湖市第二人民医院超声医学科，安徽芜湖 241000；2.皖南医学院第二附属医院心内介入科，安徽芜湖 241000

星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）通过可逆的阻断神经传导，使神经节前后纤维暂时失去功能，缓解交感神经过度紧张，从而改善血液循环，调节内分泌和心血管系统，达到治疗疾病的目的[1-2]。颈椎的交感神经节由上、中、下和颈胸神经节组成。一般C7交感神经节与T1交感神经节融合为颈胸神经节称星状神经节，它最常位于C7横突前方，锁骨下动脉与第一肋骨上方[3-4]。既往SGB 常于C6横突前结节进行穿刺，C7平面有许多重要组织结构，穿刺不当时可能会出现局部出血、喉返神经麻痹、短暂性呼吸困难等不良后果。因此，较少医师采用C7水平行SGB[5]。近年来，随着超声技术在临床治疗中推广和运用，因其可实时动态观察到穿刺针的路径、针尖的位置及药液分布情况，显著提高了SGB 的安全性。本研究通过超声对SGB 两种不同穿刺入路进行解剖学参数测量及临床应用，为SGB 的入路选择提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年6 月至2022 年11 月华东师范大学附属芜湖医院行颈部超声检查的108 例健康体检者的临床资料，排除有颈部手术或外伤史、颈椎畸形及颈部巨大肿瘤患者。其中男50 例，女58 例；年龄21～47岁，平均（35.42±7.99）岁。回顾性分析2021 年8月至2022 年10 月皖南医学院第二附属医院拟行超声引导下SGB 治疗的45 例患者的临床资料，其中男22例，女23 例；年龄50～88 岁，平均（67.56±10.63）岁。所有患者均有SGB 适应证[6]并同时接受C6、C7横突入路。接受SGB 治疗的患者术前评估：首先在双侧C6横突平面扫查，若C6横突平面前结节与颈动脉的间隙宽度＜5 mm，则不宜行C6横突入路SGB；然后在双侧C7横突平面扫查，若双侧C7横突平面椎静脉与颈动脉的间隙宽度＜5 mm 不宜行C7横突入路，后续不复评价。本研究经皖南医学院第二附属医院伦理委员会审核批准，术前患者或家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 C6、C7横突横断面测量 健康体检者仰卧于检查床上，使用高频线阵探头彩超。嘱受检者正中位平卧，头略后仰。探头轻置于皮肤从C6到C7横突平面行横断面扫查，测量C6、C7横突横断面，每个层面测量3组数据并采集储存（图1～2）。C6横突动脉窗宽指前结节到颈动脉距离；静脉窗宽指前结节到颈静脉距离。C7横突动脉窗宽指椎静脉到颈动脉距离；静脉窗宽指椎静脉到颈静脉距离。

图1 超声测量C6 横突入路平面数据

图2 超声测量C7 横突平面数据

1.2.2 SGB 嘱患者平卧于治疗床上，头略后仰，头偏向对侧约45°，充分暴露颈部，彩色多普勒超声高频探头垂直皮肤分别放在穿刺侧C6、C7横突，常规消毒穿刺部位，注意避让血管神经，针尖到达椎前筋膜及颈长肌之间注入局麻药，剂量＜3 ml。

1.3 观察指标

①C6、C7横突模拟穿刺入路相关超声数据；②穿刺成功率：穿刺针尖抵达颈长肌表面为穿刺成功；③SGB成功率：阻滞侧出现霍纳综合征（上睑下垂、结膜充血、鼻塞、面部潮红或微热任意一项）为SGB 成功[7]；④疼痛评定：术中采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估，量表总分为10 分，分数越高表明疼痛程度越重；⑤记录治疗后有无血肿、气胸、声音嘶哑等并发症的发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 C6 横突左侧及右侧超声测量数据比较

C6横突左侧及右侧前结节到颈动脉距离、前结节到颈静脉距离、颈长肌到迷走神经距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 C6 横突左侧及右侧超声测量数据比较（cm，）

表1 C6 横突左侧及右侧超声测量数据比较（cm，）

2.2 C7 横突左侧及右侧超声测量数据比较

C7横突左侧及右侧椎静脉到颈动脉距离、椎静脉到颈静脉距离、颈长肌到迷走神经距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 C7 横突左侧及右侧超声测量数据比较（cm，）

表2 C7 横突左侧及右侧超声测量数据比较（cm，）

2.3 C6 与C7 横突入路超声测量数据比较

C7横突入路动脉窗宽、静脉窗宽及颈长肌到迷走神经距离长于C6横突入路；C7横突入路动脉窗宽＜5 mm、静脉窗宽＜5 mm 占比低于C6横突入路，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 C6 与C7 横突入路超声测量数据比较

