不同手术方式治疗基底节区脑出血的比较

刘永杰　孙建彬　马先贵　钟景阳

【摘要】  目的    對比开颅血肿清除术、立体定向血肿穿刺引流术、神经内镜血肿清除术治疗基底节区脑出血患者的效果，总结不同术式的优缺点，为手术方式的选择提供参考。方法    回顾性分析2018年1月—2021年12月于潍坊市中医院行手术治疗的134例基底节区脑出血患者临床资料，依照手术方式分为开颅血肿清除组（开颅组）54例、立体定向血肿穿刺引流组（微创引流组）53例、神经内镜血肿清除组（内镜组）27例，比较手术时间、术中出血量、术后血肿量、血肿清除率以及并发症发生情况并评价预后情况。结果    开颅血肿清除组手术耗时最长、术中出血最多；立体定向血肿引流组手术耗时最短、术中出血最少。血肿清除率开颅血肿清除组最高，立体定向血肿引流组最低。肺部感染发生率、病死率开颅组最高，颅内感染发生率、术后再出血发生率微创引流组最高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论    尽快清除脑内血肿是改善基底节区脑出血患者预后的最重要方式，不同的手术方式均有其优劣，术前应综合考虑患者情况选择个性化手术方式。

【关键词】  脑出血； 基底节； 开颅血肿清除床； 立体定向血肿穿刺引流术；神经内镜血肿清除术

Comparison of different surgical approaches to cerebral hemorrhage in the basal ganglia region

Liu Yongjie，Sun Jianbin，Ma Xiangui*，Zhong Jingyang. The Weifang Hospital of TCM，Weifang，Shandong   261041

【Abstract】  Objective    By comparing three surgical procedures， namely， open hematoma removal，stereotactic hematoma puncture and drainage， and neuroendoscopic hematoma removal，the impact on the prognosis of patients with cerebral hemorrhage in the basal ganglia area was investigated， and the advantages and disadvantages between different procedures were further summarized to provide a reference for the selection of surgical methods. Methods    We retrospectively analyzed 134 patients with cerebral hemorrhage in the basal ganglia treated surgically， and divided them into 54 patients in the open hematoma removal group （open group）， 53 patients in the stereotactic hematoma puncture and drainage group （drainage group）， and 27 patients in the neuroendoscopic hematoma removal group （endoscopic group） according to the surgical method， comparing the operative time， intraoperative bleeding， postoperative hematoma volume， hematoma removal rate， and complications， and evaluating the prognosis. Results    The longest operative time and the most intraoperative bleeding were in the open hematoma removal group. The shortest operative time and the least intraoperative bleeding were in the stereotactic hematoma drainage group. The highest hematoma clearance rate was in the open hematoma removal group and the lowest in the stereotactic hematoma drainage group. The postoperative rebleeding rate， incidence of intracranial infection， incidence of pulmonary infection， and mortality were the highest in the open hematoma group， the differences were statistically significant.Conclusion    Removal of intracerebral hematoma as soon as possible is the most important factor to improve the patient's prognosis， different surgical methods have their advantages and disadvantages， and the preoperative surgical method should be selected individually， and the surgical method should be adjusted in time according to the specific situation to choose the best and most suitable treatment for the patient.

【Key Words】  Intracerebral hemorrhage； Basal ganglia； Open hematoma removal surgery； Stereotactic hematoma puncture and drainage surgery； Neuroendoscopic hematoma surgery

中图分类号：R743.34；R651.1+2        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）28-0019-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.007

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一种严重的脑血管疾病，有着高病死率和高致残率，占全部脑卒中的10%～20%，好发于45～65岁的中老年人，最常见的发病部位是基底节区[1]。手术清除血肿可缓解脑疝的发生和降低颅内压，减轻神经组织的损伤，还可改善脑顺应性、脑灌注、脑供氧等[2]，但不同术式的清除血肿的能力存在差异，同时手术方式的差异对患者的预后及并发症发生情况也存在影响。鉴于此，本研究回顾性分析行手术治疗的134例基底节区脑出血患者临床资料，分别采用3种不同手术方式治疗，评价其优劣，为优化手术方式及个性化治疗积累经验，提供依据。

