当归散联合补肾祛瘀方治疗肾虚血瘀型不明原因复发性自然流产临床观察※

汪 莎 蒋小萃 刘碧星

[广东省广州市花都区妇幼保健院(胡忠医院)妇产科,广东 广州 510800]

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部150例均为广州市花都区妇幼保健院(胡忠医院)妇产科收治的肾虚血瘀型URSA患者,按照随机数字表法分为2组,每组各75例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《妇产科学》[5]中URSA的诊断标准。中医诊断参照《中医妇科学》[6]中肾虚血瘀型URSA的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准;患者平素月经规律,处于正常妊娠;患者及家属均知情同意并自愿参加本研究,签署知情同意书,经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 染色体先天异常者;近3个月进行过免疫治疗;心、肝、肾等重要脏器功能严重异常者;患有精神类疾病者;患有全身性免疫系统疾病者;依从性差不能配合完成治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予补肾祛瘀方治疗。药物组成:淫羊藿15 g,仙茅12 g,熟地黄10 g,山药15 g,三棱15 g,莪术20 g,香附8 g,夏枯草15 g,党参30 g,丹参9 g,鸡血藤15 g,川牛膝15 g。日1剂,水煎取汁200 mL,分早、晚2次温服。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上联合当归散治疗。药物组成:当归20 g,黄芩15 g,川芎10 g,白芍15 g,白术15 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周为1个疗程,共治疗2个疗程。

例如，在晶状体移植手术中，通常采取PMMA作为移植材料，但这一人工晶状体若与眼角膜上皮细胞接触，将造成角膜的永久性损伤。而通过低温等离子技术中的沉积方法，能够将亲水性的单体如N-乙烯基吡咯烷酮等沉积到PMMA 的表面，从而降低角膜细胞的损伤。通过动物实验发现，利用低温等离子沉积技术处理后的PMMA进行晶状体移植，最低可以将复合表面的细胞损伤控制在10%以下。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后血清白细胞介素17A(IL-17A)、IL-1β、IL-35、CC趋化因子受体4(CCR4)、CC趋化因子17(CCL17)及叉头框蛋白P3(FOXP3)水平变化情况,IL-17A、IL-1β、IL-35、CCR4及CCL17均采用酶联免疫吸附法检测,FOXP3采用实时荧光定量聚合酶链式反应(RT-PCR)检测相对表达水平。②比较2组治疗前后性激素雌二醇(E2)、孕酮(P)及人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平变化情况,采用MAGICL6800全自动化学发光免疫分析仪检测。③比较2组治疗前后中医症状积分变化情况,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中相关内容拟定评分标准,包括腰膝腿软、头晕耳鸣、小腹坠痛、夜尿次数,均根据症状程度按照无、轻、中、重计分,评分越高表明症状越严重。

1.5 疗效标准 痊愈:患者治疗后症状消失,阴道出血5天内停止,中医症状总分减少≥90%;显效:患者治疗后症状明显改善,阴道出血7天内停止,中医症状总分减少≥70%,<90%;有效:患者治疗后症状减轻,阴道出血10天内停止,中医症状总分减少≥30%,<70%;无效:患者治疗后症状无改善或加重,阴道出血超过10天停止,中医症状总分减少<30%[7]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率94.67%(71/75),对照组总有效率81.33%(61/75),治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后血清IL-17A、IL-1β、IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后血清IL-17A及IL-1β水平均降低(P<0.05),IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平均升高(P<0.05),且治疗组治疗后血清IL-17A及IL-1β水平均低于对照组(P<0.05),IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清IL-17A、IL-1β、IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平变化比较

2.3 2组治疗前后性激素E2、P及β-HCG水平变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后性激素E2、P及β-HCG水平均升高(P<0.05),且治疗组治疗后性激素E2、P及β-HCG水平均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后性激素E2、P及β-HCG水平变化比较

2.4 2组治疗前后中医症状总分变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后中医症状总分均降低(P<0.05),且治疗组治疗后中医症状总分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后中医症状总分变化比较 分,

