吴福宁教授从血瘀论治原发性肝癌临床经验※

盛丹丹 李振前 陈 着 吴福宁

(安徽省铜陵市中医医院肿瘤科,安徽 铜陵 244000)

原发性肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一,具有高发病率、高死亡率、低治愈率的特点,可对患者的生命健康、日常生活带来严重的威胁[1]。近年来,全球范围内恶性肿瘤的发病率和病死率总体呈持续增长趋势[2],据全球肿瘤流行病学数据库(GLOBOCAN)2018年报告显示,全世界范围内肝癌发病共841 080例,然而我国几乎占据一半,比例高达46.71%[3]。近年来,中医药在恶性肿瘤防治方面效果显著,认为恶性肿瘤的发生与瘀血内阻密切相关,并贯穿于疾病发生发展的不同阶段[4-5]。

吴福宁,主任医师、教授,硕士研究生导师,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,安徽省名中医。吴福宁教授师从国医大师李济仁,长期从事中医肝病临床诊疗工作,尤其在从瘀论治原发性肝癌方面有着丰富的临床经验。现将吴福宁教授从血瘀论治原发性肝癌的学术思想及临床经验总结如下。

1 原发性肝癌的病因病机

恶性肿瘤在古代医书著作中并无统一的名称,大致可归纳于“积聚”“瘿瘤”及“癥瘕”等,“癌”字则最早记载于《卫济宝书》,所载病因病机不外乎正虚、情志忧郁、火热、痰、寒等[6]。近现代医家则对恶性肿瘤的病因病机进一步概括为“癌毒”学说、痰邪凝滞、气机升降失调、血瘀、阳虚寒凝[7]。如孙满强等[8]认为,肿瘤多因七情内伤、劳欲过度、外感邪气、脏腑阴阳失衡致病理产物互结而成,其特征可概括为“虚”“毒”“瘀”,其中“瘀”包括了血瘀及痰瘀。吴福宁教授则根据古今学者的成果,并参考自己多年临床经验,认为原发性肝癌的病因病机为正气不足,导致气血瘀滞、痰湿凝结、浊毒内蕴所致,尤其强调血瘀的重要性。《内经》中虽未出现“血瘀”这一名称,但是有类似描述,如“恶血”“留血”“衃血”“血凝涩”“血不流”等,均表明血液运行迟缓或受阻[9]。《丹溪心法·积聚痞块》中记载:“积块产生,由痰与食积死血兼夹而成。”《血证论》及《医林改错》均认为“气无形不能结块,结块者,必有形之血也,血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块”[10]。现代研究也表明,恶性肿瘤患者多伴有血液高凝状态,一方面肿瘤导致机体组织损伤可以直接激活凝血系统,另一方面肿瘤细胞还能分泌黏蛋白及组织因子,提高凝血酶活性,形成高凝状态[11]。吴福宁教授认为,现代医学描述的血液高凝状态与中医学血瘀证有类似的地方,虽然两者不等同,但有着密切的联系,血液的黏滞度增加通常会被辨证归属于血瘀证,而血瘀证的患者也大多会伴随有微循环障碍等病理改变[12]。相关研究表明,血瘀状态是恶性肿瘤微环境的显著标志,将活血化瘀这一治疗原则应用于原发性肝癌的治疗可以有效提高临床生存率,减轻患者症状,降低转移率,减少不良反应的发生[13-14]。

2 原发性肝癌的治疗

2.1 强调活血化瘀 吴福宁教授认为,活血化瘀这一法则在恶性肿瘤的治疗中有着重要的理论及实践的指导意义,活血化瘀方药一直以来都是中医药防治恶性肿瘤的重要构成部分[15-17]。吴福宁教授指出,从中医角度讲疾病的本质就是人体气血、阴阳失去平衡,因此在治疗疾病时,要平衡阴阳,调和气血,不论是肿瘤或是其他疾病,均是如此。因此,在临床治疗原发性肝癌尤其强调活血祛瘀法。

