柴胡加龙骨牡蛎汤治疗糖尿病性便秘合并抑郁症的临床研究※

冯占荣 徐铁岩 赵 乾 丁 颖 徐 月 孙潇潇

(1.南京中医药大学沭阳附属医院内分泌科,江苏 沭阳 223600;2.江苏省无锡市锡山区羊尖镇社区卫生服务中心,江苏 无锡 214107)

糖尿病性便秘是糖尿病常见的一种并发症,以排便困难、大便干结难解、排便次数减少为主要临床表现,其不仅会引起腹痛、腹胀等其他消化道系统症状,而且长期便秘还会引起患者抑郁等消极情绪,极大影响患者的生活质量[1-2]。目前,西医临床上针对糖尿病性便秘合并抑郁症的治疗主要为对症治疗,常在予以通便药或促胃肠动力药的同时联合抗抑郁药治疗,但上述药物停药后复发率较高且长期用药后疗效欠佳,另外长期使用抗抑郁药又会加便秘症状,形成恶性循环[3]。研究表明,精神、心理因素与消化系统疾病关系密切,基于心理方面的治疗可以缓解消化系统疾病症状,而消化道症状的减轻也会减轻由此带来的抑郁情绪[4]。研究显示,柴胡加龙骨牡蛎汤不仅对抑郁症状有一定临床疗效,还可以改善便秘症状[5-6]。2021年1月至2022年6月,我们在西医常规治疗基础上采用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗糖尿病性便秘合并抑郁症患者30例,并与单纯采用西医常规治疗30例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为南京中医药大学沭阳附属医院内分泌科收治的糖尿病性便秘合并抑郁症患者,按照随机数字表随机分为2组。治疗组30例,男15例,女15例;平均年龄(65.72±10.59)岁;平均病程:糖尿病(7.70±3.46)年,便秘(2.56±0.98)年,抑郁症(17.70±8.46)个月。对照组30例,男14例,女16例;平均年龄(65.87±9.97)岁;平均病程:糖尿病(7.67±1.39)年,便秘(2.47±1.02)年,抑郁症(16.67±9.39)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 糖尿病诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中相关内容[7],便秘诊断参照《功能性便秘的罗马Ⅲ标准》中相关内容[8],抑郁症诊断参照《精神科评定量表手册》中相关内容[9]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准;性别不限,糖尿病病情稳定;患者自愿参加本研究,并签署知情同意书,经过南京中医药大学沭阳附属医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 合并有其他糖尿病严重并发症者,如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、糖尿病心肌病、糖尿病足等;合并有其他消化系统疾病或心脑血管疾病者;患有严重心、肝、肾功能异常者;对本研究药物过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药公司,国药准字H20130126) 10 mg,每日2口服;乳果糖口服液(北京韩美药品有限公司,国药准字H20065730)15 mL,每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。药物组成:柴胡24 g,黄芩9 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,人参9 g,桂枝9 g,茯苓9 g,半夏6 g,大黄6 g,生姜9 g,大枣6枚。日1剂,水煎取汁100 mL,分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后便秘症状变化情况,包括粪便性状评分及每周排便次数,粪便性状评分采用布里斯托(Bristol)粪便性状分型[10]进行评价,包括1～4型,分别评为1～4分。②比较2组治疗前后抑郁症状变化情况,采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[9]进行评价,评分越高表示抑郁症状越严重。③比较2组治疗前后血糖指标 [包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)]、血脂指标[包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]及同型半胱氨酸(Hcy)水平变化情况。

1.5 疗效标准 根据患者便秘症状和抑郁症状改善情况拟定评分标准[8-9]。显效:患者的便秘症状和抑郁症状均明显改善,相应粪便性状评分和抑郁症状评分改善均≥70%;有效:患者的便秘症状和抑郁症状均有好转,相应粪便性状评分和抑郁症状评分改善均≥30%;无效:患者的便秘症状和抑郁症状均无明显改善,相应粪便性状评分和抑郁症状评分改善均<30%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组治疗后总有效率76.7%(23/30),对照组治疗后总有效率50.0%(15/30),治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后粪便性状评分及每周排便次数变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后粪便性状评分均升高(P<0.05),每周排便次数均增多(P<0.05),且治疗组治疗后粪便性状评分高于对照组(P<0.05),每周排便次数多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后粪便性状评分及每周排便次数变化比较

2.3 2组治疗前后HAMD评分变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后抑郁症状HAMD评分均降低(P<0.05),且治疗组治疗后HAMD评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后HAMD评分变化比较 分,

2.4 2组治疗前后血糖指标FPG、2 hPG及HbA1c水平变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后血糖指标FPG、2 hPG及HbA1c水平均降低(P<0.05),且治疗组治疗后FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血糖指标FPG、2 hPG及HbA1c水平变化比较

2.5 2组治疗前后血脂指标TC、TG、LDL-C及HDL-C水平变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后血脂指标TC、TG、LDL-C水平均降低(P<0.05),且治疗组治疗后TC、TG、LDL-C水平均低于对照组(P<0.05)。2组治疗前后HDL-C水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血脂指标TC、TG、LDL-C及HDL-C水平变化比较

