吻合器痔上黏膜C形切除钉合术对Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的治疗效果

祁金羽

【摘要】  目的    比较应用吻合器痔上黏膜C形切除钉合术（type-C therapy stapler，TCT）与痔上黏膜环形切除术（pro-cedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）治疗Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的临床效果。方法    回顾性分析泉州市第一医院2019年1月—2021年4月由同一组医师收治的162例Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者的临床资料。将其中采取TCT手术的87例患者列为TCT组，采取传统PPH手术的75例患者列为PPH术组。比较2组患者的治疗效果及手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后疼痛、术后并发症发生率等情况。结果    TCT术组患者术后并发症发生率为14.94%，明显低于PPH术组的28.00%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。TCT术组患者术后30 d再入院率为0.00%，而PPH术组为5.33%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。TCT术组患者平均术中出血量明显低于PPH术组，差异有统计学意义（P<0.001）；TCT术组的平均住院费用、平均术后住院时间、平均术后疼痛评分、术后6个月综合疗效均与PPH术组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论    应用TCT手术治疗Ⅲ期—Ⅳ期混合痔可以降低术后总并发症发生率，特别是吻合口狹窄的发生率，降低了术后30 d再入院率，且术中出血量少，对Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的疗效确切、安全可靠。

【关键词】  混合痔； C形切除钉合术； 痔上粘膜环切术

中图分类号：R657.18        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）28-0038-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.013

痔是一种常见的肛门直肠疾病，所有年龄人群均可发病，但是随着时间的推移，其患病率呈逐步上升趋势。内痔的发生是由于肛垫的病理性增大或远端移位。肛垫是由疏松结缔组织、平滑肌、动静脉血管组成的肛门黏膜。一般根据内痔的脱垂程度将内痔分为Ⅰ期—Ⅳ期。外痔的发生则是由于位于齿状线以下的皮下静脉丛病理性扩张或血栓形成。痔的大小、位置（齿状线的近端或远端）、有无血栓形成决定了疼痛或不适的程度。痔最多见的症状是出血、疼痛、粘膜脱垂和瘙痒。药物治疗（大便软化剂、外用非处方制剂等）、饮食控制（增加水和纤维的摄入量）、行为疗法（坐浴）均可以作为痔的初始治疗方法。如果这些方法均未起效，可以选择橡皮筋套扎治疗Ⅰ期—Ⅲ期内痔。开放式或封闭式痔切除术可以提高手术的成功率，但是会产生一定程度的疼痛并导致恢复时间延长。根据2018年美国结直肠外科医师协会（ASCRS）《痔病管理临床实践指南》（ASCRS 2018）[1]，手术仅适用于非手术治疗失败的患者以及Ⅲ期—Ⅳ期痔患者。外剥内扎切除术（milliganmorgan hameorrhoidectomy，MMH）是多年来应用最广泛、最成熟的手术方式。1998年，Longo首次提出了痔上黏膜环切除合术（PPH），相比MMH术，PPH手术具有术后住院时间短、肛门疼痛轻、术后并发症少、创面恢复快等优点[2]，但是PPH术存在术后吻合口狭窄、直肠刺激征、直肠阴道瘘等严重并发症。为了避免这些并发症的发生，有学者提出了选择性痔上黏膜切除吻合术（tissue-selecting therapy，TST）和痔上黏膜C形切除钉合术（TCT），并取得了良好的疗效。近年来，泉州市第一医院采用TCT手术代替传统的PPH手术治疗Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者，显著降低了术后总并发症发生率，特别是术后吻合口狭窄的发生率，同时降低了术后30 d再入院的发生率，取得了较好的治疗效果。本研究对比分析了应用TCT手术与PPH手术治疗Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的效果，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    本研究为回顾性研究，收集泉州市第一医院2019年1月—2021年4月由同一组医师收治的162例Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者的临床资料。同时，泉州市第一医院共收治了200例Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者，排除合并有肛瘘12例、单纯行混合痔外剥内扎手术8例、处于哺乳期5例、过敏体质3例、合并严重基础病7例、急诊手术2例、数据严重缺失1例，共有162例纳入本研究。其中男性87例（53.7%），女性75例（46.3%）；2019年1月—2020年2月收治的75例（46.3%）采取传统PPH手术的患者被列为PPH术组；2020年3月—2021年4月收治的87例（53.7%）采取TCT手术的患者被列为TCT术组。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性，见表1。

