国外常用基层医疗服务质量评价工具及其对我国的启示

刘力滴，廖晓阳*，赵茜，郭一铭，文雨琪，刘长明，方湘

1.610041 四川省成都市，四川大学华西医院全科医学中心

2.610041 四川省成都市第七人民医院感染性疾病科

基层医疗服务（primary health care，PHC）是卫生服务体系的“网底”，其质量关系到分级诊疗制度建设［1］，也是建立可持续、可获得和公平卫生系统的关键［2］，影响着居民健康水平［2］。国际上许多研究均证实良好的PHC 对改善健康结局有重要的促进作用［3］，不断提高PHC 质量是国际优先事项［4］。准确而全面地评价PHC 质量是其质量提升的“基石”，但我国尚未形成统一标准化的PHC 质量评价体系［5］，国外虽然已经开发了许多评估PHC 质量的工具，但不同PHC 评价工具的评价内容及结果存在较大差异，了解各工具内容、应用情况、优势及不足是合理选择工具的基础。因此，本文旨在对目前国际上常用的PHC质量评价工具起源、特点、内容、应用情况及不足进行综述，以期为我国选择和构建适宜的PHC 质量评价工具提供参考。

1 国外常用PHC 质量评价工具介绍及其应用

基于实际应用中评价侧重点不同，可将目前国际上常用的PHC 质量评价工具分为四类，包括：一是基于PHC 内涵的质量评价工具，如质量和结果框架（quality and outcomes framework，QOF）［6］；二是强调PHC 功能特征的质量评价工具，如欧洲基层医疗服务质量和成本（Quality and Costs of Primary Care，QUALICOPC）［7］；三是基于需方和/或供方感知的PHC 质量评价工具，如全科医生评估问卷（General Practice Assessment Questionnaire，GPAQ）［4］等；四是其他针对特定疾病的工具或指标体系，如全科医学标准（Standards for General Practices）等。

1.1 基于PHC 内涵的质量评价工具——QOF

此类工具从PHC 内容出发，评价内容囊括了PHC和基本公共卫生服务，根据不同服务内容的特点和侧重点进行质量评价。

1.1.1 简介：QOF 是英国国家卫生局2004 年基于循证原则建立的按绩效付费模型［6］，是目前世界上应用时间最久、影响力最大的基层医疗按绩效付费模型［8］，也是一种奖励为患者提供优质服务的全科医生的制度。QOF 也是全科医疗服务合同的基本组成部分［8］，其本质是以信息技术为支撑，财务激励为核心，将PHC 质量通过临床、公共卫生和患者体验等领域指标量化得分，并直接影响全科医生绩效奖励，从而推动全科医学质量改进［8］。各领域指标和分值（权重）会根据服务提供的实际需要定期更新，利益相关者参与指标测定，并对外征求意见，指标开发过程公开、透明。2004—2008年每两年更新一次，2008 年后每年更新，目前已更新到QOF 2022/23 版［9］，患者体验领域新增了质量改进类别。

1.1.2 内容：QOF 2022/23 版涉及临床、公共卫生、患者体验、信息记录和系统四大领域55 个指标：临床领域由13 种慢性病的初步诊断和/或连续管理指标，以及疫苗接种和临终关怀2 类组成，共15 类42 个指标；公共卫生领域由宫颈癌筛查了1 类2 个指标组成；患者体验领域由患者可及性和质量改进2 类6 个指标组成；信息记录和系统5 个指标，主要涉及新型冠状病毒感染疫情监测记录上报、转诊数据和全科医学智能平台的使用等［9］。四大领域指标数据可通过支付计算分析系统（payment calculation and analysis system，PCAS）自动从电子病历提取或手动输入，PCAS 根据各指标权重及其达标百分比计算得分，从而进行PHC 质量评价及奖励，分值越高代表全科医生服务质量越好，则全科医生得到的奖励越高［10］。

