高血压及糖尿病合并血脂异常的老年患者5 年生存情况分析

蔡光云，蔡燕君，王李滨，刘德懿，韦诗诗，王宏，田朝伟*

1.510280 广东省广州市，广州医科大学附属第二医院全科医学科

2.510280 广东省广州市，广州医科大学附属第二医院西院区

国家统计局数据显示，2019 年我国60 岁及以上人口数已达2.54 亿，占总人口的18.10%［1］。“十四五”期间我国人口老龄化会继续加速，60 岁及以上人口将突破3 亿，我国将从轻度老龄化迈入中度老龄化阶段。据报道，我国约1.8 亿老年人患有慢性病，2/3 以上的老年人患有1 种及以上慢性病，同时患有2 种及以上慢性病的老年人已超1/3［2］。

国内的研究显示，高血压及糖尿病或血糖升高、血脂异常是目前中国老年人慢性病共病最常见的模式［3］，针对这种情况，国内学者提出“三高共管”的管理模式；老年人共病看似是几种疾病之间的叠加，但与单一疾病相比，由于多种疾病之间的相互作用，使该类患者的临床干预效果常更差［4］。那么，高血压、糖尿病或血糖升高、血脂异常这一常见的慢性病共病模式的生存情况如何？三种疾病的不同组合之间是否存在差异？目前相关研究数据较少。基于此背景，本研究回顾性分析了在广州医科大学附属第二医院西院区体检的高血压及糖尿病合并血脂异常老年患者（≥60 岁）的生存情况，探讨常见临床资料及生活方式对其5 年生存率的影响，期望于为精准管理该类患者提供参考建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016 年在广州医科大学附属第二医院西院区进行健康体检的老年患者为研究对象，纳入标准：年龄≥60 岁，体检信息完整、疾病诊断明确，高血压及糖尿病、血脂异常已确诊。本研究已通过广州医科大学附属第二医院伦理委员会的批准（伦理审批号：2019-08-ks-01），已获得知情同意豁免许可。

1.2 数据收集

采用回顾性队列研究方法，通过患者健康档案信息系统、医保信息网、患者死亡信息网、患者健康管理信息登记平台及电话访视收集相关信息，主要包括人口学特征、疾病相关情况、就诊记录等基线资料，以及随访情况及死亡信息等。以患者2016 年接受健康体检的时间为随访起始日期，随访截止日期为2021-12-31；结局事件为患者死亡，随访终点时间定义为研究对象的死亡日期；研究对象生存指至随访终点时间或随访截止日期未死亡者。

1.3 诊断标准

1.3.1 高血压诊断标准：根据《国家基层高血压防治管理指南2020 版》［5］中的诊断标准，即在未服用降压药物情况下，非同日3 次测量，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压；既往有高血压史者，现正在服用降压药物，虽血压＜140/90 mmHg，仍诊断为高血压。

1.3.2 糖尿病诊断标准：根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》［6］中的诊断标准，典型糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或+空腹血糖≥7.0 mmol/L，或+口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，或+糖化血红蛋白（HbAlc）≥6.5%，无糖尿病典型症状者，须改日复查确认。

1.3.3 血脂水平分层标准：根据《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》［7］进行血脂分层，见表1，其中混合型高脂血症为总胆固醇（TC）和三酰甘油（TG）均高，即TC＞5.2 mmol/L，TG＞1.7 mmol/L；高甘油三酯血症为TG＞1.70 mmol/L，TC＜5.2 mmol/L；高胆固醇血症为TC＞5.2mmol/L，TG＜1.7 mmol/L；单纯脂蛋白紊乱为TC 和TG 均正常，即TC＜5.2 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L，血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4 mmol/L和/或血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L。

表1 中国血脂分层标准［mmol/L（mg/dL）］Table 1 Chinese lipid stratification standard

1.4 分组

根据研究对象的生存情况分为生存组和死亡组；根据是否患有高血压及糖尿病，分为无高血压及糖尿病组、高血压病组、糖尿病组、高血压合并糖尿病组；根据是否存在血脂异常分为血脂正常组、混合型高脂血症组、高甘油三酯血症组、高胆固醇血症组、单纯脂蛋白紊乱组；根据是否患有高血压及糖尿病及是否合并血脂异常分为正常组、高血压和/或糖尿病组、非单纯脂蛋白紊乱组、非单纯脂蛋白异常+高血压和/或糖尿病组、单纯脂蛋白紊乱组，单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组。

