独活寄生汤联合自体带骨膜髂骨移植治疗Hepple Ⅴ期距骨骨软骨损伤疗效观察※

刘核达 黄 飞 刘 林 李鹏伟 李 明 李森田

(河北省沧州中西医结合医院足踝1科,河北 沧州 061000)

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesions of the talus,OLTs)是踝关节最常见的关节软骨损伤,约占全身所有骨软骨病变的4%[1-2]。由于病变通常涉及关节软骨和(或)软骨下骨,因此容易引起疼痛、关节僵硬、活动受限,甚至创伤性骨关节炎等症状,严重影响患者生活质量。目前Hepple Ⅴ期OLTs均需要手术治疗,但关于手术方案的选择尚无统一的标准。带骨膜松质骨内含骨髓干细胞及间充质干细胞,植骨后其在关节腔内增殖、分化成为软骨细胞,促进软组织和骨修复[3]。而中医中药在治疗骨关节软骨损伤方面同样有不可替代的优势。临床上OLTs的病理特点为“本虚标实”,其病机为肝肾亏虚,风寒湿邪,痰瘀互结,故治疗的关键在于补肝肾、祛风湿。独活寄生汤具有祛邪扶正、止痹痛、益肝肾、补气血等功效,主治痹证日久[4]。本研究应用独活寄生汤联合自体带骨膜髂骨移植治疗Hepple Ⅴ期OLTs 50例,并与自体带骨膜髂骨移植治疗50例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年12月至2021年12月河北省沧州市中西医结合医院足踝1科收治的Hepple Ⅴ期OLTs 患者100例,由一名未参与患者临床治疗的研究人员采用随机数字表分为对照组和治疗组,每组50例。同时收集患者年龄、性别、位置、症状持续时间等信息。所有患者术前均行踝关节正位和侧位X光片、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查,测量囊肿病变的直径和面积。2组患者年龄、性别、侧别、病灶大小、症状持续时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《足踝外科学》中的距骨骨软骨损伤的诊断标准[5]:①踝关节疼痛、肿胀或有交锁感; ②踝关节(主动和被动) 活动受限,内外侧关节间隙压痛阳性;③MRI显示距骨承重部位或上方显示软骨病变,伴有骨髓水肿的坏死病灶、骨皮质破坏或完整。中医诊断:符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中骨痹相关诊断,证见肢体关节疼痛,或呈游走性,或疼痛部位固定,或酸楚、重着,有麻冷感,舌尖红,苔白少津,脉浮缓或弦紧。

1.2.2 纳入标准 年龄18～65岁;慢性踝关节疼痛伴MRI证实踝关节囊性OLTs;MRI显示单侧距骨Hepple Ⅴ期软骨病变;自愿参加临床试验并签署知情同意书;本研究经医院机构审查委员会(IRB)审核批准。

1.2.3 排除标准 距骨骨折史或踝关节感染史;严重的踝关节骨关节炎或创伤性关节炎;长期吸烟和糖尿病可能影响预后。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予自体带骨膜髂骨移植术治疗。手术在脊髓麻醉下进行,于患侧踝关节前内侧行8 cm弧形切口,逐层切开皮肤、皮下组织和软组织,保护大隐静脉,暴露内踝。用克氏针定位截骨线后,使用带截骨器的摆动锯进行内踝截骨。暴露距骨内侧穹窿损伤区域,剥离软骨,清理坏死软骨,评估病变大小,选择合适直径的环形骨刀,垂直关节面钻入软骨下骨,去除受损组织及囊肿、囊腔和周围硬化骨,用克氏针钻微骨折形成骨槽。暴露同侧髂前上棘,保留骨膜,在骨表面用相同直径的凿孔垂直取出带骨膜骨栓。在距骨间隙底部放置少量松质骨,将骨栓加压打入间隙,使骨栓上骨膜与距骨软骨表面基本平行,在活动踝关节处匹配关节面后复位内踝截骨块,拧入3～4颗无头空心骨螺钉进行压缩固定。术后3天练习主被动屈伸踝关节,患肢禁止负重。术后3个月负重行走。术后6个月可参与高强度运动。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上术后予独活寄生汤。药物组成:独活 9 g,桑寄生、牛膝、杜仲、秦艽、防风、肉桂、细辛、川芎、当归、白芍、生地黄、人参、茯苓、甘草各6 g。肢体畏寒、疼痛剧烈者,加制川乌3 g;“肝肾亏虚”本虚证为主者牛膝、桑寄生、杜仲、白芍等适当加量,“寒湿痹阻”标实证为主者独活、秦艽、防风适当加量。以上药物均为颗粒制剂(厂家为神威药业集团有限公司,由河北省沧州中西医结合医院颗粒药房配制),每日1剂,分早、晚2次温开水冲服,连续服用4周。

