慢性肾病相关性心血管病的冠状动脉CTA影像特征分析

徐敏 崔凤*

CKD 作为公共卫生重点疾病发病率日益增多，影响着全球10%～12%的人口［1］。CKD 相关性心血管病患者极为常见，由于过早的合并心血管疾病，心血管事件是这一类人群中最常见的死亡原因［2］。血管钙化作为CKD 代谢异常临床表现之一，是CKD 患者发生心血管事件的主要危险因素［3］。CTA 作为一种非侵入性的检查方法，被广泛用于冠状动脉粥样硬化血管的评价中［4］。近年来，针对CKD 患者冠状动脉粥样硬化斑块方面的研究越来越多。因此，本研究旨在通过冠状动脉CTA分析CKD 患者冠状动脉粥样硬化斑块类型及狭窄程度等影像学特征。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020 年10 月至2022 年9月本院就诊并行冠状动脉CTA 检查的75 例CKD 患者。纳入标准：①临床明确诊断为CKD，根据2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）提供的慢性肾病临床实践指南［5］，CKD 诊断标准为肾小球滤过率＜60 mL/（min·1.73 m2）或出现肾损伤标志物异常≥3 个月；②具有行冠状动脉CTA 检查的指征：胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难，以及其他如心电图或心肌酶异常提示冠状动脉疾病。③临床资料完整。排除标准：①图像质量差；②有冠状动脉支架植入术后或冠状动脉搭桥术后；③冠状动脉存在先天变异畸形。

1.2 检查方法 冠状动脉CTA 检查：应用Siemens 双源CT（SOMATOM Force CT）扫描仪，采用心电门控行冠状动脉增强扫描。管电压120 kV，自动调节管电流。患者经肘正中静脉注入碘海醇（350 mg/mL）50～90 mL，注射流率约4.0～6.0 mL/s，然后以相同速度注射0.9%氯化钠50 mL。图像分析：将图像导入软件中进行分析。评价冠状动脉斑块图像重建方法包括：最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）图像。冠状动脉CTA 图像分析由2 名经验丰富的放射科医师进行，结果不一致时协商决定。评价粥样硬化冠状动脉位置、斑块数目、类型及血管狭窄程度及血流储备分数（FFR）。本研究将冠状动脉分为4 个分支：左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）；根据美国心脏协会标准，将冠状动脉分为15 段［6］。按斑块密度分为钙化斑块（>120 HU）、非钙化斑块（＜120 HU）、和混合斑块（密度混杂）。基于冠状动脉疾病报告与数据系统（CAD-RADS），将冠状动脉狭窄程度分为：无明显狭窄（0%）、微小狭窄（>0%～25%）、轻度狭窄（>25%～50%）、中度狭窄（>50%～70%）、严重狭窄（>70%～99%）、闭塞（100%）［7］。以50%为界限将病变分为阻塞性（≥50%）和非阻塞性（＜50%）。对斑块狭窄程度的评估中有部分斑块因伪影不能评估其狭窄程度则计为不确定斑块。采用数坤软件对原始图像进行后处理，得到冠状动脉主要分支（LAD、LCX、RCA）的FFR。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0 统计软件。对定量资料进行正态性分布检验，符合正态分布计量资料以（±s）表示，用t检验；偏态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，用U检验；计数资料用n（%）表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 75 例患者中共有56 例患者冠状动脉CTA 结果阳性，19 例患者冠状动脉CTA 结果阴性。与阴性组比较，阳性组高血压患者（P=0.011）、糖尿病患者（P=0.006）比例较高。见表1。

表1 阳性组与阴性组患者临床资料比较

2.2 冠状动脉斑块的范围和解剖分布 共有136 支冠状动脉显示有斑块。大多数患者为多支病变（43 例，76.8%）。冠状动脉病变最常见的是LAD（47 支，34.6%），其次是LCX（35 支，25.7%），RCA（37 支，27.2%），LM（17 支，12.5%）。冠状动脉病变最常见的节段是LAD 近段（n=47，34.6%），其次是RCA 近段（n=39，28.7%）和LAD 中段（n=38，27.9%）。

2.3 冠状动脉斑块类型及狭窄程度 钙化斑块（60.9%）的检出率高于混合斑块（23.4%）和非钙化斑块（15.7%）。钙化斑块以非阻塞性斑块居多（67.8%），非钙化斑块较多为阻塞性斑块（48.6%），混合斑块多为非阻塞性斑块（54.5%）。见表2。

