慢性中耳炎患者鼓室成形术后第1天骨传导听阈变化及影响因素分析

牟 珊，刘志庆，李 莎

成都中医药大学附属医院 耳鼻喉科（成都 610075）

鼓室成形术能改善慢性中耳炎患者的听力，但术后患者偶尔可发生严重感音神经性听觉障碍或不明原因的突发性特发性听觉损失，影响患者的日常沟通和生活质量[1]。研究[2]报道，中耳手术中电钻的机械刺激及噪音等均可导致患者术后感音神经性听觉障碍。突发性特发性听觉损失作为一类原因不明的急性感音神经性听力下降，是指在72 h内至少有两个相邻频率的突发性听力损失≥20 dB[3]。慢性中耳炎患者在鼓室成形术后恢复期由于术后恢复期听力测试受填塞物及局部水肿等因素影响，通常没有进行听力测试，同时这期间患者听力感知较弱，因此术后患者发生突发性特发性听觉损失往往没有被及时发现而延误治疗，导致患者终身遗留重度感音神经性听觉障碍。本研究拟分析慢性中耳炎患者鼓室成形术后第1 天骨传导听力变化数据，探讨患者的内耳听力功能是否存在大范围波动，并分析其影响因素，以期为明确术后严重感音神经性听觉障碍的原因提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021 年5 月至2022 年10 月在成都中医药大学附属医院耳鼻喉科经鼓室成形术治疗的246 例慢性中耳炎患者为研究对象。纳入标准：1）结合耳流脓、听力下降病史、耳内窥镜及颞骨CT检查及术后病理检查结果确定为慢性中耳炎者；2）均有轻-中度传导性或混合性听力损失并行鼓室成形术者。排除标准：1）重度混合性听力损失者；2）既往有中耳手术病史者。纳入患者根据不同慢性中耳炎类型（单纯型、骨疡型、胆脂瘤型）和鼓室成形术式将其分为4 组：Ⅰ组（Ⅰ型鼓室成形术，n=61）、Ⅱ组（上鼓室开放+Ⅱ型鼓室成形术，n=73）、Ⅲ组（上鼓室开放+Ⅲ型鼓室成形术，n=41）、Ⅳ组（上鼓室和乳突开放+Ⅲ型鼓室成形术，n=71）。纳入患者病程3 个月～40 年，病程中位数为5 年。4 组在年龄、性别方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

纳入患者均由同一耳鼻喉科手术医师完成耳内窥镜下重建听力的鼓室成形术。1）Ⅰ组：在耳内窥镜下修复鼓膜；2）Ⅱ组：在耳内窥镜下切开上鼓室，清除中耳炎症和阻塞病变组织，保留听骨链，修复鼓膜；3）Ⅲ组：在耳内窥镜下打开上鼓室，清除中耳炎症和阻塞病变组织，用人工听骨重建听骨链，修复鼓膜；4）Ⅳ组：在耳内窥镜下切开上鼓室及乳突，清除中耳胆脂瘤，用人工听骨重建听骨链，修复鼓膜。

1.3 骨传导听力测试

术后第1 天4 组均进行骨传导（500、1 000、2 000、4 000 Hz）纯音听力测试。术后第1 天骨传导听阈升高幅度>15 dB，表示患者发生了严重感音神经性听觉障碍；骨传导听阈变化幅度±5 dB，表示临床常规听力测试误差[4]。本研究骨传导（500、1 000、2 000、4 000 Hz）听阈变化幅度分为：<－5 dB、－5～0 dB、0 dB、0～5 dB、>5 dB，以评价术后骨传导听力改变情况；同时还分析不同慢性中耳炎类型、病程等对慢性中耳炎患者骨传导听阈改变的影响。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 25.0 统计软件对数据进行分析，偏态分布的定量资料采用[M（P25，P75）]表示，定性资料采用例数（%）表示，组间比较采用秩和检验，等级资料分析采用秩和检验，多个分类资料的相关性分析采用χ2检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 4 组骨传导听阈比较

术前4 组骨传导听阈比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后第1 天4 组骨传导听阈比较，差异有统计学意义（P<0.05）；与术前比较，术后第1 天4 组骨传导听阈均减小，其中Ⅰ组减小最明显，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 4 组骨传导听阈比较[dB，M（P25，P75）]

2.2 4 组骨传导听阈变化幅度比较

与术前比较，术后第1 天4 组骨传导听阈变化均存在小范围波动，但骨传导听阈变化幅度均<15 dB；4 组骨传导听阈变化幅度（<－5 dB、－5～0 dB、0 dB、0～5 dB、>5 dB）比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 术后第1 天4 组骨传导听阈变化幅度比较[n（%）]

2.3 慢性中耳炎患者骨传导听阈改变的影响因素分析

术后第1 天不同慢性中耳炎类型患者的骨传导听阈改变比较，差异有统计学意义（P<0.05），而病程长短对慢性中耳炎患者术后第1 天骨传导听阈改变无明显影响，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 慢性中耳炎患者术后第1 天骨传导听阈改变的影响因素分析[n（%）]

3 讨论

感音神经性听觉障碍常有一系列的临床综合症（如听觉阈值增高、听力下降等），其原因可能是由于机体自主神经功能紊乱、自身免疫性机制异常，导致听觉系统发生器质性病变影响声音传导，进而阻碍机体对声音的感受及分析[5]。突发性特发性听觉损失是一种急性感音神经性听觉障碍，具体发病原因、发病机制尚不明确[3]，我国发病率为1%[6-7]。关于慢性中耳炎患者术后发生急性感音神经性听觉障碍是否与中耳手术直接相关，目前尚无明确定论。