2.1.1 攻下逐瘀 吴福宁教授认为,六腑以通为用,以降为顺,若六腑积滞,宜通利六腑,荡涤胃肠,常用攻下逐瘀法,导邪外出。原发性肝癌患者因肝郁乘脾,导致脾胃运化失常,水湿内生,临床可见湿热发黄、腹水肢肿等症,常用中药大黄、桃仁、土鳖虫等攻下逐瘀治疗。现代研究证实,大黄的主要活性成分大黄酸具有多种抗肿瘤作用,能够抑制肿瘤细胞增生、促使肿瘤细胞凋亡,同时可以减少肿瘤细胞的转移,促进效应T细胞在低氧环境中的抗瘤活性、逆转或阻断肿瘤细胞的耐药性等[18];土鳖虫不仅通过直接抑制肿瘤细胞增殖来实现抗肿瘤作用,还具有抗凝血、抗血栓、提高免疫功能等多重作用[19]。

2.1.2 凉血祛瘀 吴福宁教授认为,火热和血瘀有着紧密的联系,火热炽盛,气机阻滞不畅,气滞会导致血液运行缓慢或不通,从而进一步导致血液黏稠瘀滞,或热盛伤及津液,无水行舟而导致瘀血,或热盛伤及经络,迫使血液妄行而导致瘀血,或瘀血日久化热后入营血,热极生风致肝风内动,而出现抽搐、震颤等症。因此,吴福宁教授在临床中对于因热致瘀或瘀久化热的原发性肝癌患者,常在活血化瘀的主方中适当运用清热药,以凉血祛瘀为法,常在膈下逐瘀汤基础上,加半枝莲、七叶一枝花、仙鹤草、藕节、夏枯草等。

2.1.3 气血同治 吴福宁教授认为,原发性肝癌发病是以正虚为根本,加之病情缠绵难愈,久病必虚、久病必瘀,故中晚期患者在临床上以气虚血瘀最为常见。气为血之帅,血液的正常运行与气的推动密切相关,若正气不足,则无力推动血液运行,导致血液运行缓慢,甚至停滞,形成血瘀。故对此类患者治疗应该以补气益气为主,辅以行血活血,以做到“治实当顾虚,补虚勿忘实,祛瘀不伤正,扶正不留瘀”,处方多用补气益气之剂加活血化瘀药。

2.2 强调分阶段治疗 中医学认为,人体是一个有机的整体,五脏六腑不论在结构上还是病理上均紧密相连,亦相互影响[20]。因此,吴福宁教授常强调原发性肝癌的治疗需从整体出发,结合患者具体病情分阶段辨证论治。吴福宁教授认为,对于原发性肝癌早期患者,首先要创造条件行手术治疗,若已经错过手术时机,或无法耐受手术治疗,则应根据患者的体力状况,选择相应程度的攻伐药物,一方面可以抑制肿瘤的生长和发展,另一方面也可以协助有害物质排出体外,同时给予适当的补益之剂口服,从而达到提高患者的生活质量及延长生存期的作用。对于病情处于平稳阶段或出现进展时,治疗宜用攻补兼施,在扶正的基础上可加用益气活血、解毒散结之品。对于手术或放化疗刚结束的患者,主张尽量避免过多使用抗肿瘤的中药,“衰其大半而止”,不能攻伐太过,以避免伤及正气,可应用益气扶正之品,调和脾胃,固卫正气,如党参、茯苓、白术、黄芪、补骨脂、益智仁、淫羊藿等[21-22]。对于原发性肝癌晚期患者,则多以对症治疗为主,如疼痛明显者加用延胡索、姜黄、郁金等,恶心呕吐者加用白术、茯苓、半夏、陈皮等,以尽可能减轻患者痛苦。

