腹腔镜胃袖状切除术术后10年及以上结果的Meta分析

李坡,陈文辉,王存川,杨刚

1.张掖市第二人民医院肝胆胃肠外科,甘肃 张掖 734000;2.暨南大学附属第一医院胃肠外科,广东 广州 510630

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)最初是作为胆胰分流十二指肠转位术或对高危病人进行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)干预的一期手术[1-2]。对比于其他的减重手术,LSG具有技术简单、学习曲线短、能有效降低体重和缓解肥胖相关合并症、且并发症发生率低等优势,成为了目前治疗肥胖及其相关合并症最常用的减重手术[3]。LSG短期(3年以内)和中期(3～5年)的安全性和有效性已经得到了很好的证明[4-5]。但在LSG术后长期的随访结果中,因体重反弹和胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)两大原因导致的LSG修正手术,引起了减重外科医师关注[6]。根据相关的Meta分析报道,LSG术后中长期(3年以上)的修正手术发生率为10.4%[7],另一项对652例LSG术后7年或更长时间随访的Meta分析显示,总体修正手术发生率为19.9%[6]。在中国,每年开展的减重手术数量超过20 000例,其中超过80%为LSG[8]。未来,减重手术仍然是以LSG为主导,LSG术后修正手术也将是值得关注的热点[9]。尽管LSG近20年来已经得到了广泛的应用,但更长期的结果(10年以上)仍有待进一步探讨。因此,本研究采用Meta分析的方法,探讨LSG术后10年及以上的结果,以期为下一步LSG的发展提供参考证据。

资料与方法

一、研究对象

行LSG的肥胖病人,随访时间至少10年,性别、年龄、种族、国籍不限。排除标准:(1)报道开放或内镜等非腹腔镜手术的研究;(2)报道例数少于10例的研究;(3)关于动物研究、病例报告、会议摘要、评论、综述、指南的文章;(4)重复发表的文章。如果同一人群研究文章报道时间不同,则只纳入随访结局最全的研究,而排除其他随访时间的研究文章。

二、检索策略

使用“sleeve gastrectomy or SG or LSG” and “long term or 10 years or 11 years or 12 years or 13 years or 14 years or 15 years or 16 years or 17 years or 18 years or 19 years or 20 years” and “follow-up or follow up”为主题词或副词,检索Web of Science、PubMed、Embase、The Cochrane Library数据库,检索时间为2010年1月1日至2022年8月1日。此外,本研究还对相关文章的参考文献进行手工筛选。

三、数据提取

在剔除重复文献后,两位作者根据纳入和排除标准分别对剩余文章的标题、摘要和全文进行了独立的评审。使用预先制定的表格独立提取以下数据:(1)一般资料:第一作者、发表年份、国家和地区;(2)研究特征:开始和结束样本量、性别、术前平均年龄、术前平均体重指数(body mass index,BMI)、随访时间、随访率;(3)结局指标:随访BMI、总体重减少百分比(percentage of total weight loss,%TWL);多余体重减少百分比(percentage of excess weight loss,%EWL)、修正手术发生率、新发GERD发生率、高血压和糖尿病缓解率等,并将这些数据记录入Microsoft Excel 2019中。如遇分歧,两位作者以协商一致的方式解决或与第三作者讨论和解决,以便达成共识。

四、文献质量评估

纳入研究的质量评估采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)进行评分。NOS由三部分组成:选择(0～4分)、可比性(0～2分)和结果评估(0～3分)。NOS分数为7～9分的研究被认为是高质量研究[10]。采用Jadad量表评价随机对照试验的质量,它包括3个项目:生成随机序列的方法(0～2分),双盲(0～2分),退出(0～1分);4～5分表示高质量研究[11]。

五、统计学方法

统计分析使用Stata(12.0)和Review Manager 5.3软件进行。计量资料采用加权均数差(WMD)作为合并效应值;所有效应值均计算其95%置信区间(CI)。采用Cochran Q统计量和I2统计量衡量纳入研究的异质性。当P值≥0.05,I2<50%时,表明研究间无明显异质性,采用固定效应模型合并效应值;反之,采用随机效应模型合并效应值。在必要的情况下,本研究还进行了敏感性分析,以探讨纳入研究中异质性的可能来源。此外,采用Begg′s和Egger′s检验来评估研究的发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果、研究特征与质量评价