1.1.3 应用和不足：QOF 指标可通过PCAS 系统自动提取，更新及时、高效，且避免了增加提供者负担和成本。QOF 评价服务应用范围广泛，但其指标集中于管理过程和结果［9］，对服务提供必备的资源配置等结构指标关注较少，且大多研究选取某领域具体服务内容指标进行PHC 质量评价，如侧重于临床领域的常见慢性病指标或公共卫生服务领域的某1～2 个维度。此外，QOF 各领域指标及其权重或达标阈值均是基于英国实际需求制定的，可能不适用于其他国家。目前已经有大量研究分析了QOF 利弊，发现其对特定疾病诊疗质量有中短期提升作用，但在全科医学领域存在局限性与“副作用”［11］，如其作为单一疾病指标无法满足目前多种复杂问题患者的需求［12］，降低了临床自主性［13］，可导致财政消耗巨大等，但若取消该制度，服务质量是否下降又将是巨大隐患，目前没有证据证明QOF 较其他提高PHC 质量的方法更具成本效益［12］。2016 年起，苏格兰及英格兰某些地区已不再使用QOF 评估系统，2019—2020 年QOF 在威尔士也被取代［10］。

1.2 基于PHC 功能特征的质量评价工具

该类工具强调PHC 基本特征的实现，如首诊、可及性、连续性、协调性、综合性。

1.2.1 基层医疗服务评估工具（Primary Care Assessment Tools，PCAT）

1.2.1.1 简介：1998 年，美国约翰霍普金斯初级保健政策中心基于PHC 属性和特征的理论框架及美国“医疗管理学之父” DONABEDIAN 提出的结构-过程-结果（structure process outcome，SPO）服务质量评估模型开发了PCAT，旨在衡量PHC 范围和质量的实现情况［14］。

1.2.1.2 内容：PCAT衡量了首诊（利用和可及性）、连续性、协调性（转诊和信息系统）及综合性（可提供的服务和实际接受的服务）4 个核心维度，以及以人及家庭为中心、社区导向及文化背景胜任能力与交流3 个衍生维度［14］。目前，PCAT 有儿童版（55 个条目）、成人版（87 个条目，仅用于18 岁以上）及提供者版（77 个条目）版本，且均已被验证具有有效性和可靠性，这些PCAT 版本能发现各种类型医疗机构在PHC 方面的差异［14］。

1.2.1.3 应用和不足：MALOUIN 等［15］比较当时主要的PHC 质量评价工具后认为，PCAT 更贴切国际公认的以功能为导向的PHC 定义，是目前较为系统、完善的PHC 质量评价工具。加拿大、中国、马拉维等不同发展水平国家的学者将PCAT 本土化用于评价本国PHC 服务质量，均显示了满意的信效度，验证了PCAT 跨文化使用的可靠性［14］。PCAT 可用于PHC 不同服务对象［16］或服务提供者［17］视角下PHC 服务质量评价，也可用于PHC 具体服务内容的质量评价，如儿童保健［18］、口腔健康［19］等，或基于PCAT 了解影响PHC 质量的因素［20］或与癌症筛查［21］、疫苗接种［22］、住院［23］等服务利用的关系。2000 年，PCAT 被引入中国台湾地区，PCAT 在我国本土化后进行供方（全科医生）［24］及需方［25］视角评价均显示出较好的信效度，整体模型可靠，个别维度（如首诊）需要进一步修订和验证。我国学者已运用PCAT 对上海市［26］、广东省［20］、吉林省［27］、山西省［28］等地区的PHC 质量进行评价，PCAT 在我国实践经验丰富。需要注意的是，PCAT 各版本指标皆多、评估时间长，本土化使用时需注意个别维度的适用性；使用PCAT 只能了解PHC 质量各维度及整体相对水平，由于PCAT 没有规定界限阈值，不能对PHC 质量进行定性评价。