2.3 调理患者体质 中医体质学是一门以中医理论为基础,研究机体体质病理、生理特点的一门学科,其也是“因人制宜”治疗原则具体体现。因此对于恶性肿瘤的治疗首先应该对患者机体内外环境进行全面分析,辨清癌种、病情分期、脏腑气血、正邪关系等,对患者具体体质情况进行研判[23]。研究表明,肿瘤微环境在肿瘤发生、发展、转移的每个阶段均发挥着重要的作用,而调理体质有利于改变体内肿瘤微环境,抑制肿瘤生长[24]。相关研究显示,肺癌、胃癌、肠癌患者大多是气虚质和阳虚质,而肝癌患者则以血瘀质最为多见[25]。吴福宁教授认为,对于原发性肝癌患者,临诊时要积极进行中医体质辨识,将“辨体-辨病-辨证”结合,通过改变患者体质以改变肿瘤生存的体内环境,从而控制病情进展,缓解症状,提高患者生活质量。而原发性肝癌患者以血瘀质较多,因此无论是早期还是中晚期均加用活血化瘀之品,以改善体质,从而改变肿瘤发生的“土壤”情况,控制病情进展。

2.4 强调综合运用其他中医手段 吴福宁教授指出,肿瘤是一种全身系统疾病,若只单纯运用补法,可能会使肿瘤组织因富含营养物质而加快其生长、扩散,而若过度使用攻伐药物,则可能会加重其他重要脏腑功能的损伤,因此临床上不仅需要关注肿瘤的局部控制,更要重视全身的调理。《内经》中有言“有诸内必形诸外”,因此外病内治、内病外治向来都是中医治疗的一大特色。吴福宁教授强调原发性肝癌的中医治疗不应只局限于中药内服上,还应根据具体情况而选择相对应的治疗手段。如患者合并脾胃功能差,无法耐受口服者,可选用中药经穴位透皮给药;若肠胃蠕动差,存在肠梗阻时,应选择中药灌肠,配合艾灸关元穴,针刺大肠俞、足三里;若因行化疗或靶向治疗引发皮疹、皮肤过敏等不良反应时,可选用中药局部熏洗,金黄散外敷可防治化疗后静脉炎,康复新液外敷可促进放疗后局部皮肤溃疡修复;若出现呃逆、呕吐等胃气上逆时,可选用中药经足三里穴位注射。此外,癌性腹水是原发性肝癌患者最常见的临床症状之一,吴福宁教授专门研制了消肿散(由丹参、苍术、大黄、芒硝、冰片、肉桂等组成)外敷神阙穴治疗,通过穴位的不断刺激及药物吸收的双重作用,可达到攻逐水饮、利尿退肿目的。

