叙事护理对血液透析患者心理弹性、希望水平与疾病应对能力的影响

张巧娜

（菏泽市牡丹人民医院血液透析科，山东 菏泽，274000）

终末期肾病是各种慢性肾脏疾病的终末期阶段，早期无明显不适感，随着肾功能进行性下降，体内毒素不断蓄积，可以引起神经、血液、消化、心血管等系统症状[1]。目前，终末期肾病患者主要采用血液透析治疗，其可以将患者体内蓄积的毒素排出体外，继而改善临床症状，延长生存时间。然而，终末期肾病属于终身性疾病，加之血液透析周期长、并发症多、医疗费用高等特点，多数患者易出现焦虑、抑郁等消极情绪，不仅降低了患者疾病应对能力与生存质量，甚至失去对于治疗的信心[2]。因此，探寻合理的护理方法改善终末期肾病血液透析患者的心理弹性，提高其希望水平与疾病应对能力十分必要。常规血液透析患者的护理工作主要将病情观察与遵医嘱治疗作为服务核心，单纯护患沟通模式对于患者的心理支持效果仍有不足，难以帮助其摆脱心理困难[3]。叙事护理是叙事医学在护理领域的延伸，其将患者作为独立个体与服务核心，通过开展倾听、讲解故事等方式，帮助其发现故事中存在的问题，激发其改变现状的动力，重构疾病与生活的意义[4]。 本研究选取2021年8月—2022年7月于菏泽市牡丹人民医院进行血液透析治疗的87例患者作为研究对象，探讨叙事护理对其心理弹性、希望水平与疾病应对能力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月—2022年7月于菏泽市牡丹人民医院进行血液透析治疗的87例患者作为研究对象，使用随机数表法分为研究组（44例）和对照组（43例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者与其家属自愿配合相关研究，且对研究内容完全知情并签署知情同意书。 本研究通过菏泽市牡丹人民医院医学伦理委员会研究批准。

表1 两组患者的一般资料比较 [n（%）/（）]

表1 两组患者的一般资料比较 [n（%）/（）]

组别例数家庭人均月收入（元）男女高中及以上初中小学糖尿病肾病肾小球肾炎慢性肾炎高血压肾病性别年龄（岁）文化水平原发疾病类型透析时间（月）研究组4424（54.55）20（45.45）55.60±6.808（18.18）17（38.64）19（43.18）17（38.64）13（29.55） 9（20.45）5（11.36）18.44±3.853 056.50±225.68对照组4321（48.84）22（51.16）56.00±5.929（20.93）16（37.21）18（41.86）15（34.88）12（27.91）10（23.26）6（13.95）18.60±4.003 068.85±218.70 χ2 /t0.2840.2920.1050.2970.1900.258 P 0.5940.7710.9490.9610.8500.797

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《内科学（第9版）》[5]中血液透析治疗指征；②每周规律透析3次，血液透析时间＞3个月；③预计生存时间＞3个月；④患者沟通能力良好，并具备读写能力。

排除标准：①合并心力衰竭、呼吸衰竭、脑卒中等严重躯体疾病；②合并恶性肿瘤；③合并阿尔茨海默病、失语症、认知障碍；④患有精神疾病。

1.3 方法

对照组接受常规护理，包括：指导患者按时按量服用药物，注意观察用药不良反应； 加强病情及生命体征监护；加强血管通路维护，定期复查超声，明确血管通路的流量情况； 指导患者保持机体营养状态，合理饮食，主要摄入低脂、低盐食物，限制水分摄入量；遵医嘱定期对患者进行实验室与辅助检查，明确透析是否充分以及并发症控制情况； 通过视频宣教、口头指导、发放疾病知识手册等方式实施疾病与血液透析健康指导；护理人员主动与患者沟通，并在沟通中对其存在的错误认知与消极情绪进行纠正、疏导、安慰。