纳入标准：符合中国中西医结合学会《中国痔病诊疗指南（2020）》[3]中混合痔的临床诊断及分级标准的Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者；均择期并按文献规范进行TCT、PPH手术；术前评估无严重的基础病或能耐受手术。排除标准：严重的精神疾病，如严重的抑郁症；严重全身性疾病，包括门静脉高压症、Budd-Chiari综合征和严重的原发性疾病（如心、脑、肝、肾或造血系统疾病）；合并其他肛门直肠疾病，如肛周脓肿、肛瘘、直肠癌、炎症性肠病；哺乳期母亲、孕妇、儿童；过敏体质；合并严重基础病、严重营养不良（BMI<15 kg/m2）；接受急诊手术；单纯行混合痔外剥内扎手术（MMH）。

1.2    手术治疗方法    具体措施如下。

1.2.1    术前准备    2组患者术前常规检查包括血常规、尿常规、粪便常规、生化全套、凝血功能、心电图、肺部CT、肛门指诊和其他必要的检查。合并重度贫血的患者，给予输血使术前血红蛋白纠正至>70 g/L；糖尿病患者术前血糖控制在6～10 mmol/L；高血压患者术前血压控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；嵌顿性痔予消炎、消肿、止痛治疗1周，待水肿消退后再行手术。术前1 d嘱患者流质饮食，禁食8 h，禁饮4 h。术前1 d清洁洗肠（口服复方聚乙二醇电解质散），术晨若仍有少量粪渣，可用500 mL温0.9%氯化钠注射液清洁灌肠。

1.2.2    麻醉和体位   2组患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，体位均采用俯卧折刀位，器械均采用34 mm一次性使用肛肠吻合器及其附件。

1.2.3    手术步骤   TCT术组。常规消毒铺巾后，用艾利斯钳分别于肛缘12、3、6、9点方向钳夹并由助手牵拉。再次用碘伏消毒肛门及直肠下段，置入不透明环形肛管扩张器充分扩肛。取出扩张器，观察内痔核的分布和大小，将大C形开口的透明扩张器置入肛门，取出内芯，适当移动扩张器位置，使痔核及痔上黏膜充分暴露。于齿状线上2～4 cm痔上黏膜同一水平面最隆起处行“C形”荷包缝合，深度控制在黏膜下层，避免反复进针引起黏膜下出血。将34 mm肛肠吻合器充分张开并置入肛门，使底钉座位于缝线上方，收紧荷包线，打结并固定在中心杆上，将自带拉勾穿入吻合器侧孔将缝线勾出，血管钳钳夹缝线并拉紧。将艾利斯钳全部松开，旋紧吻合器至安全位置，打开保险开关，击发吻合器并保持15～30 s（女性患者应行阴道指诊确保阴道黏膜完整），旋转2.5圈后取出吻合器。用4-0丝线结扎加固吻合口两侧“狗耳朵”区，如吻合口其他部位有出血，用3-0可吸收线行8字缝扎。退出扩肛器，将残留的皮赘进行最小限度的切除。术毕于肛门内塞入1粒凡士林包裹的痔疮栓，并留置导尿管。

PPH术组。将吻合器的透明环形肛管扩张器插入肛管与直肠，在齿状线上6 cm及4 cm处直肠黏膜同一水平面分别作环形荷包缝合，将34 mm吻合器头深入到荷包线的上端，分别抽紧缝线并打结固定在中心杆上，将持线器经吻合器侧孔分别勾住缝线引出至肛门外，牵引结扎线，将脱垂的黏膜拉入吻合器套管内，收紧和闭合吻合器，将残留的皮赘进行最小限度的切除。

