肿瘤放疗住培医师靶区勾画与影像联合中的教学探索

梁雪霞 彭莹鹏 梁子彬 李旋子 查达松 张淑园 王思阳 刘巧丹

自2014 年以来，全国范围内已逐步开始实行住院医师规范化培训制度，临床医师的培养教育方面逐步接近国际水平。肿瘤放射治疗学也已被正式纳入到住院医师规范化培训学科中。肿瘤放射治疗学是一门专业性较强、涉及面较广的临床学科，包含临床肿瘤学、放射物理学、放射生物学及放射技术学等学科。肿瘤放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大手段之一，与其他专业相比，放射治疗有特殊的专业技能要求，其涉及的内容繁多，知识体系非常庞大[1-3]。而作为一名合格的肿瘤放射治疗医师必须熟悉放射治疗的各个步骤，包括明确肿瘤诊断及分期、确定治疗原则、放疗前体位固定、模拟定位、靶区勾画、放疗计划设计、放疗计划评估、网络传输、放疗计划实施等。医学影像学是临床医学中必不可少的重要部分，是指应用医学成像技术对人体某部分，以非侵入方式或微创性方式进行诊断及治疗的临床学科。目前医学影像学检查项目主要包含五大类：X 线检查、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、超声、磁共振、核医学等。医学影像与肿瘤放射治疗是两门息息相关的学科，始终保持着千丝万缕的联系。影像学贯穿于放射治疗的各个环节中，尤其是放射治疗的关键环节——靶区勾画。因此，培养一名合格的肿瘤放射治疗医师必须具备一定的医学影像水平。下面将进一步探索如何做好放射肿瘤科住院医师规范化培训中的医学影像学整合式教学。

1 放射治疗结合医学影像学教学面临的问题

放射治疗是建立在影像学的基础上，通过模拟定位后，在影像上勾画出肿瘤的范围以及需要预防照射的范围，同时也需要对周围重要的组织结构进行勾画，以实施精确的放疗，尽可能杀灭肿瘤，并最大程度保护正常组织。因此，靶区勾画的准确性成了放射治疗成功与否的关键环节。而能否准确勾画靶区取决于放射治疗医师对患者影像的掌握情况。然而，目前放射治疗医师对医学影像知识的掌握有一定的局限性，不足以对住培医师做系统培训。而住培医师虽然也需轮转影像科，但大部分住培医师对影像学重视程度不够，掌握的影像知识十分有限。因此，如何在肿瘤放射治疗住培医师的教学中整合医学影像学知识，值得放射治疗医师深入思考并进一步探索。

2 合理课程设置

在肿瘤放射治疗住培医师的课程设置中医学影像学的课程较少，这对放射治疗住培医师的培养效果有较大的影响，因此需带教老师结合教学实际情况，与医学影像科教师做好沟通联系，增加医学影像学的课程，更合理地设置课程，精选适合的教学内容，以使住培医师在短期的学习内可以具备根据医学影像学资料进行靶区勾画的基本能力。

为此，将医学影像学的教学课程设置为两部分：邀请医学影像科教师讲授常见肿瘤的影像学表现，并选取各个病种典型病例，开设阅片会。重点讲解各种常见肿瘤的影像学特点、容易侵犯周围组织的途径、常见的淋巴结转移范围、易出现远处转移的器官。在典型病例阅片会上，选取合适的病例，结合临床表现，进一步深入解读患者的影像学特点，明确肿瘤侵犯范围，以进一步指导放射治疗的靶区勾画。

3 探索整合式教学法

3.1 应用导入式教学法

导入式教学法（case-based study，CBS）一般是以小组为单位，选取合适的临床病例，根据该病例提出相关问题，并引导住培医师课前预习、主动学习、查阅相关文献、课上交流讨论、共同研究解决问题的教学模式，以达到训练住培医师案例分析能力，激发其学习兴趣及主动性[4-5]。选取1 例鼻咽癌患者，让住培医师预习该例患者的病史、诊断分期，并通过查阅指南及文献确定患者的治疗原则及肿瘤放射治疗原则。明确该患者的诊断为鼻咽未分化型非角化性癌，分期为T3N2M0 Ⅲ期，制定治疗方案为新辅助化疗加同期放化疗。而鼻咽癌放射治疗的难点主要在原发灶肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）的勾画。为此，在课上，邀请了影像科医师对该例患者的影像资料展开阅片会，详细分析该例患者的影像学特点，由于鼻咽的结构较为特殊，鼻咽周围有较多的孔道，鼻咽肿物较易沿着这些孔道生长，因此在勾画靶区前明确肿瘤局部侵犯范围至关重要，包括颅底骨质、颅底孔道、海绵窦、鼻旁窦、周围肌肉、神经、颅内、口咽、下咽、颈椎等结构有无受侵；此外还注意分析颈部肿大淋巴结的情况，根据淋巴结所在的区域、大小、形态、是否强化、是否融合、坏死、外侵等来判断是否为临床阳性淋巴结；最后需要根据其他影像检查结果排除是否发生远处转移。在影像科医师指导下，明确肿瘤侵犯范围，以准确进行GTV 勾画，做到不遗漏影像可见的肿瘤范围，以更好地做到精确放疗，尽量减少复发率。

