桃红四物汤加味内服合二妙散加味外敷配合血流限制性运动对前交叉韧带重建术后患者康复的影响

李举杰 茶晓锋 李 彬

(四川省泸州市中医医院骨伤三科,四川 泸州 646000)

前交叉韧带是膝关节结构的重要组成部分,主要用于维持膝关节活动和稳定,前交叉韧带损伤多与运动、交通事故有关,随着体育运动和全民健身的快速发展,以及交通运输工具的大量增加,随之导致的前交叉韧带损伤呈逐年升高趋势[1]。膝关节镜下前交叉韧带重建术是治疗前交叉韧带损伤的主要方法,具有微创、手术视野清晰、术后恢复快等优点[2]。然而,膝关节镜手术期间需要用大量等渗溶液冲洗,术后容易发生下肢肿胀、出血、疼痛等并发症,膝关节活动不同程度受限,对膝关节功能恢复具有一定影响[3]。因此前交叉韧带重建术后膝关节功能恢复一直是医学研究者关注的重点问题。血流限制性运动是前交叉韧带损伤患者术后康复治疗的常用方法之一,能够促进膝关节生物力学结构的恢复,改善膝关节功能,但整体治疗效果仍有待进一步提高[4-5]。中医药在治疗跌打损伤方面效果显著,受到临床的广泛认可[6-8]。2020年1月至2022年1月,我们采用桃红四物汤加味内服联合二妙散加味外敷并配合血流限制性运动治疗前交叉韧带重建术后患者39例,并与单纯采用血流限制性运动治疗39例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部78例均为四川省泸州市中医医院骨伤三科收治的前交叉韧带重建术后患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组39例,男22例,女17例;年龄20～48岁,平均(33.69±6.41)岁;损伤原因:运动18例,交通事故14例,其他7例;病位:左侧16例,右侧23例。对照组39例,男24例,女15例;年龄21～46岁,平均(32.75±6.13)岁;损伤原因:运动20例,交通事故15例,其他4例;病位:左侧14例,右侧25例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《膝关节韧带损伤修复与重建》中前交叉韧带损伤的诊断标准[9]。中医诊断参照《中西医结合运动创伤学》中前交叉韧带损伤的诊断标准,辨证分型为气滞血瘀型[10]。主症:疼痛,僵硬,肿胀;次症:屈伸不利,关节酸涩沉着;舌脉:舌淡,苔薄,脉弦滑或涩。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准;均为单个膝关节受损,并行前交叉韧带重建术治疗,手术均由同一手术小组完成;患者自愿参加本研究,并签署知情同意书,经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 合并有膝关节骨折、半月板损伤、后交叉韧带或副韧带损伤者;膝关节畸形患者;既往有膝关节手术史者;患有骨质疏松症者;患有心、肝、肾严重功能障碍者;患有恶性肿瘤、血液性疾病者;妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 所有患者治疗期间均行常规基础康复治疗、稳定性训练、功能性康复训练等常规康复治疗。

1.3.1 对照组 予血流限制性运动治疗。在患者患侧下肢近端近腹股沟处,采用专用的袖带充气加压带限制股动脉血流,设置袖带压力为70 mmHg,屈伸膝训练期间给予30% 1次重复最大力量(1 RM)负荷阻力,每次进行4组,组间休息1 min,每周治疗2次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加桃红四物汤加味口服联合二妙散加味外敷治疗。桃红四物汤加味组成:红花15 g,白芍15 g,当归15 g,熟地黄15 g,桃仁15 g,川芎10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,桂枝6 g,苍术6 g,白术6 g。湿热者加泽泻10 g、薏苡仁10 g;肾虚者加杜仲10 g、补骨脂10 g;脾虚者加黄芪10 g、白术10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。二妙散加味组成:苍术15 g,黄柏15 g,牛膝10 g,金银花10 g,连翘10 g,桃仁10 g,当归尾10 g,红花5 g,胆南星5 g,龙胆草5 g,羌活5 g,赤芍5 g,木通5 g,甘草5 g。将上述药物混合均匀,用粉碎机制成粉末,用适量清水调成糊状,外服于患处,并用绷带包扎,每次6 h,每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医证候评分 比较2组治疗前后中医证候评分变化情况,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]中相关内容拟定评分标准,均按照无、轻、中、重的原则,主症疼痛、僵硬、肿胀分别评为0、2、4、6分,次症屈伸不利、关节酸涩沉着及舌脉分别评为0、1、2、3分。