1.2.4    术后处理    术后常规抗感染治疗3 d。术后第1天予流质饮食、拔除尿管，第2天予半流质饮食，第3天予一般饮食，如排便困难辅以乳果糖口服通便。每天高锰酸钾温水坐浴2次，有排便时再追加1次。每天用碘伏消毒肛门、痔疮栓肛塞2次。

1.3    观察指标    监测2组患者的术后恢复情况，主要包括术后住院天数、住院费用、术后吻合口出血、术后尿潴留、术后疼痛、术后肛缘水肿、30 d内再入院率、综合疗效。（1）术后6个月的疗效评价。痊愈为临床症状（便血、脱出或疼痛）消失，痔核消失；好转为症状明显改善，痔核明显缩小；无效为症状和体征与治疗前无变化。（2）术后采用视觉模拟评分（visualanalogue scale，VAS）对疼痛进行评价。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。

1.4    出院标准    进食半流质饮食且排气排便通畅；无须静脉补液；术后疼痛评分<3分或口服止痛药可以达到镇痛效果；伤口无感染或无吻合口出血等情况；器官功能良好；可以自由活动至卫生间。患者达到以上全部要求并愿意出院时，应给予出院。

1.5    随访    患者出院后7 d内门诊随访或电话联系；咨询30 d内有无并发症或因并发症再次入院，若出现并发症，则详细咨询治疗及恢复情况，并指导患者进行术后康复训练；术后6个月通过电话咨询或门诊随访对手术疗效进行评价。

1.6    统计学方法    采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，组间差异比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ²检验或Fisher′s确切概率法；P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者临床资料对比    TCT术组患者的平均手术时间、平均住院费用、平均术后住院时间、平均术后疼痛评分与PPH术组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。TCT术组的术中出血量明显少于PPH术组，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

2.2    2组患者手术并发症对比    2组患者均顺利完成手术，TCT术组患者术后并发症发生率为14.94%，明显低于PPH术组患者的28.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。TCT术组术后30 d内无一例再入院，而PPH术组患者的再入院率为5.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3    2组患者术后综合疗效对比    2组患者术后6个月总有效率均为100%，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3    讨论

当直肠黏膜进入肛管时，形成的6～10条纵行的黏膜皱襞称为Morgagnis柱。皱襞黏膜下层中的内痔静脉丛和结缔组织形成“肛垫”，使肛门黏膜在肛门括约肌松弛时伸展，肛门括约肌收缩时又会自行折叠，对肛门的精细控便起到了非常重要的作用。内痔静脉丛的血流量大小和充血程度与肛门控便能力的关系尚不清楚。内痔静脉丛的扩张有助于肛门对排便的控制，尤其在用力时（比如举重、便秘和怀孕），克服了骨盆压力的增加而导致的肛门失禁。这就解释了为何痔的充血状态在大多数情况下是不恒定的，并且在需要的时候可能变成生理性的。基于“肛垫理论”，Longo于1998年提出了使用吻合器对内痔上的直肠黏膜行环形切除。PPH术式采用圆形吻合器将齿状线上方约4 cm处的直肠黏膜环形切除，使脱垂的肛垫向上提起、恢复正常解剖位置，对肛垫起到了“悬吊”的作用，并可能将供应痔的血管切断起到减流作用。与MMH术相比，PPH术的疼痛更小、住院时间更短，被认为是一种替代方法[4]。这可能归因于PPH术保护了肛垫组织和肛门括约肌功能，而MMH术直接去除并结扎病变组织，从而导致对肛垫组织和肛管的损伤更大。虽然PPH术具有众多优点而逐渐成为外科醫生青睐的主流术式之一，但是切除齿状线上方4 cm处的直肠黏膜环形带并不意味着肛门黏膜一定会被向上提拉，因为多余的直肠黏膜也可能向下拉向肛管中，“悬吊”作用不一定起效。PPH术对直肠黏膜的环形切除会造成不必要的局部损伤，术后可能出现吻合口狭窄、直肠阴道瘘、排便功能障碍等严重并发症，阻碍了PPH术进一步发展，因此外科医生不断更新手术器械和手术步骤，以取得更好的手术效果并减少手术并发症的发生。任东林教授基于微创和组织保护的理念，提出并推广了选择性痔上黏膜切除术（TST）[5]。TST手术是在PPH手术的基础上，结合中医“分段齿状结扎”理论而形成的一种微创痔切除术。TST手术是根据痔核的大小和数目调整痔黏膜切除范围，避免对肛垫组织的过度切除，最大程度地保留了直肠的顺应性，从而减轻了术后排便功能障碍的风险[6]。TCT手术是TST手术中的一种类型，临床研究表明，TCT手术是临床治疗混合痔最可靠的方法之一。