研究组在实施常规护理的同时联合进行叙事护理，方法如下。（1）组建叙事护理小组：组员包括心理咨询师1名、护士长1名、护士5名、专科医生1名。专科医生根据疾病变化制订并调整患者的治疗方案，及时解答患者提出的疾病疑问； 心理咨询师负责开展护士的心理学技巧、沟通技能培训；护士长分配护理任务，监督具体工作的实施情况； 护士以制订的叙事护理方案对患者进行叙事护理。小组中护理人员均经过系统化的专科知识、心理学知识、沟通技巧与叙事护理方法培训，熟练掌握调查量表的使用方法，各项考核成绩均合格。（2）建立沟通关系，设计并制订叙事护理方案。小组成员首先对患者的基本情况、家庭情况、病情现状以及既往病史、治疗情况进行分析。之后由护理人员主动与患者沟通，评估其心理状况与康复需求，结合个体情况制订叙事护理方案。叙事护理3次/周，约30 min/次，每周末通过召开小组会议对患者近期状况进行分析，明确是否需要调整护理方案，持续干预8周。（3）实施叙事护理方案。①内部问题外化：护理人员在沟通过程中鼓励并引导患者表达心中的想法与诉求，如“血液透析给生活带来的变化”“血液透析治疗期间遇到的困难““针对血液透析预后与生存期的担忧”等，护理人员对其表达的内容予以充分的认同与尊重。②问题解构：待患者完成叙事后，护理人员选取利于缓解患者不良心理状况的内容进行回应，挖掘不良情绪背后的希望。③探寻例外：根据患者的叙事内容，通过问答方式引导患者回忆既往对抗挫折的方法与心境，如“您如何看待疾病，以及如何反击或对抗病魔？”“您既往是否存在相似的痛苦经验，如何面对与解决的？”“您的家庭为您提供了哪些支持？”“您对未来的生活有哪些期待？”等。主动询问患者的家庭状况与生活状态，鼓励其在对抗疾病的过程中积极回忆美好的经历。④问题改写：根据患者的病情现状与其共同制订康复目标，如坚持遵医嘱用药、坚持血液透析饮食方案、养成良好的生活习惯等，鼓励患者观察健康行为对病情的积极影响。同时引导患者找到生活中的积极能量与美好事物，以良好的心态改写消极主线，激发其自我重塑意识，保持对未来生活的期待。⑤见证改变：待取得患者的同意后，邀请其家人与朋友旁听叙事内容，围绕叙事问题进行分析、反馈与总结，使亲友见证患者的积极改变，坚定其治疗信心。

1.4 观察指标

分别于干预前及干预8周后对两组患者以下指标进行评价。①心理弹性：使用心理弹性量表（CD-RISC）进行心理弹性评估，量表内容划分为坚韧、乐观、自强3个维度，评分为0～100分，患者取得的评分越高，心理弹性越佳。②希望水平：使用Herth 希望量表（HHI）进行希望水平评估，量表内容划分为积极态度、积极行为、与他人保持亲密关系3个维度，评分为12～48分，患者取得的评分越高，希望水平越高。③疾病应对能力：使用医学应对方式问卷（MCMQ）对疾病应对能力进行评估，量表划分为回避、屈服、面对3个维度，面对维度8～32分，患者取得的评分越高，应对能力越佳；回避维度7～28分，屈服维度5～20分，患者取得的评分越高，应对能力越差。④采用菏泽市牡丹人民医院自拟《终末期肾病血液透析患者遵医行为调查问卷》对两组患者的遵医行为进行评价，问卷包括坚持血液透析饮食、规范用药、合理运动、良好的生活习惯、规范透析、心理状况等项目，评分0～100分，其中90～100分为依从，80～89分为基本依从，0～79分为不依从。 总依从率=（基本依从+依从）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料采用（）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的心理弹性与希望水平比较

干 预前，两组CD-RISC、HHI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8周后，研究组CD-RISC、HHI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的心理弹性与希望水平比较 （，分）

表2 两组患者的心理弹性与希望水平比较 （，分）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

HHI干预前干预8周后干预前干预8周后研究组4455.48±4.8574.05±5.22*25.08±3.3438.44±4.02*对照组4355.60±4.5663.48±6.68*25.20±3.1832.53±3.52*t 0.119 8.2340.172 7.289 P 0.906＜0.0010.864＜0.001 CD-RISC组别例数

