宜兴市城镇与乡村糖尿病视网膜病变对比研究

冯亚兰　黄磊　庄维华　鲍晨雨　史乾　史力军

【摘要】  目的    了解宜興市糖尿病患者糖尿病视网膜病变发生情况与视力损伤情况，比较不同生活条件下糖尿病视网膜病变的特点。方法    对宜兴市宜城街道与徐舍镇宜丰村50岁以上糖尿病患者进行裂隙灯及眼底检查、血糖测量及问卷分析，比较城市与乡村糖尿病患者视网膜病变发病率及分期，探究与糖尿病患者生活习惯、血糖水平等因素的相关性。结果    601例糖尿病患者中，宜城街道糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）发病率为18.27%，其中非增生性糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）发病率13.46%，增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative ciabetic retinopathy，PDR）发病率4.81%；宜丰村DR发病率为20.07%，其中NPDR发病率13.84%，PDR发病率6.23%；宜城街道与宜丰村DR发病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。城镇患者生活视力损伤发生率23.72%，以视网膜病变为主，乡村患者生活视力损伤发生率42.91%，以白内障为主。城镇患者DR就诊率为71.93%，明显高于乡村患者的41.38%。结论    城镇与乡村糖尿病患者的DR发病率相当，但乡村患者的生活视力损伤发生率明显高于城镇患者，并呈现就诊率低的情况，故应加强对不同患者的糖尿病宣传科普工作，并定期进行眼部检查。

【关键词】  宜兴市； 宜城街道； 宜丰村； 糖尿病视网膜病变； 视力损伤

Comparative study of diabetic retinopathy between urban and rural areas in Yixing city

Feng Yalan，Huang Lei，Zhuang Weihua，Bao Chenyu，Shi Qian*，Shi Lijun. The Yixing Eye Hospital，Yixing，Jiangsu   214200

【Abstract】  Objective    To investigatethe incidence of diabetic retinopathy and visual impairment in diabetic patients in Yixing City， compare the characteristics of diabetic retinal complications under different living conditions. Methods    Diabetic patients over 50 years old in Yicheng Sub-district of Yixing City and Yifeng Village of Xushe Town were subjected to slit lamp and fundus examination， blood glucose measurement and questionnaire analysis. We compared the incidence and staging of diabetic retinopathy in urban and rural diabetic patients， and explored its correlation with diabetic living habits， blood sugar levels and other factors. Results    The incidence of DR in Yicheng Street was 18.27%， while NPDR was 13.46%， and PDR was 4.81%. The incidence of DR in Yifeng Village was 20.07%， of which NPDR was 13.84%， PDR was 6.23%， and there was no significant difference between the two groups. The visual impairment rate of urban patients was 23.72%， the main cause was retinopathy， and the visual impairment rate of rural patients was 42.91%， mainly by cataract. The DR visit rate of urban patients was 71.93%， which was significantly 41.38% higher than that of rural patients. Conclusion    The incidence of DR in urban and rural diabetic patients was similar， but the visual impairment in rural patients is significantly higher than that in rural patients.Therefore， the publicity and popularization of diabetes for different patients should be strengthened， and eye examination should be carried out regularly.

【Key Words】  Yixing City； Urban； Rural； Diabetic retinopathy； Visual impairment

中图分类号：R774        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）28-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.002

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常见的并发症之一，近年来已逐渐成为中青年严重的致盲性眼底疾病之一[1]。由于微循环障碍与新生血管产生等，严重时可导致失明。DR的发病率高，发病机制复杂，发病情况与糖尿病患者病程、血糖水平、生活习惯及经济条件等有密切的关系[2-3]，本研究拟对宜兴市城镇与乡村糖尿病患者糖尿病视网膜病变发生情况进行对比分析，探究其发病相关危险因素，为临床治疗该病提供依据。现报告如下。

1    对象与方法

1.1    研究对象    采取整群抽样的方法，收集宜兴市宜城街道及宜兴市徐舍镇宜丰村50岁以上的糖尿病患者的资料，其中宜城街道DM患者344例，宜丰村DM患者307例。

1.2    研究方法    采用整群抽样的方法，由宜兴市疾病预防控制中心与宜兴市各乡镇卫生院提供辖区内的糖尿病患者名单，从中随机抽取城镇与乡村2个社区与自然村作为调查对象，排除严重躯体疾病及精神障碍等无法配合检查的患者。于受检前7 d、受检前1 d逐户通知到个人，患者知情同意后进行相关检查，应答率需不低于85%。

