采用不同足月妊娠分娩方案对单次子宫下段横切口剖宫产手术史产妇的母婴结局观察

邱文凤

【摘要】  目的    探讨采用不同足月妊娠分娩方案在单次子宫下段横切口剖宫产手术史产妇中的应用效果及对母婴结局的影响。方法    回顾性分析2019年6月—2021年6月于东莞市康华医院分娩的120例剖宫产后再次妊娠产妇的临床资料，将行剖宫产分娩的63例产妇设为对照组，将行阴道试产的57例产妇设为观察组。比较2组分娩情况、新生儿状况、产后生活质量、母婴结局。结果    观察组产时出血量、产后2 h出血量均少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；2组新生儿体质量、新生儿阿普加（Apgar）评分及脐动脉血氧分压、二氧化碳分压、pH值相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组不良母婴结局发生率为3.51%，低于对照组的14.29%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    对于符合阴道试产条件的剖宫产再次足月妊娠产妇行阴道试产，能够减少产时及产后出血量，减轻机体损伤，改善母婴结局，值得广泛应用。

【关键词】  剖宫产； 足月妊娠； 阴道分娩； 母婴结局

中图分类号：R719.8； R714.3        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）28-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.046

剖宫产术为产科重要术式，已成为解决产妇合并症及难产、挽救母婴生命的有效手段之一。剖宫产术以子宫下段横切口为主，此部位肌肉层较薄，有利于减少术中出血量，且子宫下段横切口不处于子宫分娩强有力收缩范围，故伤口破裂风险低[1-2]。剖宫产技术虽得到不断更新改进，仍不可避免遗留瘢痕，而瘢痕子宫再次妊娠后，子宫结构可发生较大变化，增加胎盘植入、子宫破裂等风险，故对于该类群体再次妊娠后分娩方案的选取成为临床研究重点之一。相关研究显示[3-4]，伴有剖宫产史再次足月妊娠产妇分娩方式选取仍以剖宫产为主。但再次剖宫产可加重机体损伤，术后感染、盆腔粘连等并发症发生风险较高，甚至可诱发多种远期并发症，危害女性身心健康。随着医疗水平的不断提高，剖宫产后再次足月妊娠阴道试产理念被提出，临床认为在产妇分娩前详细询问和监测瘢痕愈合状况后，对于符合阴道试产条件的产妇可行阴道分娩，以避免再次剖宫产对机体造成的损害[5-6]。但剖宫产后再次妊娠产妇毕竟属于特殊群体，阴道试产的安全性与可行性仍需研究加以论证。鉴于此，本研究旨在分析不同足月妊娠分娩方案在剖宫产后再次妊娠产妇中的应用效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析2019年6月—2021年6月于东莞市康华医院分娩的120例剖宫产后再次妊娠产妇的临床资料，将行剖宫产分娩的63例产妇设为对照组，将行阴道试产的57例产妇设为观察组。对照组年龄24～39岁，平均年龄（32.85±3.19）岁；体质量59～86 kg，平均（71.41±5.18）kg；距上次剖宫产时间2～9年，平均（4.32±0.77）年；孕周37～41周，平均（38.86±0.75）周；孕次1～5次，平均（2.41±0.63）次；文化程度，大专及以上23例，高中26例，初中及以下14例；上次剖宫产原因，主观要求17例，胎儿过大18例，胎位不正16例，产科合并症12例。观察组年龄23～40岁，平均年龄（32.92±4.25）岁；体质量57～87 kg，平均（71.46±5.22）kg；距上次剖宫产时间2～9年，平均（4.35±0.79）年；孕周37～41周，平均（38.92±0.79）周；孕次1～5次，平均（2.39±0.65）次；文化程度，大专及以上21例，高中23例，初中及以下13例；上次剖宫产原因，主观要求15例，胎儿过大17例，胎位不正15例，产科合并症10例。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获该院医学伦理委员会批准。