1.4 观察指标及方法 ①炎症因子水平。治疗前后分别抽取2组患者清晨空腹外周静脉血,检测炎症因子白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α (TNF-α)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。②疼痛程度。治疗前后采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[7]对2组患者疼痛进行评估,分值范围为0～10分,评分越高,疼痛越剧烈,由患者根据自身疼痛程度进行自评。③踝关节活动度(range of motion,ROM)[8]。治疗前后测量2组患者踝关节背伸-跖屈的角度。

2 结果

2.1 2组手术情况 所有手术均由2名具有10年足踝矫形经验的骨科医生完成。所有患者均顺利完成手术,术后均未出现神经损伤、伤口感染、皮肤坏死等软组织并发症。无内固定失败、截骨端骨不连、畸形愈合等并发症。

2.2 2组治疗前后炎症因子水平比较 治疗后,2组IL-6、IL-1β、TNF-α和hs-CRP水平均较本组治疗前明显降低(P<0.05),且治疗组均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后炎症因子水平比较

2.3 2组治疗前后疼痛VAS比较 治疗后,2组疼痛VAS均较本组治疗前降低,且治疗组低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后疼痛VAS比较 分,

2.4 2组治疗前后踝关节ROM比较 治疗后,2组踝关节ROM较本组治疗前无明显变化(P>0.05),且2组组间比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后踝关节ROM比较

3 讨论

OLTs是指距骨关节面软骨及软骨下骨的病变,软骨多为剥脱性,常伴有骨髓水肿及软骨下骨囊性变。由于关节软骨的修复能力极差,正常情况下软骨表面很少能够自愈[9],因此预后较差,为足踝外科医生带来了巨大的挑战。目前,带骨膜骨移植被广泛应用并取得了较好的临床效果。李海鹏等[10]回顾性分析自体带骨膜髂骨移植治疗Hepple Ⅴ型OLTs患者17例,结果发现美国足踝骨科学会踝-后足功能评分量表(AOFAS)评分较之前明显提高,优良率达82%,疼痛VAS较术前明显降低,取得满意疗效。马永刚等[11]回顾性分析自体带骨膜髂骨移植治疗41例距骨软骨损伤患者,结果显示可有效缓解疼痛症状,改善踝关节功能。带骨膜骨栓因保留骨膜,通过术后关节被动活动形成纤维软骨,使其表面光滑,可以起到分散部分应力的作用,从而缓解患者症状。髂骨作为传统取骨区域,髂区供骨源丰富,手术操作简单,可提供更大直径、更多的骨柱。自体松质髂骨在生物结构上与正常距骨相似,可有效避免排斥反应,具有较强的软骨再生能力,有利于促进距骨软骨损伤的早期愈合,同时可避免距骨囊肿的二次发生,并能保持植骨柱的高度和稳定性。