1.4.2 膝关节功能及临床症状 比较2组治疗前后膝关节功能及临床症状变化情况。膝关节功能采用膝关节Lysholm评分量表进行评价,评分越高表示患者膝关节功能越好[12];临床症状采用西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数进行评价,评分越高表示症状越严重[13]。

1.4.3 膝关节活动度 比较2组治疗前后膝关节活动度变化情况,根据屈曲受限和伸膝受限情况进行评定,采用量角器测量患者健侧和患侧主动屈伸活动时的角度,二者差值即为活动受限角度,每个患者测量3次,取平均值。

1.4.4 实验室指标 比较2组治疗前后血清白细胞介素1β(IL-1β)、转化生长因子β(TGF-β)及基质金属蛋白酶-2(MMP-2)水平变化情况。

1.4.5 安全性监测 观察2组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 根据患者中医证候评分变化情况进行疗效评价。显效:患者症状消失,中医证候评分降低>70%;有效:患者症状明显减轻,中医证候评分降低>30%,≤70%;无效:患者症状未见减轻,中医证候评分降低≤30%[11]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率92.31%(36/39),对照组总有效率71.79%(28/39),治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后中医证候疼痛、僵硬、肿胀、屈伸不利、关节酸涩沉着及舌脉评分降低(P<0.05),且治疗组治疗后中医证候疼痛、僵硬、肿胀、屈伸不利、关节酸涩沉着及舌脉评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分变化比较 分,

2.3 2组治疗前后膝关节Lysholm评分及WOMAC评分变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后膝关节Lysholm评分均升高(P<0.05),WOMAC评分均降低(P<0.05),且治疗组治疗后膝关节Lysholm评分高于对照组(P<0.05),WOMAC评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后膝关节Lysholm评分及WOMAC评分变化比较 分,

2.4 2组治疗前后膝关节活动度屈曲受限及伸膝受限情况比较 与本组治疗前比较,2组治疗后膝关节活动度屈曲受限及伸膝受限水平均减小(P<0.05),且治疗组治疗后膝关节活动度屈曲受限及伸膝受限水平小于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后膝关节活动度屈曲受限及伸膝受限情况比较

2.5 2组治疗前后血清IL-1β、TGF-β及MMP-2水平变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后血清IL-1β及MMP-2水平均降低(P<0.05),TGF-β水平均升高(P<0.05),且治疗组治疗后血清IL-1β及MMP-2水平均低于对照组(P<0.05),TGF-β水平高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清IL-1β、TGF-β及MMP-2水平变化比较

2.6 安全性监测 2组治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

前交叉韧带损伤是临床上常见的膝关节损伤,其破坏了膝关节内生物力学稳定性,可严重影响患者膝关节活动[14]。研究表明,前交叉韧带内部细胞有类似纤维软骨特性,损伤后可导致血运破坏,引起膝关节疼痛、活动受限,若治疗不及时,可进一步损伤半月板和关节软骨,引发骨性关节炎[15]。关节镜下前交叉韧带重建是治疗前交叉韧带损伤的金标准,能够快速恢复膝关节结构,防治关节退行性改变,但仅依靠手术治疗并不能完全恢复患者膝关节功能,故常需配合康复训练以促进膝关节功能的恢复[16]。血流限制性运动又称加压训练,是在运动期间通过特殊加压装置对肢体近端进行外部加压,使肢体进入相对缺血和缺氧的状态,局部代谢压力水平随之显著增加,并配合小强度骨骼肌抗阻训练就能促进蛋白合成、刺激肌肉生长、提高肌肉适能,在一定程度上产生与长时间高强度训练同样的生理效果,在促进肢体功能恢复方面效果显著,但恢复较为缓慢,治疗时间漫长[17-19]。