1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析2018年1月—2021年12月潍坊市中医院收治并行手术治疗的134例基底节区脑出血患者的临床资料，依照手术方式分为开颅血肿清除组（开颅组）54例、立体定向血肿穿刺引流组（微创引流组）53例、神经内镜血肿清除组（内镜组）27例。3组患者年龄、性别、血肿部位、是否破入脑室系统、术前血肿量、术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2    病例选择    纳入标准：发病24 h之内，经颅脑CT检查证实的有手术适应证且进行了手术治疗的患者；年龄18～75岁；既往有高血压病史；患者及其家属同意手术并签署同意书；病例资料完整齐全。排除标准：明确或怀疑继发性脑出血患者；已知有晚期老年痴呆症或脑卒中后遗症等影响预后分析的患者；凝血功能障碍，明确手术禁忌证者；存在多发脑内血肿者；脑疝形成，生命体征不稳定者。

1.3    治疗方法    所有研究患者均根据《中国脑出血诊疗指导规范》进行医疗管理。（1）开颅血肿清除术。取患侧额颞或颞部开颅，显微镜下经侧裂-岛叶或皮层入路，清除血肿，充分止血，缝合硬脑膜，关颅，视患者术前状况和术中颅内压情况决定是否去骨瓣减压。（2）立体定向血肿穿刺引流术。局麻下安装安科头架，行CT扫描，根据CT定位确定穿刺靶点，安装立体定向仪，靶点位置行直切口，颅钻钻颅，血肿腔穿刺，抽吸血肿并冲洗止血，留置血肿腔引流管，缝合关颅，术后血肿引流并动态复查颅脑CT，视情况将尿激酶注入血肿腔内，促进血肿排空。（3）神经内镜血肿清除术。采取Kocher点小骨窗开颅，经额中回置入内镜工作通道，内镜直视下沿血肿长轴清除血肿，血管电凝止血，留置血肿腔引流管，修补硬脑膜，还纳骨瓣，关颅。术后监测生命体征，控制血压，个性化脱水降颅压，给予止血、营养支持、预防癫痫、维持电解质稳定、控制血糖、加强气道管理、預防感染等治疗。复查颅脑CT，了解术后脑水肿情况、观察血肿变化，计算血肿清除率等。

1.4    观察指标    收集患者的年龄、性别、术前GCS、发病时间、血肿体积、中线移位情况、是否破入脑室、出血半球（右或左）、手术操作时间、术后残余血肿量、术后24 h再出血发生率、术后并发症发生率（颅内感染、肺部感染、术后再出血、死亡）、病死率等资料。

1.5    统计学方法    应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析进行组间比较；计数资料以百分比表示，采用χ²检验进行组内及组间比较；P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    手术情况比较    比较3组患者手术时间，其中开颅组患者的手术时间最长，随后为内镜组，立体定向引流组手术时间最短，差异具有统计学意义（P<0.05）。3组患者术中出血量比较，开颅组患者术中出血量最多，立体定向引流组出血量最少，内镜组介于开颅组与引流组之间，差异具有统计学意义（P<0.05）。3组患者术后血肿量比较，开颅组患者术后血肿残留最少，立体定向引流组血肿残留最多，内镜组介于开颅组与引流组之间，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3组患者血肿清除率比较，开颅组患者术后血肿清除率最高，立体定向引流组血肿清除率最低，内镜组介于开颅组与引流组之间，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2    并发症及预后    3组患者颅内感染发生情况比较，开颅组患者4例（7.41%），微创引流组8例（15.09%），内镜组3例（11.11%），其中微创引流组感染发生率最高，其次为内镜组，开颅组感染发生率最低，差异有统计学意义（P<0.05）。3组患者肺部感染发生情况比较，开颅组患者41例（75.93%），微创引流组27例（50.94%），内镜组15例（55.56%），其中开颅组肺部感染发生率最高，其次为内镜组，微创引流组感染发生率最低，差异有统计学意义（P<0.05）。3组患者术后再出血发生情况比较，开颅组患者2例（3.70%），微创引流组7例（13.21%），内镜组3例（11.11%），其中微创引流组再出血发生率最高，其次为内镜组，开颅组发生率最低，差异有统计学意义（P<0.05）。3组患者病死率比较，开颅组16.67%，微创引流组11.32%，内镜组11.11%，其中开颅组病死率最高，其次为微创引流组，内镜组病死率最低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3    讨论