1.2.2 QUALICOPC

1.2.2.1 简介：2010 年，为比较35 个国家的PHC 质量、成本和公平性，基于SPO 模型和已有的PHC 质量评价工具（包括PCAT）开发了QUALICOPC［7，29］；然后研究者又采用QUALICOPC 进行了分层横断面调查，该调查从每个国家随机抽样220 名全科医生（每个机构只抽1 名）及该全科医生的10 名患者（共2 200 名），然后进行大数据汇总、综合分析比较35 个国家PHC 在质量、成本和公平性方面的表现［29］，QUALICOPC 该实证研究数据多源、信度高，证据质量高。

1.2.2.2 内容：QUALICOPC 考虑了各国医疗卫生背景的差异，将PHC 划分为系统、服务提供、患者感受3个层面［7］，其内容包括全科医生问卷、患者体验问卷、患者价值观问卷及机构特征问卷四部分，患者价值观问卷即患者认为重要的方面，是对患者体验问卷的补充，用以权衡后者的答案［29］。QUALICOPC 从7 个维度了解医患对PHC 质量的评价——可及性、连续性、综合性、协调性、质量、公平性、效率，全科医生问卷主要集中在结构和服务过程评价，患者体验问卷侧重于服务过程和结果评价［29］。

1.2.2.3 应用和不足：QUALICOPC 覆盖范围比QOF 更广，被广泛用于不同国家（包括我国）患者和/或医生视角下PHC 质量评价［30-33］，体现以人为中心、以需求为导向的服务理念，实现专业人员的“内行”评价，又可基于供需双方双重视角综合评价，检验两者对PHC功能特征评价的一致性。另外，基于QUALICOPC 中患者价值观问卷和患者体验问卷既可以识别患者认为重要的方面，又可基于“患者价值观”调整“患者体验”结果［33］，还可检验PHC 质量是否满足患者期望及其满足程度，发现其质量“短板”［34］。此外，还有研究基于QUALICOPC 分析PHC 质量影响因素［35］或与患者信任程度、患者自强能力［36］、医疗支出［37］等其他方面的关系。QUALICOPC 应用停留在初步的信息调查与分析阶段，缺乏健康结果的客观评价和质量改进［7，29］。QUALICOPC 指标多且答案多选较多［29］、评估时间长，近几年开始在我国使用，需注意某些指标适应性问题［30］，如连续性、协调性指标中“患者出院后，通常需要多久你才会收到患者最常去医院的出院报告”。QUALICOPC 只能了解各维度相对水平，没有规定界限阈值，不能对PHC 整体质量进行定性评价。

1.2.3 世界卫生组织基层医疗服务评估工具（the WHO Primary Care Evaluation Tool，PCET）

1.2.3.1 简介：为了解PHC 改革进展、提高整个PHC系统的性能和成本效益、使居民接近更适当和更具反应性（新卫生需求）的保健服务［38］，2010 年世界卫生组织基于卫生保健系统4 项功能（管理、资源、财政和服务提供）及良好的PHC 4 个关键特征（可及性、连续性、协调性和综合性）构建了PCET［38］。

1.2.3.2 内容：PCET 由3 个独立的问卷组成：关于国家PHC 政策和结构情况的问卷、全科医生问卷和患者问卷［38］。国家问卷（54 个问题）包括PHC 政策优先事项、立法和规划、专业人才数量和分布、培训和教育、卫生筹资与协调，此外还包括一个附件，涉及人才供给、资金来源、卫生预算和支出等14 个数据统计问题。全科医生问卷（54 个问题）包括全科医生基本信息、诊所覆盖的患者范围和人数、工作量和执业人员、可及性、质量改进和研究、就业和收入、协调和团队合作等。患者问卷（25 个问题）包括患者基本信息、就诊频率和服务的连续性、服务付费，患者对PHC 可及性、响应性和质量评价，以及对PHC 提供者之间合作的看法。