1.5 统计学方法

使用Excel 2016 进行数据预处理，使用SPSS 21.0进行数据分析，使用GraphPad prism 8 进行图形绘制。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。采用Log-rank 检验比较不同组别老年患者5 年粗生存率的差异，并将单因素分析中P＜0.05 的变量纳入多因素Cox比例风险回归分析，自变量筛选方式采用向前引入法，变量引入标准0.05，剔除标准0.10，采用似然比检验方法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本研究共纳入诊断明确且随访信息完整的老年体检患者3 463 例。其中，男1 486 例（42.91%），女1 977 例（57.09%）；无高血压及糖尿病诊断的老年患者1 111 例（32.08%），单一患高血压老年患者1 582例（45.68%），单一患糖尿病老年患者191 例（5.52%），同时患有高血压及糖尿病老年患者579 例（16.72%）；体检血脂正常老年患者677 例（19.55%），存在混合型高脂血症老年患者1 833 例（52.93%），存在高甘油三酯症老年患者208 例（6.01%），存在高胆固醇血症老年患者566 例（16.34%），存在单纯脂蛋白紊乱老年患者179 例（5.17%），至随访截止日期共死亡287 例（8.29%），中位死亡年龄为74.3 岁。

2.2 老年体检患者生存组与死亡组基线资料比较

生存组老年体检患者的性别、体育锻炼情况、高血压及糖尿病患病情况、血脂情况、BMI、腰围、空腹血糖水平、红细胞计数、血红蛋白水平、白细胞计数、血小板计数、血清丙氨酸氨基转移酶水平、血清肌酐水平、血尿氮素水平与死亡组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 老年体检患者生存组与死亡组基线资料比较Table 2 Comparison of baseline physical examination data between the survival group and death group of elderly physical examination residents

2.3 高血压及糖尿病合并血脂异常老年体检患者的5 年生存情况分析

无高血压及糖尿病组、高血压病组、糖尿病组、高血压合并糖尿病组老年体检患者的5 年粗生存率比较，差异有统计学意义（χ2=15.730，P=0.001）。其中无高血压及糖尿病组老年体检患者的5 年粗生存率高于高血压病组、糖尿病组、高血压合并糖尿病组，差异有统计学意义（χ2=7.939、4.692、14.720，P=0.005、0.030、＜0.001）；高血压病组、糖尿病组、高血压合并糖尿病组老年体检患者的5 年粗生存率比较，差异无统计学意义（χ2=2.612，P=0.271）（图1A）。

图1 高血压及糖尿病合并血脂异常老年体检患者的5 年生存情况分析Figure 1 Analysis of 5-year survival of elderly residents with hypertension and diabetes combined with dyslipidemia

血脂正常组、混合型高脂血症组、高甘油三酯血症组、高胆固醇血症组、单纯脂蛋白紊乱组老年体检患者的5 年粗生存率比较，差异有统计学意义（χ2=29.290，P＜0.001）。其中混合型高脂血症组、高甘油三酯血症组、高胆固醇血症组及单纯脂蛋白紊乱组老年体检患者的5 年粗生存率高于血脂正常组，差异有统计学意义（χ2=28.132、4.645、3.824、14.530，P=0.001、0.032、0.007、＜0.001）；混合性高脂血症组、高胆固醇血症组及高甘油三酯血症组老年体检患者的5 年粗生存率高于单纯脂蛋白紊乱组，差异有统计学意义（χ2=22.620、11.630、20.710，P＜0.001、0.001、＜0.001）； 混合性高脂血症组、高胆固醇血症组及高甘油三酯血症组老年体检患者的5 年粗生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.832，P=0.660）（图1B）。

正常组、高血压和/或糖尿病组、非单纯脂蛋白紊乱组、非单纯脂蛋白异常+高血压和/或糖尿病组、单纯脂蛋白紊乱组、单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组老年体检患者的5 年粗生存率比较，差异有统计学意义（χ2=42.400，P＜0.001）。正常组老年体检患者的5 年粗生存率高于高血压和/或糖尿病组、非单纯脂蛋白紊乱组、非单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组、单纯脂蛋白紊乱组、单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组，差异有统计学意义（χ2=5.313、8.103、7.710、16.207、15.517，P=0.046、0.031、0.039、0.001、0.002）；高血压和/或糖尿病组老年体检患者的5 年粗生存率高于非单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组、单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组，差异有统计学意义（χ2=4.348、14.740，P=0.037、0.001）；非脂蛋白紊乱组老年体检患者的5 年粗生存率高于非单纯脂蛋白紊乱组+高血压和/或糖尿病组、单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组，差异有统计学意义（χ2=14.000、30.310，P＜0.001）；正常组、高血压和/或糖尿病组、非单纯脂蛋白紊乱组、非单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组老年体检患者的5 年粗生存率高于单纯脂蛋白紊乱组、单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组，差异有统计学意义（χ2=6.207、9.663、13.580、3.959、7.517、14.740、30.310、11.090，P=0.013、0.002、＜0.001、0.047、0.006、0.001、＜0.001、＜0.001）； 单纯脂蛋白紊乱组与单纯脂蛋白紊乱+高血压和/或糖尿病组患者的5 年粗生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.065，P=0.799）（图1C）。