表2 不同类型的斑块及狭窄程度（n）

2.4 FFR、斑块特征比较 阴性组与阳性组FFR 分别 为LAD（0.905±0.047 和0.775±0.139）、LCX（0.924±0.028 和0.850±0.112）、RAD（0.911±0.040 和0.840±0.116）。阳性组冠状动脉分支的FFR 比阴性组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；糖尿病组LAD 的FFR与非糖尿病组比较，差异有统计学意义（P=0.044）；两组阻塞斑块与非阻塞斑块差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 糖尿病组与非糖尿病组患者影像学特征比较

3 讨论

本研究结果显示，CKD 患者发生冠状动脉粥样硬化多为多支病变，主要分布在LAD 和RCA 近段。对CKD 患者斑块组成分析显示钙化斑块比例较高。血管钙化（VC）是CKD 患者心血管发病率和死亡率的独立危险因素［8］。对于慢性肾病发生心血管钙化原因的研究普遍认为VC 是一种钙-磷酸盐在血管壁的异位沉积［9］。两种公认的冠状动脉钙化形式为内膜钙化和中膜钙化［10］。内膜钙化与冠状动脉粥样硬化斑块的形成密切相关。CKD 患者因过量钙和磷沉淀物促进内膜钙化，使内膜钙化发生率较高［11］。同时，CKD 患者骨和矿物质代谢紊乱可能导致动脉中膜钙化，中膜钙化似乎比内膜钙化在CKD 患者中更具有特异性［12］。内膜和中膜钙化具有不同的特征，有研究认为冠状动脉内膜和中膜钙化在CKD 患者中发生率均增加［13］，本研究显示CKD 患者斑块的钙化成分可能是来自动脉中膜和动脉内膜的共同钙化。非钙化斑块和混合斑块不像钙化斑块那么常见，尤其是非钙化斑块。目前较少有研究关注这类斑块的形态和分布特点，其临床意义尚不明确，还需要进一步研究。

本研究显示，阳性组冠状动脉FFR 均低于阴性组，糖尿病组左前降支FFR 较低，差异有统计学意义。目前认为FFR 是评估冠状动脉狭窄病变解剖及生理功能评价的“金标准”，并用FFR 评价缺血程度及指导临床治疗［14］。这表明阳性组冠状动脉狭窄程度高于阴性组。有研究认为冠状动脉FFR ≤0.80 可被定义为缺血性病变，FFR 值在0.75～0.80 认定为“灰色区”［15］，在本研究中，阳性组及糖尿病组LAD 平均值处于“灰色区”，提示其心肌缺血发生的可能性。SHIONO 等［16］研究结果显示LAD 病变处测得的FFR 值低于LCX 及RAD 病变处，并认为这与血管供应的心肌面积有关，而LAD所供应的心肌面积最大，FFR 较低。表明左前降支受狭窄程度的影响较大，这可能是本研究中糖尿病组左前降支FFR 较低的原因。

本研究中，>50%的CKD 患者有糖尿病病史，糖尿病与CKD 关系密切［17］。对是否患有糖尿病的组间研究结果显示阻塞性斑块在糖尿病患者中较多，非阻塞性斑块在非糖尿病患者中较多。根据欧洲心脏病学会与欧洲糖尿病研究协会共同推出的指南指出，糖尿病是公认的冠状动脉疾病的危险因素［18］。糖尿病与斑块进展相关，RINE 等研究结果显示，糖尿病患者斑块体积进展是非糖尿病患者的2 倍［19］。糖尿病患者通过多种机制促进血管钙化的发展，如高血糖诱导的氧化应激增加、产生的炎症细胞因子增加、高血压、内皮功能障碍等［20］。斑块体积与预后有关，DESEIVE 等［21］研究结果显示糖尿病患者冠状动脉斑块体积>110.5 mm3时预后较差。

综上所述，冠状动脉CTA 检测到CKD 患者斑块负担重；非梗阻性钙化斑块是CKD 患者最常见的斑块类型；CKD 合并糖尿病患者有更多的阻塞性斑块。对FFR的研究显示阳性组各分支血管狭窄程度增加，糖尿病组左前降支血管狭窄程度增加。