3.2 应用问题导向式教学法（problem-based learning，PBL）

PBL 是以问题为基础的一种教学法，包括启发式、互动式、讨论式等教学形式[6]。PBL 在教学中常与CBS联合采用。其以病例为基础，以住培医师为中心的教育方式，在复杂的、有意义的问题情境中进行学习，通过让住培医师们互相讨论、互相协作解决真实世界存在的问题，进一步挖掘隐含于问题背后的知识，从而学习解决问题的技能，并调动住培医师自主学习的能力[7-8]，开拓住培医师的创新思维。譬如对于高级别胶质瘤术后在磁共振上如何判断肿瘤是否残留以及肿瘤靶区是如何确定的？带着这个问题，住培医师通过复习磁共振成像原理、高级别胶质瘤的磁共振表现，并查阅相关指南、文献，充分讨论后，得出高级别脑胶质瘤的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现为肿瘤的信号不均匀，为混杂的T1/T2信号影，肿瘤周围有明显的水肿；可伴有明显的占位效应，包括周围脑室结构受压，脑池、脑沟受压，中线移位等；增强后肿瘤可有明显强化，呈花环状或结节样强化。基于高级别胶质瘤的影像学特点，肿瘤靶区范围的确定主要根据MRI T1增强或T2/FLAR 异常信号来勾画。因此PBL 教学法对这种病例有明显的优势，且也深受住培医师的欢迎。每周1 次对住培医师进行PBL 教学法，可针对住培医师在临床中遇到的与影像相关的实际问题，并得以解决，充分发挥了住培医师的主动性及积极性。

3.3 应用翻转课堂

翻转课堂模式是一种带教老师通过多媒体技术进行教学的模式，带教老师将群体学习空间转移至个人学习空间[9]，让住培医师在课前先自觉完成原本在课堂上进行的教学，而课堂则转化为住培医师在带教老师引导下进行深化理解、进一步解决问题的地方[10]。翻转课堂模式最早是由美国的两位教授提出并推广应用的[11]。近年来随着多媒体技术的发展，翻转课堂在医学教育中应用越来越广泛。在临床上应用翻转课堂，需要准备好两大要素：首先是课前学习资料，这些资料必须与设定的教学目标内容相符、难度相宜；其次，需要住培医师具备比较丰富的知识与能力，并具有较好的学习自觉性。在对住培医师肿瘤放疗治疗靶区勾画的培训中，尝试应用翻转课堂模式，教师应事先根据住培医师的知识水平制作或选择合适的教学资源，包括相关教材、专著、文献等，让住培医师提前在多媒体教学平台上或图书馆自学教学视频、幻灯片等靶区勾画相关的资料，充分调动住培医师学习的主动性，提前向教师反馈课程中的难点，教师收集难点问题后，根据学生的学习能力，灵活调整学习内容，并联合影像科医师，在课上充分讨论、答疑解惑，进一步拓展相关的知识点，以达到更好的教学效果，逐渐培养学生坚持阅读的习惯，独立学习及时间规划的能力。

4 教学理念及教学策略的应用

4.1 成果导向教育（outcomes-based education，OBE）理念

OBE 理念即产出导向教育，也称为成果导向教育，由美国Spady 于1981 年首次提出[12]，主要是评估教育产出效果，并以此为导向的一种教育理念。该理念强调以住培医师为中心，以教学成果为导向，进行组织教学活动，并强调住培医师能力培养[13]。OBE 模式要求带教老师首先对住培医师应当获得的能力及水平有清晰的认识与构想，并根据目标确定合适的教学内容，从而设计适宜的教学方式，并注重持续改进以达预期目标。OBE教育理念的特点鲜明，包括明确的学习成果预期、灵活的教学设计、反向课程设计、精确的评估学习成果等。

在对肿瘤放射治疗住培医师靶区勾画的培训中，应根据不同的年级住培医师的能力和水平，制定不同的教学目标。对于刚接触放射治疗的低年级住培医师，带教老师通过初步调查，发现其并不了解靶区勾画及相应的操作系统，因此教学的目标主要是熟悉操作系统及学习勾画正常组织。围绕该目标，联合影像科医师，重点讲解放射治疗相关的各个正常组织在影像上的位置、范围及影像学特点，指导住培医师在专用操作系统上准确勾画出各个正常组织的边界，更精确地保护正常组织。而对于高年级住培医师，教学目标为能独立完成某个患者的靶区勾画，教师重点教学的内容也应做相应的调整。通过系统学习后，对住培医师进行考核，以达到既定的教学目标，对于不达标的住培医师应分析原因，找出教学中存在的问题，并持续改进，做到人人达标。OBE 模式教学目标明确，不同阶段完成不同教学内容，教学计划层层递进，切实提高住培医师的专业水平，从而改善住培医师的培养质量。