在不同的数据库中共检索到4 874篇可能相关的文章,其他方式检索到2篇文献。删除重复文献后,剩下1 875篇。再通过筛查,排除了不相关的文献、会议摘要、个案、评论及综述1 837篇,对剩下38篇文章进行了全文评估,阅读摘要排除了28篇研究后,10篇文章被纳入了最终的分析中[12-20]。研究文献筛选流程图如图1所示。

图1 文献筛选流程图

纳入的10篇文献均为回顾性研究,其中1篇研究分两组[16],这篇文献随访时间为10.0～15.5年,随访率为59.1%～96.8%。根据NOS和Jadad量表,纳入文献质量均为中等或高等质量研究。研究者的基线特征见表1。

表1 纳入研究的基线特征

二、Meta分析结果

1.LSG对体重的影响 9个研究均报告了LSG术前和术后的BMI。由于这些研究之间存在统计学异质性(I2=86%,P<0.001),因此采用随机效应模型汇总结果。结果显示,LSG术后,BMI平均下降了11.49 kg/m2[95%CI(9.97,13.01);P<0.001](图2)。在敏感性分析中,合并结果没有显著变化,范围为11.08 kg/m2[95%CI(9.68,12.49)]到11.74 kg/m2[95%CI(10.22,13.37)]。Egger′s检验结果显示纳入研究无显著的发表偏倚(P=0.112)。漏斗图的对称性表明研究内部不存在发表偏倚(图3)。LSG术后10年及以上合并的%TWL为28.2%[95%CI(23.2%,33.2%)],合并%EWL为53.5%[95%CI(46.6%,60.4%)],详见表2。

表2 不同结局Meta分析的结果

图2 腹腔镜胃袖状切除术术前和术后体重指数比较的Meta分析森林图

注:SE.标准误;MD.平均差。

2.LSG术后修正手术发生率及原因 共有7个研究报道了LSG术后修正手术的人数,由于纳入的文献存在统计学异质性(I2=90.7%,P<0.001),使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示:LSG术后10年及以上修正手术总体发生率为24.6%[95%CI(13.4%,35.7%),P<0.001],见图4。Egger′s检验结果也显示纳入研究无明显的发表偏倚(P=0.584)。修正手术的原因:其一为减重失败,因此修正手术发生率为20.7%[95%CI(15.1%,26.3%)];其二为GERD,因此修正手术发生率为6.0%[95%CI(2.2%,9.7%)],详见表2。敏感性分析没有发现显著的偏倚。

图4 腹腔镜胃袖状切除术术后修正手术总体发生率Meta分析森林图(采用随机效应模型分析)

3.LSG对合并症及新发GERD的影响 有7项研究报告了高血压的缓解,其缓解率在8.3%～75.0%之间。由于研究间存在显著异质性(I2=89.3%,P<0.001),采用随机效应模型合并结果。结果显示,高血压缓解率为36.1%[95%CI(20.0%,52.3%)]。有6项研究报道了2型糖尿病缓解,采用随机效应模型的合并2型糖尿病缓解率,结果为41.3%[95%CI(21.3%,61.3%)]。6项研究报告了LSG后新发GERD的发生率,从24.6%到58.7%不等。这些研究间异质性较高(I2=84.9%,P=0.001),因此选择随机效应模型进行分析。合并结果显示,新发GERD的发生率为41.6%[95%CI(24.6%,58.7%)]。由于研究数量较少,未进行亚组分析,但敏感性分析没有发现显著的偏倚。并且Begg′s和Egger′s检验均未发现明显的发表偏倚。

讨 论

当前,关于LSG术后10年及以上的长期随访研究仍然很少。为了探讨LSG长期的结果,本研究汇总了目前所有关于LSG术后10年及以上的结果研究,并定量总结了目前可用的证据。本研究的结果显示:LSG在长期的随访中可明显降低病人体重,有效缓解高血压和糖尿病。但是,LSG术后10年及以上修正手术发生率高达24.6%[95%CI(13.4%,35.7%)],其中最常见的原因为体重减轻不足或反弹和GERD。此外,值得关注的是LSG术后10年及以上新发GERD发生率高达41.6%。