2.2 两组患者的疾病应对能力比较

干预前，两组MCMQ中各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8周后，研究组MCMQ中回避、屈服维度评分低于对照组，面对维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的疾病应对能力比较 （，分）

表3 两组患者的疾病应对能力比较 （，分）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

回避维度干预前干预8周后干预前干预8周后干预前干预8周后研究组449.19±1.185.98±0.60*14.15±1.4624.98±3.84*15.86±1.42 9.18±1.56*对照组439.20±1.097.72±0.54*14.18±1.3518.76±3.60*15.94±1.5612.62±1.40*t 0.041 14.2070.099 7.7900.250 10.817 P 0.967＜0.0010.921＜0.0010.803＜0.001组别例数屈服维度面对维度

2.3 两组患者的遵医行为比较

研究组遵医行为的总依从率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的遵医行为比较 [n（%）]

3 讨论

血液透析是延长终末期肾脏病患者生存期的重要手段，其通过血液透析设备建立体外循环，将透析液与血液流入透析器中，利用透析器半透膜弥散作用清除血液内的有害物质与代谢废物，继而达到纠正电解质紊乱、水负荷、酸碱失衡的目的，延长患者的生存时间。然而，血液透析治疗周期较长，加之透析相关并发症、经济压力等诸多因素的影响，极易增加患者的心理负担，甚至部分患者失去了治疗信心[6]。长期不良心理状况不仅降低了血液透析患者的生活质量，且可以干扰遵医行为，影响治疗效果[7]。

叙事护理是基于叙事医学所开展的新型护理模式，其采用故事叙述、内在问题外化、问题解构与改写等方式对患者进行心理支持与干预，可以帮助其转换思维方式，激发自我认同感，重构生存价值与意义，继而纠正消极情绪，增强生存信念[8]。同时，叙事护理不仅为患者提供了情感宣泄的途径，且利于护理人员掌握患者的心境与心理支持需求，以积极的引导方式激发其自身潜能，帮助患者摆脱心理困境，树立起康复信心[9]。心理弹性是具有伸缩性的心理动态形式，可以反映患者对于外界变化的行为与心理反应状态[10]。希望水平是患者准备实施某种行为前自我估计所能达到目标水平，与积极心理状态呈正相关性[11]。本研究对44例终末期肾病血液透析患者应用了叙事护理，结果发现，干预8周后研究组CD-RISC与HHI评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明叙事护理可以提高患者的心理弹性和希望水平。叙事护理能够全面了解患者对于血液透析的态度与处理方式，以及应对不良问题时的心理状态，之后利用解构方式引导患者摆脱问题困扰，能够使其探寻到解决问题的途径，继而纠正认知偏差，形成新的自我认同感，进一步提高心理弹性与希望水平。

应对能力是患者适应、调控、处理及面对挑战所具备的内在能力[12]。本研究结果显示，研究组干预8周后MCMQ中回避、屈服评分较对照组低，而面对维度评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，叙事护理能够改善终末期肾病血液透析患者对于疾病的应对方式，究其原因在于叙事护理中护理人员通过倾听与共情可以建立起良好的护患关系与有效沟通途径，之后帮助患者将心理问题与疾病故事外化，利于形成正确的疾病认知观，避免抗拒与逃避情绪，提高疾病应对能力。此外，常规护理中主要采用健康宣教方式规范血液透析患者遵医行为，但单向传播方式缺少对患者主观需求与认知态度的关注。

本研究结果显示，研究组遵医行为总依从率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果说明，叙事护理重点关注患者内心对于疾病与治疗的认知、体验与感受，利于激发出潜在的积极能量，使其以正确的态度应对疾病，自愿规范与改变不良行为，继而为疾病治疗提供充分的保障。需要注意的，为了保证护理效果，护理人员应在患者情绪平稳的状态实施叙事护理，且每名患者尽量对应相同的护理人员；叙事过程中保持高度的耐心与同情心，避免打断患者叙事或插话，可以采用眼神、肢体语言等方式对其进行回应，确保干预效果[13]。

综上所述，叙事护理可以有效提高血液透析患者的心理弹性与希望水平，使其以积极的状态应对疾病，规范遵医行为，具有临床应用价值。