中医学认为,OLTs发病的内在因素主要为“肝肾亏虚”“气血亏虚”。痹证虽为筋骨疾病,但与肝肾密切相关。《内经》有云“肝主筋”“肾主骨”。肝肾同居下焦,肾虚肝亦虚,肝虚无以养筋束骨利关节。肝肾精亏,不能濡养筋骨,使筋挛骨弱而留邪不去,痰浊瘀血逐渐形成,必然造成痹证迁延不愈,关节活动受限。人体气血不足,筋脉骨骼失于濡养,易导致痹证的发生。其外在诱因主要为风寒湿邪入侵,外伤劳损[12]。营卫亏虚,腠理疏而不密,风寒湿邪易乘虚而入,则气血凝滞,筋脉痹阻乃成;或扭闪、挫伤致踝关节脉络受损,血溢于外,痹阻经络,踝关节及周围组织失养,而发生疼痛。气滞血瘀,久则肝肾亏损,脉络失和,渐成痹证[13]。多数OLTs的病理特点是本痿标痹,肝肾亏虚为本,风寒湿邪、痰瘀互结为标,瘀血、痰湿是病变过程中的病理产物,亦为致病因素。基于OLTs的中医病机特点,治则为标本兼顾、扶正祛邪,扶正以强筋壮骨、补肾柔肝为主,祛邪以行气活血舒筋、祛风除湿散寒为主。独活寄生汤出自唐·孙思邈《备急千金要方》[14],为临床治疗风寒湿痹日久的常用名方,具有祛风除湿、除痹止痛、补肝益肾、补气养血的功效,具有标本兼顾、扶正祛邪的特点,体现了中医学“以通为用”的治疗原则[15-16],故可作为治疗OLTs的主方。基本方中独活祛下焦风寒湿邪,蠲痹止痛,防风、秦艽祛风胜湿,为君药。细辛祛寒止痛,肉桂温里祛寒,通利血脉,均为臣药。牛膝、杜仲、桑寄生、白芍强壮筋骨,补益肝肾;川芎、当归、生地黄养血活血;茯苓、人参、甘草补气健脾,扶助正气,均为佐药。甘草调和诸药,为使药。诸药合用,标本兼顾,祛邪扶正,以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。

细胞因子在软骨细胞凋亡中发挥着重要作用,炎症反应介导的软骨基质降解是引起软骨退变的关键因素[17-19]。IL-1β和TNF-α是促进软骨基质降解和关节软骨破坏的最主要的细胞因子,能够抑制软骨细胞蛋白聚糖、Ⅱ型胶原合成,促进软骨基质降解,同时也能诱导软骨细胞凋亡,在关节软骨于细胞外基质的降解与合成失衡中具有关键作用[20-21]。因此,抑制炎症对软骨的破坏为治疗OLTs的重要途径。研究发现,独活寄生汤具有较好的镇痛、抗炎和抗佐剂性关节炎的作用[22]。在抗炎方面,独活寄生汤能抑制TNF-α、IL及hs-CRP的表达,从而抑制炎症因子对关节软骨的破坏[23]。冯雍等[24]发现独活寄生汤能减少兔膝骨关节炎模型关节液中TNF-α 及 IL-1β 的含量,同时保护Ⅱ型胶原,增加软骨胶原含量,促进软骨细胞再生。本研究结果显示,治疗后治疗组IL-6、IL-1β、hs-CR和TNF-α 水平及疼痛VAS均低于对照组(P<0.05),表明应用独活寄生汤治疗能减轻炎症反应,缓解疼痛程度,且安全可靠。另外,独活寄生汤在促进骨折愈合方面有着良好的效果,该方中牛膝、丹参、当归等中药能够起到活血化瘀的效果,并且能够通过活血改善患者的微循环,改善患者组织营养,促进骨折愈合,缩短骨折愈合时间,可早期进行功能锻炼[25]。

综上所述,独活寄生汤联合自体带骨膜髂骨移植治疗Hepple Ⅴ期距骨骨软骨损伤疗效显著,可明显减轻患者炎症反应、疼痛程度,是一种有效的治疗方法。