LSG术后10年及以上可明显减低病人体重[BMI=11.49 kg/m2,95%CI( 9.97,13.01)],且LSG术后10年及以上合并的%TWL为28.2%[95%CI(23.2%,33.2%)],合并%EWL为53.5%[95%CI(46.6%,60.4%)],这与另外一项Meta分析的结果相似,即在LSG术后3～132个月随访中,BMI平均下降了13.29 kg/m2[95%CI(11.00,15.58)],%EWL为62%[95%CI(58%,61%)][22]。这说明LSG术后10年及以上可明显降低病人体重。此外,高血压缓解率为36.1%[95%CI(20.0%,52.3%)];糖尿病缓解率为41.3%[95%CI(21.3%,61.3%)]。一项SM-BOSS的随机对照研究发现,LSG术后5年高血压和糖尿病的缓解率均超过60%[5]。Yeung等[22]汇总27项研究的Meta分析,也发现糖尿病的缓解率为66%[95%CI(60%,70%)]。根据以上分析结果,是否可认为LSG术后10年及以上的高血压和糖尿病缓解率低于LSG术后10年内的缓解率?这需要进一步的研究证明。

LSG术后10年及以上修正手术发生率高达24.6%,远高于中长期修正手术发生率(10.0%)[7]。Felsenreich 等[18]报道LSG术后15年的结果,修正率更是高达49.5%。如此高的修正手术率,系所有减重外科医生必须关注的问题。根据以上文献结果分析也引出了一个问题:LSG是否会像腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)那样有很高的修正手术发生率,最后慢慢被淘汰?Musella等[20]对比了LSG和LAGB术后10年的结果发现,两种手术方式的修正手术发生率均很高,两者差异无统计学意义(15.8%比18.4%;P=0.67)。一项对胃束带手术的系统综述中,胃束带手术中长期的再手术率高达36.5%[95%CI(7.2%,66.1%)][23]。本研究中也进一步分析了高修正手术发生率的原因,只有了解这些原因,才能更好地选择手术病人,从而降低修正手术发生率。根据本研究汇总的结果,修正手术的主要原因是减重失败,其次是GERD。LSG术后因减重失败的修正手术发生率为20.7%[95%CI(15.1%,26.3%),因GERD行修正手术发生率为6.0%[95%CI(2.2%,9.7%)]。

LSG的主要缺点是它可能会加重或引发新的GERD。LSG术后引起GERD的机制主要包括:(1)手术破坏了抗反流的解剖结构;(2)残余胃的顺应性降低,导致胃内压力增加[24]。一项汇总了46项研究、10 718例病人的荟萃分析中显示:在3～132个月的随访中,LSG术后GERD增加了19%,新发GERD发生率达23%[22]。然而,也有研究报道,LSG可以改善术前GERD肥胖病人的反流症状[25]。因此,在这个问题上,外科医生的意见也存在分歧。在第5次关于LSG现状的国际调查中显示,23.3%的减重外科专家认为GERD是胃袖状切除的手术禁忌证,52.6%的普通外科专家认为GERD是胃袖状切除的禁忌证,相比之下,对合并GERD的肥胖病人行胃袖状切除,普通外科医师显得更谨慎[26]。在当前的研究中,新发GERD发生率高达41.6%[95%CI(24.6%,58.7%)]。但是,因GERD行修正手术发生率仅为6.0%[95%CI(2.2%,9.7%)]。因此,关于肥胖病人合并有GERD是否可行LSG以及LSG术后GERD的问题有待进一步探索。

当前的研究存在几个局限性。首先,没有LSG术后评估阻塞性睡眠呼吸暂停、高脂血症、高尿酸血症等肥胖相关合并症的缓解情况。其次,由于不同研究的病人特征和随访时间不同,研究之间存在统计学异质性,这可能会导致对结果解读的偏差。对于这个问题,我们使用随机效应模型来汇集结果,以得到最保守的估计。鉴于这些不足,期待未来有更多关于LSG高质量、长期随访的研究报告发表。

综上所述,LSG可明显降低体重,有效缓解高血压和糖尿病,但LSG术后长期的修正手术发生率及新发GERD发生率高,主要原因是减重失败和GERD。减肥外科医生应该了解LSG的长期结果,尤其是由于减重失败或严重的GERD导致的再手术问题。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突