1.2.3.3 应用和不足：土耳其、伊朗等国家（主要是卫生经济转型改革的发展中国家）应用PCET 对本国PHC 进行评价［39-40］。与PCAT 和QUALICOPC 相比，PCET 的优点在于考虑了质量改进，但同QUALICOPC和PCAT 一样，PCET 也存在指标多、评估时间长、只能了解质量相对水平、本土化使用时存在适用性等问题。

1.3 基于需方和/或供方感知的质量评价工具

基于需方感知的质量评价工具强调以患者为中心的服务理念，基于供方感知的质量评价工具可实现专业“内行”评价，两者联合使用可进行综合质量评价或洞察供方与需方的观点及差异。虽然上述提到的PCAT、QUALICOPC 及PCET 也基于医生和患者视角，但这只是其特点之一，其主要强调PHC 特征功能的实现，故未将其划分到该类别。

1.3.1 全科医生评估问卷（GPAQ）

1.3.1.1 简介：GPAQ 是英国于1997 年基于当时世界上最佳的PHC 评价问卷——美国开发的基层医疗评估调查（Primary Care Assessment Survey，PCAS）逐步开发的。PCAS 衡量可及性、连续性、整合性、全面性（患者的背景知识、预防性咨询）、临床互动性（医患沟通、体检的彻底性）、人际治疗和信任7 个领域，对评估不同卫生系统、不同人群［41］、不同医生［42］的服务质量，患者依从性、满意度、健康状况等［43］及预测患者是否会更换基层医疗卫生机构［44］均灵敏。1997 年，英国与波士顿健康研究所合作，将PCAS 修改为从患者视角评价PHC 质量的简易工具——全科医学评估调查（General Practice Assessment Survey，GPAS），即GPAQ 第一版［45］，用于英国全科医学服务质量评价。2002 年，GPAS 被推荐作为QOF 在患者体验领域的补充，但因公认GPAS冗长，无法确保最佳响应，故将其修改为GPAQ［4］。2013 年，英国全科医学委员会出台了新法规，要求定期重新验证GPAQ 的有效性，为满足该要求及英国国家医疗服务体系其他调查要求的患者体验（如预约难易程度等），开发了新版本GPAQ（GPAQ-Revalidation，GPAQ-R）。现在，每5 年重新进行一次患者调查以验证GPAQ 的有效性，目前使用的是GPAQ-R2［46］。

1.3.1.2 内容：GPAQ 目的是评估患者在就诊中和就诊后对PHC 的感觉及其如何应对自己的问题或疾病，GPAQ 的评估内容包括服务可及性、接待员的帮助程度、服务连续性、医生沟通技能、患者咨询后对问题或疾病的认识和应对能力（自强能力），以及总体满意度［47］。

1.3.1.3 应用和不足：GPAQ 已被广泛用于全科医疗质量调查，被中国、泰国［47］、日本［48］等多个国家翻译成本国语言，并验证了GPAQ 可作为本国患者评价PHC质量的工具。GPAQ-R2 可能会减少全科医生和机构为满足各种监管要求而需进行的调查次数。GPAQ 侧重于PHC 服务过程和结果评价，缺乏相关结构评价指标［46］。另外需要注意的是，GPAQ 单从患者视角评价PHC 质量，可能不够全面、客观。

1.3.2 欧洲全科医生患者评估工作组件（European Task Force on Patient Evaluations of General Practice，EUROPEP）

1.3.2.1 简介：为了能对欧洲不同医疗体系国家PHC 质量进行国际比较，也旨在为全科医学、机构、政策制定者提供反馈，1995—1999 年由研究者和全科医生组成的国际联合会开发了EUROPEP［49］。