4.2 以任务为中心的教学策略

随着教学模式的不断发展，自从20 世纪90 年代以来，我国的教育方法已从“基于目标的教学设计方法”逐步转化为“以任务为中心的方法”，让学生能更好地学习一些复杂的认知技能以及精湛的专业能力[14-15]。以任务为中心的教学策略重点是放在培养专业技能，将学习环境与工作场景相结合，以解决真实存在的问题或专业任务上。学习原本就是一个能动的过程，因此该教学策略要求带教老师的教学与住培医师的学习活动与学习任务或问题相结合，住培医师在强烈的求知欲的驱动下围绕任务展开学习，并在任务完成后获得成就感。住培医师在这种策略下可继续维持学习兴趣，并吸取了新的知识，在完成一项任务后，又有新的任务产生，进一步达到自主学习的目的[16]。

以任务为中心的教学策略可贯穿于整个肿瘤放射治疗住培医师的靶区培训中，在这个过程中，住培医师既是学习的过程，也是从事临床工作的开始，因此能将学习环境与工作场景完美结合。带教老师需根据住培医师水平予以布置相应的任务，譬如住培医师接管1 例乳腺癌术后需要辅助性放射治疗的患者，在患者完成放疗前的准备工作，需要开始勾画靶区时，带教老师安排住培医师在规定时间内完成靶区勾画。住培医师带着任务，积极主动展开学习乳腺癌术后放疗适应证以及靶区勾画范围，可独立完成，亦可通过小组讨论相互协作、共享信息后完成，在学习过程中提出问题，带教老师予以指导解决。住培医师按时完成任务后，带教老师需予以总结评价，并指出需要改进的问题，从而进一步激发学习动力和热情。

5 开展思政教育

思想政治教育一直是我国教育体系中必不可少的环节，在住培医师的培训中也不例外，思政教育需始终贯穿于整个住培过程中。2019 年3 月，习近平总书记在学校思政课教师座谈会上强调，在大中小学循序渐进、螺旋上升地开设思想政治理论课非常必要，是培养一代又一代社会主义建设者和接班人的重要保障[17]。在高校中思政教育尤其重要，能够帮助和引导大学生们树立正确的人生观、价值观与世界观，体现了党的教育方针的全面贯彻落实[18]。在住培医师的培养中，必须提高对思政教育的重视程度，引导并帮助住培医师树立正确的人生观、价值观与世界观，更有利于培养住培医师的优良医德信念，为以后走上临床岗位奠定了必要的道德基础[19]。

所以对于肿瘤放射治疗住培医师，仍不忘要在课程教学中始终注重医德医风教育，注重医者仁心教育，在培养住培医师技能的同时，应引导住培医师始终把救死扶伤放在首位，尊重患者，善于沟通，在进行临床实践的过程中，不知不觉地接受医德医风教育的启迪和感化。具体体现在靶区勾画过程中的思想政治教育主要是培养住培医师学会换位思考，急患者之所急，想患者之所想，廉洁自律。在靶区勾画中每一笔都关系到患者的利益与风险，若靶区勾画范围过大，患者接受射线照射的范围就可能会偏大，可能导致患者的副作用较为明显；而靶区勾画范围过小，导致本该接受放射治疗的部位遗漏，可能使患者肿瘤复发的风险明显增加。因此，在住培医师靶区勾画教学过程中需强调住培医师设身处地为患者着想，在提高业务水平的同时，注重提升住培医师自身政治素养、提高其对思想政治教育重要性的认识、加强对课程思政的理解，培养出适应我国卫生需求的医学专业人才队伍。

综上所述，肿瘤放射治疗与医学影像是两门息息相关的学科，始终保持着千丝万缕的联系。影像学贯穿于放射治疗的各个环节中。但大部分住培医师对影像学重视程度不够，掌握的影像知识十分有限。因此，有必要联合影像科医师，将影像学教学整合至放疗住培医师靶区勾画的培训中，以获得更好的教学效果。教学模式除了传统的讲授式教学外，还应联合CBS、PBL 及翻转课堂等各种互动教学模式，以充分调动住培医师的求知欲、探索欲，以教促学，教学相长，提高专业兴趣和自学能力，打牢放疗学及影像学基本功，为以后的临床工作奠定扎实的基础，更好的救治肿瘤患者。但CBS、PBL、翻转课堂等教学方式在肿瘤放射治疗靶区勾画培训中的应用仍有不少挑战，如住培医师课前准备不够充分、课上讨论不够积极、对带教老师的要求较高、基础薄弱的学生效果不理想等，因此仍需在今后的临床教学实践中进一步探索。在教学理念及策略方面也做了改革，应用了OBE 理念、以任务为中心的教学策略，使住培医师更有成就感、使命感，进一步激发学习动力和热情。此外，在整个住培过程中，贯穿了思政教育，使住培医师潜移默化接受医德医风教育的感化及熏陶，培养出符合医疗经济发展的合格卫生人才。