3 典型病例

戴某,男,47岁,2018年9月28日初诊。主诉:原发性肝癌伴骨转移术后9个月余,胸胁掣痛不适1个月余。患者2003年体检发现乙型肝炎病毒(HBV)携带,2007年3月复查HBV DNA阳性,后一直进行抗HBV治疗,2017年12月常规复查时确诊“原发性肝癌”,后至上海某医院行肝癌切除术,术后病理提示“中低分化肝细胞癌”,术后1个月时患者因出现后背部疼痛不适再次至上海、北京等多家医院就诊,行相关检查确诊为“肝癌胸椎、肋骨转移”,后又行胸椎肿瘤切除术及局部放疗,并予以索拉非尼靶向治疗至今。刻诊:胸胁掣痛不适,腹胀,食后胃脘胀满,烦热口干,大便干结,小便黄,舌质暗、边尖有瘀点,苔白厚,舌下静脉紫暗,脉弦数。生化检验报告示:丙氨酸氨基转移酶50 U/L,天冬氨酸氨基转移酶34 U/L,总胆红素16.8 μmol/L,直接胆红素5.7 μmol/L,间接胆红素11.2 μmol/L,电解质未见异常。上腹部CT示:肝脏射频消融术后,肝硬化、脾大,食管-胃底静脉曲张,胆囊泥沙样结石。西医诊断:原发性肝癌伴骨转移术后。中医诊断:肝积(肝热血瘀型)。处方:半枝莲30 g,七叶一枝花30 g,五灵脂10 g,桃仁12 g,当归15 g,白芍15 g,柴胡10 g,莪术10 g,延胡索12 g,生甘草6 g,大黄10 g,土鳖虫10 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服,服用7剂。2018年10月6日二诊,诉胸胁掣痛减轻,腹胀减轻,食后胃脘仍觉胀满,烦热口干减轻,大便正常,小便未见异常,舌质暗红,边尖有瘀点,苔白,舌下静脉紫暗,脉弦数。半初诊方中大黄减量至5 g,加夏枯草10 g。煎服同前,共7剂。2018年10月13日三诊,诉诸症好转,偶有腹胀,二便正常,舌质暗红,苔薄白,脉弦数。查肝功能示:丙氨酸氨基转移酶42 U/L,天冬氨酸氨基转移酶28 U/L,总胆红素16.8 μmol/L,直接胆红素4.5 μmol/L,间接胆红素8.41 μmol/L。在二诊方基础上去大黄、七叶一枝花、五灵脂、延胡索,加用党参10 g、茯苓15 g、丹参10 g、郁金10 g。煎服同前,共7剂。患者诸症好转,后随证加减,继服1个月后多次随访未诉特殊不适。

按:本例患者诊断明确,再结合初诊见胸胁掣痛、腹胀等不适,食后胃脘胀满,烦热口干,大便干结,小便黄,以及舌苔、脉象表现,故辨证为肝热血瘀型。吴福宁教授认为,原发性肝癌应根据病程阶段的不同表现具体辨证,不可拘泥,本患者平素情绪不畅,日久导致肝气郁结,气机升降失常,致瘀血内阻,经气不利,以致胸胁掣痛不适;肝气郁结,日久化火,火热燔灼,而见烦热口干、大便干结、小便黄;气机升降失常,脾胃运化功能失司,出现食后胃脘胀满。故治疗时以活血化瘀为主,同时兼顾清热、理气益气。本例患者初诊时肝热血瘀明显,故以清肝解毒、祛瘀止痛为先,所用方中半枝莲、七叶一枝花清热凉血解毒;桃仁、当归、莪术活血解毒散结;柴胡、白芍疏肝理气;延胡索、五灵脂祛瘀止痛;大黄、土鳖虫攻毒散结;甘草调和诸药,缓急止痛。全方以攻为主,药到病除。二诊时患者胸胁掣痛减轻,腹胀减轻,食后胃脘仍觉胀满,烦热口干减轻,大便正常,小便未见异常。虽仍以肝热血瘀为主,但大便正常,故继续治以清肝解毒、祛瘀止痛,将大黄减量至5 g,并加用夏枯草加强清热散结之效。三诊时诸症好转,疗效确切,偶有胃脘部不适,故减去大黄、七叶一枝花、五灵脂、延胡索,避免攻伐太过,加用党参、茯苓健脾益气;丹参、郁金活血补血,行气通络。药证相符,故服药后患者临床症状均有所改善。

4 小结

吴福宁教授认为,原发性肝癌的病变脏腑涉及肝、脾、肾、胃、肺,尤以肝、脾为关键,以正气亏虚为本,气滞血瘀、痰凝湿聚、毒邪内蕴为标,治疗上以血瘀为先,并根据不同证型分别予以攻下逐瘀、凉血祛瘀、气血同治为法。同时强调从整体出发,分阶段治疗,临诊时通过辨识体质、调理体质,注重综合治疗,以使患者最大获益,减轻痛苦。总之,吴福宁教授诊治原发性肝癌的学术思想及临床经验为临床提供了思路,为中医药防治原发性肝癌提供了参考。