基于医疗失效模式与效应分析的危急值处置流程对护士危急值纵向分析能力的影响

张艳梅 余欢欢 陈碧红

（福建医科大学附属龙岩第一医院，福建 龙岩 364000）

中国医院协会于2007年颁布的《患者十大安全目标》中明确规定医疗机构应“建立临床实验室危急值报告制度”，从那之后的《患者十大安全目标》均有“危急值”相关内容，且从“报告制度”逐渐过渡到“临床落实”，可见这一指标是为我国各级卫生管理部门医疗质量与医疗安全监控的核心指标。CCU收治的患者多为急性心肌梗死、急性心力衰竭、心律失常等急性严重疾病，病情变化快，危急值回报率高，猝死率高，抢救频繁，危急值报告后的及时处理，对抓住抢救时机，挽救患者生命具有重要意义。危急值也是一个动态变化的过程，产生危机值时患者也有相应症状和体征的改变，如果不能在第一时间识别危急值或危急值处置流程不规范，均有可能使患者还在危重中，随时发生病情变化。在临床实践中发现护士对CCU专科危急值的纵向分析管理情况时，发现护理人员对专科危急值的相关知识薄弱，不能在第一时间识别危急值，且出现危急值时未进行后续的纵向跟踪，影响临床护理过程中的工作质量，存在安全隐患。HFMEA作为全球较为先进、有效的医疗风险评估及改进工具，其在临床护理操作、医疗设备/仪器管理、手术操作流程安全等方面已开展深入研究[1-2]。自2021年3月以来，我科将HFMEA应用于危急值报告和处置流程的风险管理中，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 确定HFMEA主题 我院是一所三级甲等综合性医院，CCU主要收治心内专科急危重症的患者，其中以急性心梗、心衰、心肌炎等疾病为主，患者病情危重，危急值回报率高，病情变化迅速、抢救率高，对危急值的处置与病情观察要求严格。危急值是个动态变化的过程，管理步骤多，涉及多个科室协作，对危急值的纵向分析能力符合HFMEA对高风险流程的衡量标准，于是确定主题为：HFMEA对护士危急值纵向分析能力的影响。

1.2 组建HFMEA小组 于2021年3月组建HFMEA项目团队,有CCU护士长、检验科、信息科、心内科医师、专科护士共9人组成，人员都具有本科以上学历，中级以上职称，接受过HFMEA的课程培训，具有较强的风险管理意识和丰富的临床工作经验。CCU护士长担任辅导员，协助项目的进行和相关人员的协调工作；CCU的责任组长担任项目组长、负责把控项目进度和质量追踪；3名护士协助组长进行数据的采集和追踪，检验科、信息科、心内科医师共同参与小组讨论、子流程制订、失效模式与效应分析以及整改措施的制订。

1.3 危害分析

1.3.1 确定失效模式 采用头脑风暴法，团队成员从原来的“危急值处置流程”当中找出失效因子和流程设计的缺陷，找出并确定了7个失效模式，具体内容见表1。

表1 失效模式及潜在原因的危害评分与决策树分析

1.3.2 计算RPN 应用决策树分析决定是否采取行动。见表1。影响RPN值的因素包括发生频率（O）和严重程度（S），当RPN数值≥8时，则认为该失效模式是高危模式[3]。按步骤用决策树分析[3]中的3个项目来决定每个风险是否需要给予干预措施。

1.4 制订改进方案 通过查阅文献、组员头脑风暴的形式，对RPN数值≥8失效模式提出改进措施和制订改进方案。见表2。对原有的“危急值处置流程”进行优化，优化后新增的内容包括：①护理人员主动关心和落实检验值的回报结果，并做好交班和记录。②接收到危急值回报时在护理记录单上体现，并且做好交接班。③遵医嘱做好处理，并做好护理记录和交接班。④做好危急值的后续跟踪及病情观察，关注危急值是否解除。⑤对全体护士进行优化后“CCU住院患者危急值报告和处置”的培训和考核。