3 讨论

URSA属中医学“数坠胎”“屡孕屡坠”“滑胎”等范畴,其发病以肾虚为本,兼有血瘀。中医学认为,肾藏精,主生殖,肾气充足乃为固胎之本,若母体先天禀赋不足,肾气亏虚,冲任不固,从而可出现胎动不安,又因数次坠胎,旧血瘀滞,而致胞宫胞脉血行不畅,胎失所养,而致滑胎。故治疗应以补肾祛瘀为原则[8-9]。我们所用补肾祛瘀方中,淫羊藿、仙茅补肾温阳,益肾填精;熟地黄、川牛膝补血滋阴,益精填髓;山药健脾补肾;三棱、莪术活血化瘀;香附疏肝理气;夏枯草清肝泻火,解郁散结;党参健脾益肺,养血生津;鸡血藤、丹参行血补血。当归散出自《金匮要略》,言其“妊娠常服即易产,胎无苦疾,产后百病悉主之”,具有保胎安胎的作用。方中当归、白芍养血益阴;配以川芎活血行气;复以黄芩清热,白术祛湿,使湿去热清,气血调和,白术更有健脾益胃之功,既实脾气以固胎,又助后天以培本,则胎元自安,母体无恙。现代药理学研究表明,当归可调节平滑肌,改善血流动力异常与微循环,川芎可降低血小板表面活性与血小板聚集性[12];白芍可抑制血小板聚集[13];白术可抑制妊娠期子宫收缩,提高孕妇机体免疫力,黄芩可抑制子宫自发收缩及催产素引起的强直性收缩,两者均具有安胎功效[14]。本研究结果显示,治疗组治疗后总有效率高于对照组(P<0.05),中医症状总分低于对照组(P<0.05),提示当归散与补肾祛瘀方联合治疗肾虚血瘀型URSA效果更佳,可进一步提高临床疗效,改善患者中医症状。

现代医学认为,URSA发病机制复杂,是多种因素共同所导致的疾病,其发生多与母胎界面免疫、炎症及多种细胞因子有关[15]。IL-17A与IL-1β均属于促炎细胞因子,在妊娠免疫中,IL-17A可使免疫耐受程度下降,IL-1β也是炎症反应的重要介质,参与多种细胞活动,IL-1β可改变辅助性T淋巴细胞(Th)1/Th2细胞因子的平衡,导致流产发生[16]。IL-35是一种抗炎细胞因子,可调节T淋巴细胞的分化,使机体免疫保持平衡[17]。CCL17是CC趋化因子中的一种,CCR4则是CCL17的高亲和力受体,有研究表明CCL17及CCR4水平降低可破坏母胎免疫耐受的平衡,导致流产的发生[18]。FOXP3是叉头样转录因子家族中的成员,与细胞的生长发育及调控有关,是调节性T淋巴细胞(Treg)发育和功能维持的重要调控基因,能够抑制机体免疫反应,提高母体对胚胎的免疫耐受,抑制排斥[19]。E2、P及β-HCG则是临床常用的性激素检测指标,E2是雌激素中活性最强、生理作用最重要的成分,可促进女性生殖器官的发育,维持第二性征和生殖功能;P可随着妊娠而增加,降低子宫兴奋性与细胞内钾离子浓度,改善子宫平滑肌细胞的通透性及妊娠子宫对缩宫素的敏感性,松弛肌纤维并减少子宫收缩,使受精卵正常发育;β-HCG是由胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白,能够维持月经黄体的寿命,促进雌激素转化,保护胚胎滋养层细胞[20]。本研究结果显示,治疗组治疗后血清IL-17A及IL-1β水平均低于对照组(P<0.05),IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平均高于对照组(P<0.05),性激素E2、P及β-HCG水平均高于对照组(P<0.05),提示当归散与补肾祛瘀方联合治疗肾虚血瘀型URSA,可调节患者免疫功能及性激素水平,预防流产的发生。

综上所述,当归散联合补肾祛瘀方治疗肾虚血瘀型URSA患者临床疗效确切,可有效改善患者中医症状,提高临床疗效,其作用机制可能与调节患者免疫功能、提高母体免疫耐受、提升性激素水平有关。