2.4 高血压及糖尿病合并血脂异常老年体检患者5 年生存情况影响因素的多因素Cox 比例风险回归分析

以老年体检患者的生存情况（赋值：生存=0，死亡=1）为因变量，以表2 中存在统计学意义的变量［年龄（赋值：实测值）、男性（赋值：否=0，是=1），其余赋值情况见图1］为自变量，进行多因素Cox 比例风险回归分析，结果显示，日常体育锻炼情况、BMI、腰围、空腹血糖水平、红细胞计数、血红蛋白水平、血清天冬氨酸氨基转移酶水平及血清肌酐水平是高血压及糖尿病合并血脂异常老年体检患者5 年生存情况的影响因素（P＜0.05）（图2）。

图2 高血压及糖尿病合并血脂异常老年体检患者5 年生存情况影响因素的Cox 比例风险回归分析Figure 2 Cox proportional hazards regression model of factors influencing 5-year crude survival rate in elderly residents with hypertension and diabetes combined with dyslipidemia

3 讨论

随着社会经济发展，国民生活方式的改变，国民平均预期寿命逐年提升，数据显示预计到2030 年，国民平均寿命将达到79 岁，老年人健康问题将是全社会高度关注的问题［8］。本研究病例中，老年体检患者5 年的死亡率8.29%，中位死亡年龄74.3 岁，远低于国民的平均寿命［9］，且以男性老年患者为主；进一步分析发现性别是高血压及糖尿病合并血脂异常老年体检患者5年生存情况的影响因素。

基层医疗卫生机构是高血压及糖尿病、血脂异常管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势［5-7］。多项研究结果显示高血压及糖尿病、血脂异常、超重-肥胖、不健康的生活方式（吸烟、高酒精摄入、久坐）是高血压及糖尿病引发心脑血管疾病的常见危险因素，良好的生活方式管理可以助力血压、血糖、血脂尽早达标，降低心脑血管事件的发生风险，因此，健康的生活方式是第一线的降压、降糖治疗手段［8-11］。本研究结果显示，与生存组相比，死亡组老年体检患者明显缺乏日常体育锻炼，腰围水平、BMI 更高，提示日常体育锻炼、控制体质量及腰围对高血压、糖尿病及血脂异常患者的死亡复合终点事件有显著影响。

《中国心血管健康与疾病报告2020》［12］显示，我国高血压患病率高达17.5%，成人糖尿病患病率高达11.9%，是世界上糖尿病患病人数最多的国家。从本研究结果来看，2016 年老年体检患者高血压患病率＞60%，糖尿病患病率＞20%，老年人是高血压及糖尿病的主要发病人群；同时，患高血压和/或糖尿病的老年体检患者5 年粗生存率是只有无高血压及糖尿病老年体检患者的0.565 倍，提示要强化老年人高血压及糖尿病的管理。

相关研究指出中国人群的血脂水平逐步升高，成人血脂异常患病率明显增加［7］，本研究结果显示超过80%的老年体检患者存在一种或几种血脂异常情况，以混合性高脂血症为主。现有的研究已充分证明HDL-C或TC 水平是心脑血管事件的独立危险因素，也是决定老年人生存质量及全因生存周期的始动因素［7，12］，本研究结果显示，存在血脂异常的老年患者5 年粗生存率较血脂正常患者更低，提示血脂异常是老年患者全因死亡的重要危险因素。

一直以来，血脂异常的管理主要指标是TC 水平、TG 水平及LDL-C 水平［3］。从本研究结果来看，相较于血脂正常的患者，存在混合型高脂血症、高胆固醇血症、高胆固醇血症患者的5 年粗生存率明显降低，这与现有的证据相一致：血脂异常促使心脑血管事件发生，进而导致患者致残、致死率明显升高［7］，但与其他类型的血脂异常相比，存在单纯脂蛋白异常（单纯HDL-C 降低或LDL-C 升高）的患者5 年粗生存率更低，无论是否将高血压及糖尿病纳入观察范围，存在单纯脂蛋白异常的患者5 年粗生存率均低，提示单纯脂蛋白异常可能是老年患者5 年生存情况的危险因素。