2.4 C6 与C7 横突入路穿刺成功率、SGB 成功率、经颈静脉穿刺率及不良反应比较

不同入路均穿刺成功且发生霍纳综合征。C7横突入路穿刺成功率高于C6横突入路，经颈静脉穿刺率、VAS 评分低于C6横突入路，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同入路声音嘶哑率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 C6 与G7 横突入路穿刺成功率、SGB 成功率、经颈静脉穿刺率及不良反应比较

3 讨论

SGB 作为一种缓解疼痛相关综合征和上肢血管缺陷的治疗方法已在临床应用近100 年。SGB 最初采用局部麻醉注射的传统盲法手术，认为C6路径对于SGB 来说更安全，可避免靠近椎动脉、甲状腺下动脉和胸膜。由于技术不足和解剖变异而导致的大量副作用和并发症的发生，致使该技术难以推广。随着超声技术的普及，SGB 为临床诊断和治疗做出了巨大贡献。超声引导下的SGB 可清晰显示穿刺靶点，通过直接观察相关解剖结构，最大限度地降低血管和软组织损伤的风险。此外，超声引导可以实时动态观察穿刺针的轨迹和监测药物扩散情况。因此，减少喉返神经麻痹和血管内扩散等并发症，从而提高SGB 的安全性[8-10]。由于穿刺平面的解剖结构不同，每个潜在的SGB 部位都有不同的重要邻近组织，穿刺操作的难度差别很大，超声引导下穿刺入路的评估及选择尤为重要。

C6横突前结节较长，其解剖变异较大，与颈动脉之间的间隙狭窄，间隙内亦有小血管分布影响进针[11]，C7横突入路有更高的风险，可能引起椎动脉损伤、局麻药不慎注入动脉内、气胸等严重并发症[12-13]。尽管存在上述风险，但有研究[14]显示，超声引导下C7横突入路SGB 是安全可行的，且较C6横突入路霍纳综合征出现时间早、局麻药用量少。本研究结果显示，C7横突入路穿刺成功率高于C6横突入路。原因在于C7横突平面穿刺消除了C6横突前结节的影响，扩大了穿刺间隙，穿刺间隙距离越长，风险越低[15-16]。超声可清晰识别并避开上述内径较细小的血管，并能实时显示穿刺针，从而避免穿刺致血管损伤，增加穿刺安全性[17]。颈内静脉走行主要位于颈总动脉的外前方[18]，本研究结果显示，C7横突入路经颈静脉穿刺率低于C6横突入路（P＜0.05）。原因在于C6横突前结节高大，与颈静脉构成的间隙狭窄。C7横突虽没有骨性遮挡，若完全避开颈静脉会延长穿刺路径，有损伤臂丛神经的风险。颈静脉位置表浅、血流压力低，易于压迫止血，但是SGB 是多疗程治疗，需反复穿刺可增加血管壁的损伤，易造成皮下淤血，淤血机化后再压迫血管，使周围组织与血管粘连，造成血管硬化[19-20]。本研究结果显示，C7横突入路VAS 评分低于C6横突入路（P＜0.05）。可能是因为针尖刺激颈静脉，引起组织内释放组胺，使致痛物质作用于血管壁上的神经末梢而产生痛觉冲动，静脉血管壁脆性大，在拔针过程中针头与血管壁的摩擦会引起疼痛[21]。

SGB 术后常见并发症是声音嘶哑，多因迷走神经或喉返神经阻滞所致[22-24]。在临床治疗中，穿刺针给药在颈长肌表面的椎前筋膜间隙，使药液在颈动脉鞘与颈长肌之间扩散，椎前筋膜浅层包绕颈动静脉和迷走神经[25-26]，且颈长肌与迷走神经的距离增大会减少声音嘶哑的风险。颈筋膜是由疏松的结缔组织构成，如若穿刺针未有效突破颈动脉鞘，导致药物直接进入鞘内阻滞迷走神经引起声音嘶哑。尤其是经颈静脉入路给药时药物可通过针道或筋膜破损处渗入颈动脉鞘阻滞迷走神经。本研究结果显示，经C6横突入路有1例患者声音嘶哑，在穿刺过程中超声显示穿刺针到达颈长肌表面，但穿刺针并未突破颈动脉鞘，药物在鞘内弥散浸润迷走神经。

综上所述，超声引导下SGB 经C7横突入路更具价值，值得推广。但是本研究存在不足，如纳入患者样本量有限，今后需要大样本研究；本研究未评价远期疗效和长期随访。