1.2    入选标准    纳入标准：均存在单次剖宫产史，且子宫下段横切口；妊娠≥37周；距上次剖宫产时间≥2年；产妇恢复良好，切口愈合良好；精神状态良好；均为单胎妊娠；产妇及家属知情同意。排除标准：凝血功能障碍；合并妊娠并发症；伴有急慢性感染；合并严重心血管疾病；存在循环系统障碍；肝肾功能障碍；临床资料不完整。

1.3    方法    2组均完善产前检查，仔细观察子宫瘢痕厚度、宫颈成熟度、软产道和胎先露高低等情况，根据产妇个人意愿和阴道分娩指征符合情况选取分娩方式。对照组再次剖宫产分娩，腰硬联合麻醉后开展常规子宫下段横切口剖宫产术，待胎儿娩出后于宫体注射缩宫素，缝合子宫全肌层，并探查是否存在盆腹腔出血等现象，清除积血后关闭腹腔。

观察组行阴道试产。（1）阴道试产指征。距上次剖宫产≥2年；均存在1次剖宫产史；此次妊娠未出现剖宫产指征；上次为子宫下段横切口剖宫产，且术中無切口延裂、术后感染等并发症；经B超示子宫切口处愈合良好，延续性好，瘢痕部位厚度超过2 mm，未伴有自发痛、压痛；自愿选择阴道试产。（2）阴道试产。指导产妇等待自然临产，并完善输血、抢救等准备，采用无保护会阴阴道自然分娩法，由助产人员全程陪护，为产妇提供鼓励及指导，临产期间做好血压、心率、胎心等监测，密切关注产妇子宫形态等变化，必要时可人工破膜加速产程；第二产程阶段，可考虑以胎头吸引或低位产钳助产等方式缩短第二产程，其间慎用镇痛药物、缩宫素等；若试产过程中出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂或产程停滞等现象，则需立即转为剖宫产；待胎儿娩出后需探查子宫瘢痕部位有无破裂。

1.4    观察指标    （1）分娩情况。比较2组产时出血量、产后2 h出血量、住院时间。（2）新生儿状况。比较2组新生儿体质量、新生儿Apgar评分及娩出后脐动脉血氧分压、二氧化碳分压、pH值，其中新生儿Apgar评分总分10分，得分越高越好。（3）母婴结局。记录2组产褥感染、新生儿窒息、腹膜粘连的发生率。

1.5    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    分娩情况    观察组产时出血量、产后2 h出血量均少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    新生儿状况    2组新生儿体质量、新生儿Apgar评分、脐动脉血氧分压、二氧化碳分压及pH值相比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3    母婴结局    观察组不良母婴结局发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3    讨论

剖宫产为临床常见分娩方式之一，既往广泛应用于合并高危因素、异常妊娠产妇中，能够保障母婴安全。随着剖宫产技术的发展及当今女性生育理念的改变，剖宫产率逐渐升高。剖宫产虽可缩短产程，减轻产妇分娩疼痛，但属于创伤性操作，对子宫肌层造成严重损伤，术后可形成瘢痕子宫。而瘢痕子宫对女性再次妊娠影响较大，一旦受精卵着床于子宫瘢痕处则会增加子宫破裂等风险，威胁孕妇生命健康，即使正常分娩也会使得盆腹腔粘连、产后出血、切口不愈合等并发症发生风险增加，影响分娩顺利进行及产妇机体健康[7-8]。而随着三孩政策的开放，高龄产妇群体大幅增加，剖宫产后再次妊娠率逐渐升高，使得该类群体足月妊娠后分娩方式的选取成为妇产科难点之一。