本研究发现，鼓室成形术后第1 天4 组骨传导听阈均呈减小趋势，未出现严重感音神经性听觉障碍，其原因可能在于随着手术设备及技术的不断改进，慢性中耳炎的手术治疗已经从既往的显微镜下清除病灶发展为鼓室成形术，手术成功率不断上升；同时手术医师在术中谨慎判断、精细处理，从而减少了严重感音神经性听觉障碍的发生。研究[8]发现，中耳手术耳的术前感染、流液持续时间越长，术后患者越容易出现急性感音神经性听觉障碍，然而Mazhar等[9]认为这二者之间不存在相关性。本研究发现，纳入患者不同的慢性中耳炎类型及鼓室成形术式的骨传导听阈改变比较，差异有统计学意义（P<0.05），而病程长短对慢性中耳炎患者术后第1 天骨传导听阈改变无明显影响（P>0.05），其原因是部分慢性中耳炎患者术前中耳感染，流液呈间断性发作而非持续性，故病程不能完全反映中耳炎的炎症程度，术后第1 天骨传导听阈的改变不因病程长短而有差异。

鼓室成形术能较完整的清除颞骨乳突的炎症病灶，修补鼓膜；还能重建被炎症病灶破坏的听骨链，恢复中耳的传音功能[10]。鼓室成形术后恢复期，局部水肿渗出、填塞物会对气传导听力存在明显影响，但随着时间推移，水肿渗出物的吸收，听力重建术后的气传导听力将慢慢达到最理想状态[11]，故术后第1 天骨传导听阈数据可用于术后恢复期严重感音神经性听觉障碍的原因分析。本研究中Ⅰ组即单纯耳内窥镜下鼓膜修补术，术后第1 天骨传导听阈较术前明显减小（P<0.05）。I组耳内无阻塞和占位炎症病变，听骨链活动功能正常，术前气传导听力明显优于其他3 组，所以术后气传导听力改善幅度有限，而且术后恢复期由于耳部存在包扎敷料及填塞物，部分患者可能暂时感觉术后气传导听力还不如术前,类似于音叉任内实验[12]，气传导听力下降减弱，骨传导听阈则相对增强。而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组鼓室成形术患者由于术前中耳内存在不同程度阻塞、占位炎症病变，同时炎症组织可对听骨链造成不同程度的腐蚀及固定，所以这3 组中耳炎疾病类型、炎症程度较I组更严重，术前气传导也更差。鼓室成形术中，随着中耳炎症和阻塞病变组织的清除，活动度下降的听骨链得到松解；术中还可应用人工听骨对腐蚀、固定的听骨链进行置换及重建，术后气传导听力改善幅度较I组更明显。同理，据音叉任内实验，气传导听力增强明显，骨传导听阈则相对下降，因此本研究中术后第1 天Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组骨传导听阈减小没有I组明显。

研究[13]发现，中耳手术中如过多触碰镫骨，易造成患者内耳损伤，导致骨传导听力下降，故手术时应避免不必要的触碰，减少对内耳的损伤。研究[14]报道，10%左右的中耳胆脂瘤患者会发生迷路瘘管，其中水平半规管迷路瘘最为常见，发生率高达80%以上；在中耳手术中如果电钻不小心接触到砧骨，电钻振动的高强度能量会随镫骨底板振动内耳的淋巴液，直接对耳蜗神经毛细胞造成压力刺激，导致患者中耳手术后发生急性感音神经性听觉障碍。本研究发现，纳入的中耳胆脂瘤患者术后骨传导听阈波动范围均<15 dB，提示迷路瘘发生在外半规管时对内耳听力功能的影响较小，其原因是目前耳内窥镜多为高清广角视野，观察组织更清晰，术中可减少镫骨触碰，使中耳病变组织清理更彻底，从而减轻对内耳的损伤。

中耳手术中用于打磨骨质的电钻是手术噪音的主要来源。电钻噪音可对内耳听力造成损伤，主要与电钻噪音的强度及术中电钻持续使用的时间有关，因此中耳手术中使用不同的电钻类型可能对内耳造成不同的影响。研究[8]发现，中耳乳突术的手术持续时间越长，术中电钻使用时间、频率也越高，患者术后出现急性感音神经性听觉障碍的概率则越大，这可能与电钻噪音刺激持续作用于耳蜗神经毛细胞的时间较长有关。本研究中不同慢性中耳炎类型患者均未出现严重感音神经性听觉障碍，其原因为本研究手术均在耳内窥镜下完成，其优点如下：1）金刚钻产生的噪音强度比切割钻小，为增加术中电转使用的稳定性，本研究在进行耳内镜下手术时使用的电钻均为金刚钻，降低了噪音强度；2）耳内窥镜下需要打磨的骨质数量明显少于传统显微镜下碟型磨骨中耳手术；3）耳内窥镜下电钻持续使用时间明显减少，噪音经骨传导直接对内耳耳蜗神经毛细胞的刺激也将减小；4）耳内窥镜下磨除听骨链外侧骨质时，可清晰观察电钻头是否接触到听骨链，增加了手术中电钻使用的安全性。

综上所述，慢性中耳炎患者鼓室成形术后患者骨传导听阈呈减小趋势，术后第1 天无严重感音神经性听觉障碍发生，该手术对慢性中耳炎患者的听力治疗有积极作用；鼓室成形术式、慢性中耳炎分型对术后第1天患者骨传导听阈变化有影响，因此临床医师在进行中耳手术时，对中耳病变情况应谨慎判断，精细处理，时刻注意保护患者的内耳听力功能，术中尽可能减少内耳损伤。本研究不足之处在于观察时间较少，纳入的样本较单一，未来将在多中心开展深入研究。