2.6 2组治疗前后血清Hcy水平比较 与本组治疗前比较,2组治疗后血清Hcy水平均降低(P<0.05),且治疗组治疗后血清Hcy水平低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后血清Hcy水平比较

3 讨论

现代医学认为,糖尿病也属于一种身心疾病,其发生、发展与社会心理因素密不可分,大部分糖尿病患者都有心理问题,不仅严重的影响患者的生活质量,而且会对血糖控制造成不良影响[11]。脑-肠轴是中枢神经系统和胃肠道之间相互作用的一个双向调节系统,与消化系统疾病及精神心理疾病密切相关,而肠道菌群在脑-肠轴的功能发挥中扮演着重要角色[12-13]。研究表明,糖尿病性便秘的发生与患者肠道菌群失衡有关,而肠道菌群紊乱还可造成γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺 (DA)、5-羟色胺 (5-HT)等神经递质水平失衡,进而对脑-肠轴产生影响,引起神经、精神系统疾患,导致抑郁症的发生[14-16]。氟哌噻吨美利曲辛片为目前临床常用的抗抑郁类药物,其主要通过刺激突触前膜中多巴胺受体,促进多巴胺合成与释放,提升其在突触间隙的浓度,并抑制突触前膜对神经递质的再摄取,提高突触间隙中神经递质的含量,从而改善患者大脑神经中枢功能,调节中枢神经兴奋性,利于改善患者的情绪,缓解患者的抑制症状,但本药单用起效较慢,且一部分患者疗效欠佳[17-18]。乳果糖是临床常用通便药,是在渗透压的作用下促进粪便软化,提高肠腔的容积,促进肠道蠕动,以促进粪便排出,还能调节肠道菌群[19]。

糖尿病性便秘据其临床表现可归属于中医学“消渴”“便秘”范畴,抑郁症属“郁证”范畴,在中医古籍中早有关于消渴与便秘、抑郁症之间关联的记载。《诸病源候论》言:“渴利之家,大便亦难。”认为消渴者常伴随着大便困难的症状。《金匮要略》亦云:“消谷引食,大便必坚……”也提到消渴往往合并有大便坚硬的症状。而消渴与抑郁症关系也极为密切。《四圣心源》中指出:“消渴者,足厥阴之病也。”认为消渴是足厥阴肝病。而中医学认为,肝主情志,主疏泄,其主要生理功能就是通过疏泄气机调节人的精神情志活动,若肝主疏泄失常则可出现情志异常,反之情志异常同样也可导致肝失疏泄,二者往往互为因果。这也是糖尿病性便秘患者往往合并抑郁症的重要中医理论基础。故治疗应用疏肝解郁为主。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》,具有镇静安神的作用,张仲景言其主治“胸满烦惊”“谵语”,现在也常用来治疗精神心理方面疾病,尤其在抑郁症方面效果显著[20-22]。方中柴胡疏肝解郁散邪;黄芩清热泻火解毒;煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳镇静;人参、大枣益气扶正祛邪;桂枝温阳化气解肌;茯苓健脾宁心安神;半夏、生姜消痞散结和胃;大黄清热泻下攻积。诸药合用,共奏清热解毒、泻下攻积、疏肝解郁、镇静安神的功效。现代药理学研究表明,柴胡加龙骨牡蛎汤能够改善慢性应激抑郁模型大鼠的行为学和肾上腺、海马体积变化,从而起到抗抑郁作用[23];柴胡龙骨牡蛎汤对精神分裂症模型大鼠的肠道菌群多样性具有调节作用[24];柴胡加龙骨牡蛎汤还可通过调节抑郁模型大鼠脑内去甲肾上腺素(NA)、DA、5-HT、5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)等单胺递质的水平,发挥抗抑郁作用[25]。

研究发现,糖尿病性便秘患者由于长期便秘,也会对血糖的控制造成极大影响,而血糖水平的波动则会增加糖尿病合并血管并发症的风险[26]。高Hcy水平是心脑血管疾病的危险因素,而2型糖尿病血管并发症的发生也与Hcy水平呈正相关[27]。糖尿病性便秘患者多数伴有血脂异常,且便秘病程及病情越严重血脂异常水平越高,尤其是TC、LDL-C水平升高往往提高了动脉粥样硬化的患病率[28-29],同时便秘患者Hcy水平也会异常升高,高水平的Hcy可以促进动脉粥样硬化形成,诱发心脑血管疾病[30]。本研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组(P<0.05),治疗组治疗后粪便性状评分高于对照组(P<0.05),每周排便次数多于对照组(P<0.05),HAMD评分低于对照组(P<0.05),血糖指标FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于对照组(P<0.05),血脂指标TC、TG及LDL-C水平均低于对照组(P<0.05),血清Hcy水平低于对照组(P<0.05)。提示柴胡加龙骨牡蛎汤治疗糖尿病性便秘合并抑郁症疗效确切,可有效改善患者便秘症状,促进排便,缓解抑郁情绪,调节血糖、血脂代谢,降低Hcy水平,安全可靠,值得临床借鉴参考。