既往受医疗技术水平、传统观念和医患关系等因素影响，临床提出“一次剖宫产，终生剖宫产”理念，认为子宫瘢痕部位组织弹性差、质地脆、薄弱，收缩力大幅下降，一旦经阴道分娩则会增加大出血、子宫穿孔等并发症发生风险，影响母婴健康，而再次剖宫产有助于降低分娩过程中子宫瘢痕部位破裂风险，故对于该类产妇多推荐再次剖宫产分娩，确保胎儿正常娩出。但前一次剖宫产已对产妇机体及子宫造成一定创伤，若再次行剖宫产分娩，可进一步加重产妇子宫肌层及机体创伤，增加产时、产后出血量，且并发症发生风险较初次剖宫产更高，严重影响产妇远期预后，故再次分娩方式的选取备受临床关注[9-10]。现今医疗技术水平不断进步，加之多种先进仪器用于分娩辅助过程中，若产妇上次剖宫产切口愈合良好，且无新的剖宫产指征出现，阴道试产亦存在较高可行性。吳兆晴等[10]研究显示，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩安全可行，能够减少围生期并发症，降低剖宫产率，并缩短产妇住院时间，改善母婴结局。本研究结果显示，观察组产时出血量、产后2 h出血量均少于对照组，住院时间短于对照组，不良母婴结局发生率低于对照组（P<0.05），2组新生儿体质量、新生儿Apgar评分及脐动脉血氧分压、二氧化碳分压、pH值相比，差异均无统计学意义（P>0.05），提示对于满足阴道试产指征的剖宫产再次足月妊娠产妇而言，阴道分娩安全可行，利于减少产妇产后出血量，降低产后并发症发生风险，且不会增加新生儿风险，与上述研究相类似。究其原因，阴道分娩是符合人类自然生理结构的分娩方式，在分娩过程中产妇与胎儿均能主动参与并完成分娩。规律性的子宫收缩，不仅有助于恶露排出及减少产后出血，还可锻炼胎儿肺部，使胎儿出生后更快建立呼吸，从而促进肺成熟，且产道不断挤压过程中能够加快胎儿呼吸道内黏液、羊水等物质排出，降低吸入性肺炎、新生儿湿肺等发生风险。相较于剖宫产，产妇经自然分娩后虽经历子宫收缩痛，但可避免剖宫产术对机体及子宫造成的损伤，分娩完成后可尽早下床活动及缩短泌乳始动时间，利于分娩后母乳喂养[11-12]。剖宫产后再次妊娠产妇情况较为特殊，若行阴道试产需充分满足阴道试产指征，确保子宫瘢痕处愈合良好，且无新的剖宫产指征出现，方可依据产妇意愿选择阴道试产。同时，在现代化医疗水平提高的背景下，多种先进监护仪器也广泛应用于围生期，能够帮助临床更好地评估产妇及胎儿状况，及时明确分娩过程中存在的危险因素，以便于针对性解决，确保顺利分娩。阴道试产成功与否不仅在于熟练的分娩技术、先进的仪器辅助，还会受到产妇自身的心理状态和配合程度影响，故分娩前需加强产妇心理教育及相关注意事项指导，使得产妇保持良好心态，充分信任医务人员，并积极配合分娩中各项操作，以提高阴道分娩成功率。剖宫产再次妊娠产妇行阴道试产仍存在一定失败风险，分娩前需准确评估产妇具体状况，严格把握适应证及禁忌证，准确纳入可行产妇，并向产妇及家属正确解释阴道试产的可行性及风险，且分娩过程中需密切观察羊水性状、胎心、宫缩等情况，一旦出现异常，需及时转为剖宫产，确保母婴安全。总之，对于剖宫产术后再次妊娠者还需依据个体化情况指导分娩方案的选取，确保安全的前提下尽可能进行阴道试产，着重考虑产妇机体远期恢复情况，避免多次剖宫产对机体造成的伤害。但本研究样本量较小，所得研究结果仍可能存在一定偏倚，后续还需扩大样本量，并增加相应观察指标，开展证据等级更高的临床研究，以进一步论证阴道试产在剖宫产再次妊娠产妇足月分娩中的应用价值。

综上所述，对于符合阴道试产指征的剖宫产再次妊娠产妇而言，阴道试产具有较高可行性，能够减少机体创伤，降低不良母婴结局发生率，值得广泛应用。

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（收稿日期：2023-07-16）