表2 失效模式原因及改进措施

1.5 效果评价 项目小组成员针对需要干预的7个失效模式确定了3个评价指标，根据不同的失效模式给予了针对性的实施措施（具体见表2），对比实施前后CCU护士对专科危急值知识的掌握和流程处置情况，危急值处置规范情况及RPN值改善情况。

1.6 统计学方法 使用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料采用n（%）表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

比较实施前后护理人员对专科危急值及危急值处置流程的知晓情况，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。比较实施前后护理人员对危急值规范处置执行情况，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。比较实施前后两组RPN值的情况见表5。

表3 实施前后护理人员对专科危急值及危急值处置流程的知晓情况

表4 实施前后护理人员对危急值规范处置执行情况

表5 实施前后两组RPN值的情况

3 讨论

危急值管理是医疗质量和安全管理的重要内容，快速、准确的报告，及时、有效的处置及规范、完整的记录有利于制订救治方案，缩短住院时间，防范治疗风险[4]。本研究成立了“HFMEA危急值专科小组”，通过对危急值管理实施HFMEA，找出“危急值处置流程”中潜在的失效模式，根据CCU的专科情况制订了专科危急值知识清单，在原来“危急值报告和处置流程”的基础上制订了“CCU住院患者危急值报告和处置流程”及床尾交班记录本，通过科内培训及护士长、责任组长的日常督查，最终提高了CCU护理人员对危急值的纵向分析管理能力。

危急值的管理不仅是在某个时刻，而是贯穿住院的整个过程中。在危急值的处置过程中，各个环节环环相扣，又相互作用，如某一环节的脱落直接影响患者救治，延误抢救和治疗的最佳时机。运用HFMEA的前瞻性分析思维，有利于找出危急值的失效因子，HFMEA模式作为一种新型，具有前瞻性和系统性的风险管理工具，其摒弃事后纠正而强调事先预防，在最前沿弥补风险事件的源头[5]。在实际工作中发现护士往往认为自己的角色只是将危急值告诉医师，一方面对危急值报告重视程度不够，另一方面对危急值的界定及临床意义认知不够[6]。护理人员在护理过程中缺乏主动精神，未能主动识别患者的病情变化及面临的危机感，无法为患者提供针对性的护理方案。因此，在强化危急值意识的同时，更要培养主动精神，通过自我不断地学习，职业教育和继续教育并重，掌握科室常用危急值的临床意义及范围，配合医师采取预见性诊疗，更重要是制订科学的护理计划[7]。

在运用HFMEA管理模式处理危急值流程的过程中，通过培训护理人员的专科危急值相关知识，加强对相关理论知识的指导，并收集临床中的危急值警示案例，定期开展安全警示分析会，共同讨论在护理过程中存在的不足点和亮点，利用理论与临床实践将结合的方式，有效的提高了护理人员的评判性思维，对危急值的风险管理有促进作用。通过制订专科危急值的处置流程标准及护理文件书写标准，管理人员加强日常督查和监管力度，有效的提高了护理人员的危急值执行规范率及体现危急值管理在护理质量管理及护理安全中的应用价值。

在本项目开展前查阅了大量文献，通过科内调查问卷、现场暗访的形式来客观提取数据，经过汇总讨论在危急值回报、记录及处置及有无纵向跟踪等流程中发现了可能造成救治时间延长和发生护理安全风险的失效模式，项目小组针对人员、方法、流程等根因分析来探究失效模式产生的原因以及后果。对于失效模式产生的原因分析以及对失效风险的评估，危急值的评价，则是从多角度使工作流程中潜在的安全隐患显性量化，从而使复杂多样的质量控制标的易感知、程序化[8]。运用HFMEA模式实践“CCU住院患者危急值报告和处置流程”，不仅能有效预测及预防护理风险，还能提高护理安全及护理质量。