脑出血是一种严重的脑血管急症，多见于45～65岁的中年人，好发于基底节区，由于急性脑出血对周围脑组织和血管的压迫，从而导致一系列不可逆的病理改变[3]。大于30 mL的脑出血和继发性水肿具有显著的占位效应，脑损伤的面积比血肿本身所占据的面积要大得多，会诱发原发性和继发性损伤[3]。通过外科手术清除脑内血肿，特别是大体积血肿，可降低颅内压，改善周围脑组织的灌注，减少血凝块分解产生的细胞毒性物质所引起的继发性神经毒性水肿，产生良好的疗效及预后[4]。

开颅血肿清除术是在显微镜直视下操作，能够快速清除血肿，减少血肿的机械性压迫，有效地降低颅内压。然而，开颅血肿清除术耗时长，术中出血量较多，存在对脑组织的牵拉、电凝热损伤、吸引器吸力控制不当的损伤[5]。该手术方式创伤大，术后肺炎发生率、术后病死率高于其他2组，但血肿清除效果好，术后再出血的概率小。对于高龄、有基础病的患者，手术创伤反应更为明显，预后欠佳。立体定向血肿穿刺引流术在手术耗时、术中出血量等方面存在优势，适用于体质较差不能耐受大手术的患者，该术式需血肿稳定，术中无法清除全部或大部分血肿，快速减少占位效应、降颅内压的效果有限，存在脑肿胀及脑疝的风险，术后需药物控制颅内压[6]，术中不能有效止血，术中抽吸及术后引流等过程中再出血的发生率较高[7]。穿刺引流术不能从根本解决脑疝发生，对于出血量较大、脑组织受压明显、存在脑疝发生风险的患者不宜选择该手术。该手术术前需要行安装立体框架术，行颅脑CT扫描，建模，确定穿刺靶点，术前耗时较多，总的手术时间并不占明显优势。术后要保持引流管通畅，脑内注入尿激酶促进引流，尿激酶的用量及尿激酶本身对脑组织的损害目前仍无定论，向脑内注入尿激酶必然增加颅内感染及再出血的风险[8]。神经内镜下血肿清除术可多角度全方位地了解血肿情况，更清晰地显示责任动脉，能够确切发现出血点，精确操作，准确止血，减少对脑组织不必要的损伤，安全性及可靠性高于其他2种手术方式[9]。本研究显示神经内镜下血肿清除术在手术耗时、术中出血量等方面优于开颅血肿清除术，但术后预后情况仍需进一步研究。神经内镜血肿清除术也存在一些不足之处，如必须使用神经内镜、相关成像系统及特殊的手术器械和建立操作通道进行手术；术前需精准定位，保证工作通道穿刺过程中能一次性成功，避免多次穿刺带来的脑损伤；术者须进行较严格的内镜培训，能够熟悉操作内镜并适应显示器观察术野，对术中解剖熟悉[10]。另外神经内镜手术仅能够清除血肿，不能去骨瓣减压，是否适用于脑疝患者目前缺乏相关研究。

总之，脑出血手术良好预后的最重要因素是尽快地清除血肿，降低颅内压，减少继发性脑损害，应妥善清除血肿并确切地止血，减小占位效应及额外的脑损伤。不同的手术方式均有其优劣，术前应充分考虑患者年龄、出血量、出血部位、发病时间、神经功能缺失情况、家属意愿等方面，个性化选择手术方式。

参考文献

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（收稿日期：2023-07-07）