腹壁Trocar孔感染引起的坏死性筋膜炎1例

章由贤,王正华,高晓慧,张政,沈阳

湖北省中西医结合医院普通外科,湖北 武汉 430015

坏死性筋膜炎是一种累及皮肤、皮下组织和筋膜的坏死性软组织感染,该病起病急骤,发展迅猛,病情危重,病死率高[1],临床上肛周及会阴部较常见,而腹腔镜手术Trocar孔感染而引起的腹壁及胸壁坏死性筋膜炎则较为少见,且极易误诊而延误治疗,我科最近收治1例腹腔镜直肠癌根治术后腹壁坏死性筋膜炎病人,现报道如下。

临 床 资 料

一、一般资料及临床诊断

病人:女性,52岁,因直肠癌于2023年1月15日收入我院胃肠外科,于全身麻醉下行腹腔镜辅助下直肠癌根治术,术后第3天,病人出现高热并腹痛、腹胀症状,体温最高达38.9 ℃,查血提示白细胞计数为18.38×109/L,中性粒细胞绝对值为17.2×109/L,中性粒细胞百分比为91.40%,C反应蛋白为191.19 mg/L,考虑术后吸收热,予以加强抗感染等相关常规治疗,病人症状无明显缓解,腹胀及发热症状持续加重。术后第4天,病人仍持续高热,伴急性痛苦面容,右侧腹壁Trocar孔可见明显红肿及分泌物(图1),并出现右侧腹壁及胸壁皮下气肿,伴皮肤肿胀,皮温升高,触痛明显及捻发音,行CT检查提示右胸壁皮下气肿(图2),结合病史,考虑诊断:腹壁坏死性筋膜炎,立即行急诊手术治疗。

图1 右侧腹壁膨隆、红肿 图2 CT提示腹壁及胸壁大量皮下气肿 图3 皮下筋膜坏死发黑 图4 各切口相互贯通并以橡胶管支撑 图5 术后3周切口基本干燥,渗出减少 图6 术后35 d切口完全愈合

二、手术经过

气管插管麻醉满意后,横行切开并扩大原右侧腹壁Trocar孔,见大量气体,皮下筋膜组织大片坏死发黑,伴大量脓液溢出(图3)。进一步在彩超引导下探查坏死性筋膜炎病变范围,行多个切口切开通畅引流,彻底清除坏死组织,并保证各切口之间相互贯通引流,相邻两个切口之间的皮桥予以橡胶管支撑(图4)。

三、术后处理

术后每日两次换药,使用双氧水和甲硝唑自橡胶支撑管充分冲洗,并保证通畅引流,同时切口内置入促进组织生长药物,反复多次留取分泌物行细菌培养及药敏实验,细菌培养结果为大肠杆菌,根据培养结果选取敏感抗生素(二代头孢+奥硝唑)抗感染治疗,加强病人全身营养支持,积极纠正低蛋白血症,病人术后3周,感染得到控制,切口分泌物明显减少(图5)。术后35 d切口完全愈合,痊愈出院(图6)。

讨 论

坏死性筋膜炎是一种暴发性软组织化脓性疾病,可发生于全身任何部位,好发于肛门、外生殖器周围以及会阴部等较为疏松的皮下组织和筋膜,但并不累及周围的肌肉组织[2],通常为多种细菌混合感染,最常见的为链球菌,其他致病菌包括肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、脆弱拟杆菌、败血梭菌等[3],致病菌入侵机体的皮下深、浅筋膜引起炎性反应,造成血管及淋巴管内血栓形成,淋巴回流受阻,导致皮下组织及筋膜暴发性、广泛性坏死[4]。倘若未及时发现并有效治疗,大量毒素可迅速进入血液循环系统,出现严重全身中毒症状,进而导致感染性休克,多器官功能衰竭,甚至危及病人生命[5]。因此,坏死性筋膜炎治疗原则应是:早期快速准确诊断,积极抗休克,维持生命体征,减轻中毒症状,全身足量广谱抗生素抗感染,外科急诊切开并通畅引流,清除局部坏死组织,同时尽可能保留尚未完全坏死的组织[6]。对于后期伤口处理,根据2018年世界急诊外科协会欧洲手术感染协会发布的皮肤和软组织感染处理专家共识,应尽量改善组织血供,减轻组织水肿,促进血管化生和组织增殖性[7]。研究表明,应用TIME(T为取出坏死组织,I为控制炎症和感染,M为维持创面湿性平衡,E为促进创缘上皮化)对不同时期的创面进行管理,可显著促进创口愈合[8]。

我科收治的该病例为腹腔镜手术后Trocar孔感染引起,其发病原因可能为:(1)手术区域消毒不彻底或术中无菌操作不规范,导致细菌残留或种植于腹壁伤口内。(2)腹腔镜手术Trocar孔缝合后形成密闭空间,为细菌特别是厌氧菌短期内大量繁殖创造了条件。(3)此例病人为恶性肿瘤,其自身免疫力低下,且全身营养状况欠佳;有研究表明,坏死性筋膜炎的发病原因可能与免疫抑制、糖尿病、肝肾疾病及恶性肿瘤等全身性疾病相关[9]。(4)腹腔镜手术本身存在皮下气肿可能,故坏死性筋膜炎发病早期极易被忽视,误以为是术中二氧化碳进入皮下组织所致,导致错过最佳治疗时机。

通过这一较少见病例回顾,我们总结以下经验教训:(1)对于腹腔镜手术,特别是胃肠道手术或妇科手术,均为可能污染伤口,一定要做到术前消毒严格、彻底,术中操作规范,时刻遵循严格的无菌无瘤原则,必要时可使用切口保护装置保护切口。(2)对于腹腔镜手术的病人,术后出现类似腹胀、高热症状,排除了其他相关术后并发症后,应考虑腹壁坏死性筋膜炎可能;该病人术后一直高热并持续腹胀,年轻值班医生因经验不足或对坏死性筋膜炎这一疾病缺乏足够的认识,而导致其病情进一步加重,教训深刻。(3)坏死性筋膜炎一经诊断,应立即手术清创引流,手术既要清创彻底,又要尽可能保护尚未完全坏死的组织,避免切除范围过大。因此,对于该病人笔者采用术中彩超定位,准确探查坏死灶的范围,尽量做到术中定位精准,清创彻底,引流通畅,为病人后期快速康复创造有利条件[10]。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突