脂蛋白是蛋白质与脂质结合形成的一种球状微粒，按颗粒大小和密度分为高密度脂蛋白（HDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜颗（CM）。脂蛋白主要参与脂质的包装、储存、运输、代谢，其代谢异常与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病、肥胖症、糖尿病、肾脏疾病等密切相关；此外，研究表明脂蛋白异常与恶性肿瘤的发生、发展同样关系密切［13-14］。相关学者指出，脂蛋白（a）和恶性肿瘤发生、发展的相关性可能与脂蛋白（a）的组成成分载脂蛋白（a）［apo（a）］有关，因其与纤溶酶原的同源性，而apo（a）无纤溶活性，可以和纤溶酶原共同竞争与纤维蛋白单体的结合位点，从而抑制纤溶作用，使纤维蛋白均留存在局部，进一步蓄积形成血栓或纤维蛋白网，促使肿瘤细胞黏附到血管及血管以外部位［14-15］；此外，相关研究也指出HDL-C 水平降低也与发生恶性肿瘤（如肺癌，乳腺癌）的风险增加相关［16-17］；相关学者对14 547 例有动脉粥样硬化风险人群的HDL-C水平和肺癌发生风险相关性进行分析，研究结果也表明HDL-C 与肺癌呈负相关［18］，可见，HDL-C 与癌症转移存在关联。有研究提出，整合素的运输与细胞迁移能力相关［16，19-20］。本研究显示，相较于血脂正常及其他类型的血脂异常老年患者，存在单纯脂蛋白异常的老年患者5 年粗生存率较低，这可能与其诱发相关肿瘤疾病有关。

强化高血压及糖尿病的管理，重点是强化靶器官损害的管理。高血压、高血糖是蛋白尿及任何形式慢性肾脏病（CKD）发生、发展的主要危险因素，糖尿病肾病已是慢性肾衰竭的主要病因，高血压及糖尿病的日常管理需要监测估算肾小球滤过率（eGFR）、微量白蛋白尿及肝功能等［5，11，21-22］，同时，高血压及糖尿病药物多数经过肾脏代谢，部分经过肝脏代谢，长期是否会对肝肾功能产生影响，值得进一步研究观察［11，21］。从本研究结果来看，死亡组存在慢性的肝脏损害，平均血清肌酐水平也明显超出正常水平，这也可能是老年患者全因死亡的重要原因。

老年患者的营养状况同样值得关注。国内有学者对中国长寿地区老年人贫血情况进行调查后发现，老年人贫血的患病率为49.6%，且与低血红蛋白水平的老年人相比较，高血红蛋白水平的老年人全因死亡风险较低，在女性中更显著［22-23］；也有学者发现，红细胞水平与心力衰竭的严重程度及预后明显相关，红细胞分布宽度（RDW）可以作为预测心力衰竭和死亡风险的标志物［24］。本研究结果显示，与生存组相比，死亡组红细胞计数、血红蛋白水平明显降低；红细胞计数及血红蛋白水平越低，5 年粗生存率越低。

本研究分析了高血压及糖尿病合并血脂异常的老年体检患者5 年生存情况，再次论证了单纯脂蛋白异常可能是影响老年人生存的独立危险因素，同时，患者的肝肾功能、贫血等情况均可能对患者的生存产生影响。当然，因观察时间长，数据量大，本研究未对患者的血压、血糖进行分层研究；因无法获取同一时期患者的肿瘤信息，未对死亡组患者的死因进行标化，这些将在后续的研究中补充完善。

综上所述，不同患病的高血压及糖尿病及血脂异常人群，其生存情况存在明显的差别，特别是高血压及糖尿病合并脂蛋白异常的人群，其5 年粗生存率明显降低，同时患者的生活方式、营养状况、靶器官功能情况等因素也会影响患者的生存率。提示老年人慢性病共病需分层分类管理，而不是单纯的血压、血糖、血脂达标。

作者贡献：蔡光云负责本文的构思与设计、数据初步整理、统计分析及论文初稿撰写；蔡燕君、刘德懿、韦诗诗、王宏负责病案数据收集；王李滨负责论文修改、质量控制及审校；田朝伟对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。