对实际到场参与调查的601例糖尿病患者进行视力检查、裂隙灯检查、眼底照相检查，并通过问卷调查的方式了解患者的性别、年龄、糖尿病病程、并发症情况、用药情况、一般血糖情况、糖尿病视网膜病变诊疗情况等，并于检查当日进行空腹血糖测试。

1.3    诊断标准    DR诊断标准。根据《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》，将DR分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期为NPDR期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期为PDR期。依据患者的眼底照相结果，进行糖尿病视网膜病变分期，每1位患者的眼底照相由固定的2位高年资主治医师进行双盲法读片分析，若二者诊断意见不符，由1位副主任医师进行读片确诊。

生活视力损伤标准。根据世界卫生组织（WHO）[4]定义将较好眼的视力<0.3评定为生活视力损伤，常见原因分为白内障、视网膜病、屈光不正及其他。每1位患者由2位高年资主治医师通过评估判断导致视力损伤的主要原因，二者意见不同时由1位副主任医师进行决断。

1.4    统计学方法    使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    一般情况    此次研究中，拟纳入DM患者651例，排除严重身体功能障碍、精神障碍等无法配合检查及不愿意参与检查者，实际参与检查人数601例，应答率92.32%，具体情况见表1。

2.2    DR发病率    在601例糖尿病患者中，DR发病率达19.13%，其中NPDR发病率13.64%，PDR发病率5.49%；宜城街道DR发病率为18.27%，其中NPDR发病率13.46%，PDR发病率4.81%；宜丰村DR发病率为20.07%，其中NPDR发病率13.84%，PDR发病率6.23%；宜城街道与宜丰村DR发病率比较，差异无统计学意义（χ²=2.031，P=0.097）。

2.3    宜城街道与宜丰村糖尿病患者视力损伤及就诊情况统计    将较好眼视力<0.3的患者判断为生活视力损伤。在601例糖尿病患者中，发生生活视力损伤患者共计198例（32.95%），城镇患者生活视力损伤74例，视力损伤发生率23.72%，乡村患者生活视力损伤124例，生活视力损伤发生率42.91%；在引起生活视力损伤的原因中，白内障占30.30%，视网膜病变占27.27%，屈光不正占18.18%，其他原因占24.24%；對比分析，乡村患者生活视力损伤发生率大于城镇患者，差异具有统计学意义（χ²=25.006，P<0.001）；乡村患者视力损伤原因以白内障为主，城镇患者视力损伤原因以视网膜病变与为主，见表2。

2.4    宜城街道和宜丰村糖尿病患者DR就诊率比较    在城镇生活视力损伤的患者中，因DR导致的生活视力损伤占24.32%，其中NPDR占10.81%，PDR占13.51%；在乡村视力损伤患者中，因DR导致的生活视力损伤占16.94%，其中NPDR占5.65%，PDR占11.29%；在已发生DR的患者中，城镇患者的就诊率达71.93%，乡村患者为41.38%，二者之间的差异具有统计学意义（χ²=10.875，P=0.001），见表3。

3    讨论

近年来随着人民生活水平的提高与饮食习惯的改变，DM的发病率逐年提高，DM引发的并发症发生率也随之增长。DR是糖尿病患者最常见的并发症之一，若不及时进行诊治，导致玻璃体积血、新生血管性青光眼等，会损害患者的视功能，严重时可致盲。宜兴市隶属于江苏省无锡市，饮食习惯偏甜，DM发病率高于其他地区。

研究中发现宜兴市的DR发病率为18.47%，宜兴市邻近的上海市DR发病率为13.61%[5]，较宜兴市略高。也有研究[6]报道北方地区DR发病率25.32%，南方地区DR发病率14.59%，宜兴市地处南北交界处，DR发病率与此范围一致，DR发病率的差异与社会经济地位状态、饮食及生活方式等多方面因素相关。