中医学认为,前交叉韧带损伤患者是“肢体伤于外,气血伤于内”,手术损伤经络,扰乱气血,血不循经,积于肌腠,积而为瘀。《内经》中有“气伤痛,形伤肿”之说,筋脉受损,气血瘀滞,筋脉阻塞,不通则痛,瘀血、水湿阻滞脉络,气血津液分布异常,水湿内停,而发肿胀[20]。故治疗应以活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛为原则。桃红四物汤和二妙散两者都是经典的中药方剂,我们在原方基础上辨证加味用于前交叉韧带重建术后患者康复。桃红四物汤加味方中红花活血通经,散瘀止痛;白芍养血敛阴,镇静镇痛;当归补血活血,通络止痛;熟地黄养阴补血,补肾益髓;茯苓、泽泻消肿祛湿,清热化湿;桃仁活血祛瘀;川芎行气活血,祛风止痛;桂枝解肌通脉;苍术清热燥湿;白术燥湿利水消肿。全方共奏活血祛瘀、行气养血、消肿止痛之功[21-22]。二妙散加味方中苍术、黄柏清热燥湿;牛膝逐瘀通经,利水通淋;金银花、连翘清热解毒;桃仁、当归尾、红花活血止痛;胆南星、龙胆草清热燥湿;羌活祛湿止痛;赤芍、木通散瘀止痛;甘草调和诸药。全方共奏通络止痛、清热除湿之效[23-24]。同时采用内服和外敷的治疗方案,内外兼治,可最大限度的发挥中医药的治疗作用。现代药理学研究发现,桃红四物汤治疗血瘀模型大鼠,能够加快微静脉、微动脉血流速度,扩张血管,加快血液循环,延长血栓形成时间,进而改善血液凝聚,并且还可以抑制血小板活化,降低血小板释放的负反馈作用[25],桃红四物汤还能够提高疼痛阈值,抑制疼痛因子释放[26];二妙散促进物质代谢,改善局部血液循环,并且可以抑制炎症因子的释放,促进血管内皮生长因子表达,加快结缔组织修复,促进创伤愈合[27]。

IL-1β是骨伤愈合中的负性调节因素,能够诱导MMP-2表达,影响韧带重塑[28]。MMP-2受许多细胞因子调控,与软骨外基质降解和破坏有关[29]。TGF-β是一种合成性细胞因子,可以逆转IL-1介导的软骨细胞蛋白多糖分解,并且可以抑制MMP产生,促进软组织损伤修复[30]。本研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组(P<0.05),治疗后中医证候疼痛、僵硬、肿胀、屈伸不利、关节酸涩沉着及舌脉评分均低于对照组(P<0.05),膝关节Lysholm评分高于对照组(P<0.05),WOMAC评分低于对照组(P<0.05),膝关节活动度屈曲受限及伸膝受限水平小于对照组(P<0.05),血清IL-1β及MMP-2水平均低于对照组(P<0.05),TGF-β水平高于对照组(P<0.05)。提示桃红四物汤加味口服联合二妙散加味外敷配合血流限制性运动治疗前交叉韧带重建术后临床疗效确切,可有效改善患者中医证候表现,促进膝关节功能恢复,减轻临床症状,提高膝关节活动度,安全可靠,其作用机制可能与降低血清IL-1β及MMP-2水平,升高TGF-β水平有关。然而,本研究仅纳入78例患者,样本较小,降低了统计效能,将来仍需增加患者数量,通过大样本研究证实研究结果。