在本研究中，TCT术组患者术后并发症发生率、平均术中出血量、术后30 d内再入院率均低于PPH术组（P<0.05）。这是因为TCT术组使用“C形”开口的透明扩张器治疗Ⅲ期—Ⅳ期混合痔，术中将挡板置于正常的直肠黏膜或处于折刀位6点、12点位置的直肠黏膜，避免处于1点、5点和9点钟位置痔核区域，在挡板的帮助下，减少了对肛门正常解剖结构的损害，并保留了肛门调节和精细感觉功能，相比于PPH术的环形荷包缝合手术，TST手术赋予了吻合口更好的弹性、更小的张力，减少了术中出血量以及术后排便时吻合口裂开出血及术后瘢痕挛缩引起吻合口狭窄的概率。对于女性患者，挡板置于折刀位6点方向的直肠黏膜，可以最大程度保护直肠阴道隔组织。

本研究中，2组患者平均术后疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05），均属于轻度疼痛。这是因为TCT或PPH手术时吻合口的位置处于齿状线上方，齿状线上神经稀少，大大减少了术后疼痛的发生。患者术后疼痛多数来源于外痔的手术切口或肛缘水肿。肛管及肛周皮肤具有丰富的感觉神经，TCT手术只将残留的皮赘进行最小限度的切除，不需要像MMH手术将肛管及肛周皮肤进行大范围的切开，且TCT手术对吻合口周围静脉和淋巴循环的影响很小，降低了因吻合口水肿或感染的而导致的肛门疼痛。本研究中，2组患者术后出现尿潴留的概率比较差异无统计学意义（P>0.05）。予导尿处理后很快缓解，这可能跟蛛网膜下腔阻滞麻醉有关。传统的MMH手术对肛门造成的创伤大，导致肛门疼痛明显，容易引起反射性尿道括约肌痉挛导致术后尿潴留，但TCT或PPH手术只对直肠粘膜下层进行切除，该层面神经稀少，因此，TCT或PPH手术可以降低术后尿潴留的发生率。

综上所述，应用TCT手术可以降低患者术后总并发症发生率，特别是吻合口狭窄的发生率，同时降低了术后30 d再入院率，減少了术中出血量，对Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的疗效确切、安全可靠，值得临床推广应用。

参考文献

[1]    DAVIS B R，LEE-KONG S A，MIGALY J，et al.The american society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids[J].Dis Colon Rectum，2018，61（3）：284-292.

[2]    王万里，王熙，樊文彬.对吻合器痔上黏膜环形切除钉合术临床应用20年疗效的再评价[J].中国微创外科杂志，2021，21（2）：155-159.

[3]    中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.中国痔病诊疗指南（2020）[J].结直肠肛门外科，2020，26（5）：519-533.

[4]    张玉茹，赵团结.痔病PPH术后并发症分析[J].结直肠肛门外科，2020，26（3）：284-288.

[5]    苏丹，刘智敏，张迪，等.开环肛门镜应用于组织选择性直肠黏膜切除吻合术的疗效及安全性评价[J].中华结直肠疾病电子杂志，2019，8（1）：50-53.

[6]    孙彦胜.TST痔疮微创手术治疗混合痔的临床疗效分析[J/CD].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2020，20（A3）：40-41.

（收稿日期：2023-07-23）