本研究中宜兴市城镇患者的DR发病率略低于乡村患者的DR发病率，但二者之间的差异无统计学意义（P>0.05）；而乡村患者的空腹血糖水平明显高于城镇患者（P<0.05）。在问卷调查中发现，乡村患者由于医疗条件欠发达、监测血糖意识较低、糖尿病复诊率低等原因，导致血糖控制较差。DR的发病率与血糖水平有关，空腹血糖越高，DR患病风险越大[7]，对血糖的严格控制可降低75%以上的视网膜病变。美国糖尿病学会判定增加DR发生的空腹血糖监测平均值为9.3 mmol/L[8]，国内学者在研究中发现，血糖水平控制在7.6～8.3 mmol/L[9]可作为预防DR发生的安全参考值。本研究中，乡村患者空腹血糖平均值为8.97 mmol/L，虽较城镇患者更高，但尚未达到发生DR的阈值水准，故二者DR发生率比较，差异无统计学意义（P<0.05）。此外，本研究中虽然乡村患者的空腹血糖水平高于城镇患者，但单次血糖测量受到患者此前饮食、药物等多种因素影响，判断结果存在较大的误差，空腹血糖测量结果只能反应测量当时的血糖水准。一些研究认为，波动较大的血糖水平可激活氧化应激反应，导致内皮细胞损伤，相较于长期高血糖对糖尿病视网膜病变的发生发展具有更大的影响[10]，故长期血糖监测相较于单次血糖测量对DR发病情况的研究更具有临床意义。糖化血红蛋白可反映患者3个月内的平均血糖水平。研究发现糖化血红蛋白每上升1%，患者发生DR的风险就会增加20%～30%[11]，表明长期的血糖控制对降低DR发病率更为重要。

本研究中也发现，乡村DR患者的生活视力损伤发生率明显高于城镇患者（P<0.05），而二者引起视力损失的原因不尽相同。白内障是导致乡村患者视力低下的主要原因，乡村患者白内障手术率较低，城镇患者白内障手术率较高，城镇患者因白内障导致的生活视力损伤比例低于乡村患者。城镇患者因DR导致生活视力损伤的比例高于乡村患者，这并非代表城镇患者DR严重程度高于乡村患者，二者DR发病率比较差异无统计学意义，可能是因为与乡村患者较为严重的白内障相比，DR导致的视力损伤非主要因素。此外，部分研究也發现，进行白内障超声乳化手术一定程度上会加剧DR的进展[12]。HONG T等[13]的一项研究发现，糖尿病患者在进行白内障手术1年后，术眼的DR 进展率达到了非手术眼2倍，植入人工晶体后的眼底DR发病率从13.8%上升至28.2%。白内障手术后导致DR发病率增加的原因可能与术中前房操作导致前列腺素增加，突破血-房水屏障后引起DR和糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）的发展有关[14]，DME的产生一定程度上也会引起视力的下降，这也与城镇患者白内障手术率高、DR引起视力损伤发生率高有关。糖尿病对眼部的损害不仅表现为糖尿病视网膜病变的产生，对白内障的发展也有促进作用，高龄、长病程、血糖控制欠佳都提高了白内障发生发展的概率。根据2017年国际眼科学会（ICO）制定的眼保健指南建议，如果患者发现DR或合并DME，先行眼底病变的治疗，再行白内障手术，当患者的白内障程度影响眼底的检查或者治疗，则建议先行白内障手术再行眼底评估与治疗。本研究中患有DR的城镇患者因视网膜病变的就诊率达到了72.55%，白内障的手术治疗也促进了DR的进一步诊疗。无论是白内障的手术治疗还是DR的就诊率，乡村患者均明显低于城镇患者。宜丰村为宜兴市自然村，村中大多为40岁以上中老年，文化水平较低，血糖控制意识及就诊意识均较低，这些综合因素都导致乡村患者的生活视力损伤率高于城镇患者。值得注意的是，DR是一个不断发展的疾病，如果没有进行及时有效的干预，后期的视力损伤发生率将大大增加。

综上所述，糖尿病视网膜病变在糖尿病人群中具有较高的发病率，容易引起较为严重的视力损伤，但由于各种原因，DR患者的就诊率仍较低，并以乡村人口为甚，故加强对低收入、低文化水平、高龄患者的糖尿病防治宣传尤为重要，同时，需要联合社区、卫生所，定期对糖尿病患者进行眼底检查，及时发现相关病变并进行转诊治疗，这对减少因糖尿病致盲的产生尤为重要。

参考文献

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（收稿日期：2023-07-13）