1.3.2.2 内容：EUROPEP 共23 个条目，包括3 个组成部分：（1）关键指标，包括关系和沟通、医疗服务、信息和支持、连续性与合作、服务组织（随访与设施设备）；（2）特定满意度领域的指标，包括就诊、预约和可及性、医生特征、服务中心条件及所提供的服务；（3）患者信息，包括社会经济和健康数据、态度［49］。1.3.2.3 应用和不足：EUROPEP 从专业和管理的角度补充了对PHC 专业业绩的评估。目前，EUROPEP 已被翻译成丹麦语、法语、意大利语、葡萄牙语等多种不同语言版本，并被验证了跨文化使用的可靠性［49］。EUROPEP 主要用于了解患者对PHC 服务质量的满意度及其与国家经济实力、费用支出的关系［50］，还可用于特定疾病患者对PHC 服务质量的评价［51］，也有研究采用EUROPEP 评价卫生系统转型前后患者满意度的变化［52］。EUROPEP 常被用作患者满意度测量工具，侧重于评价主观感知的满意度，缺少客观结果指标。

1.3.3 医疗卫生提供者和系统的患者评估（The Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，CAHPS）

1.3.3.1 简介：CAHPS 是1995 年美国卫生保健研究与质量管理局为了解医疗服务方面的患者体验而开发的，并逐渐扩展到为解决一系列卫生保健服务和环境问题，以满足患者、服务购买者、健康计划、提供者和政策制定者的不同需求，其主要被应用于全美范围内［53］。

1.3.3.2 内容：CAHPS 包括患者对服务提供者（包括家庭医疗）的满意度、特定健康状况方面的体验（如癌症、精神卫生）、参加有关健康计划（包括基于家庭和社区的服务）的体验及特定机构体验（如急诊科、儿童医院、透析中心等）共14 类调查项目。CAHPS 每5 年修订一次，目前是第5 版（CAHPS V）。除延续既往CAHPS 工作外，CAHPS V还包括进一步了解患者在患者安全、服务协调、共同决策和患者参与方面的体验［53］。

1.3.3.3 应用和不足：CAHPS 中的14 类调查均被广泛运用。其中，有研究利用CAHPS 调查家庭医疗患者体验，将患者体验和过程措施作为对家庭医疗服务质量评价的内容，并分析家庭医生特征对服务质量的影响［54］。也有研究利用CAHPS 调查患者在社区卫生中心就诊过程中对临床医生及其团队的满意度［55］。CAHPS 的特点在于制定了标准化调查实施策略，每类调查均有相应的指南，其调查内容、格式、数据收集方案、统计分析及报告方法均是标准化的［56］，该方式确保了调查质量、一致性及可比性（纵向和横向），有助于同类型机构的比较和改善医疗质量，同时调查结果是公开的，可供患者、购买者等评估和选择，以及有利于政策制定者进行医疗质量优化。

1.4 其他质量评价工具

1.4.1 全科医学标准：1991 年，澳大利亚皇家全科医生学会开发了全科医学标准第1 版［57］，其是在与全科医生、护士、患者、管理者、技术专家及其他利益相关者进行“多轮利益相关者研讨”，三轮公众咨询，三轮测试和试点调查后形成的［57］。目前最新版本为2022年2 月更新的第5 版，与全科医生薪酬激励机制挂钩。澳大利亚皇家全科医生学会对第5 版结构进行了修订，修订后的全科医学标准聚焦结果和患者而不是过程，删除了重复指标并合并了相似主题的指标，第5 版较第4 版减少了14 个评价指标，降低了质量评估成本和负担［57］。全科医学标准第5 版共有核心板块、质量改进板块和全科诊疗板块3 个版块，涵盖了5 部分，即机构管理、物理因素，机构服务，患者权利和需求，安全，质量改进和教育［57］。全科医学标准第5 版板块化后方便单独更新各版块，也使得该标准适用于其他医疗环境（如核心和质量改进2 个版块与所有医疗机构有关，全科诊疗板块可以调整后适应其他医疗环境特定需求）。

1.4.2 针对注意力缺陷/多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）的基层医疗服务提供者问卷（ADHD Questionnaire for Primary Care Providers，AQPCP）：2008 年，美国为评估PHC 提供者对参与ADHD 评估和治疗相关的临床活动在基层医疗中的适宜性和可行性的看法而开发了AQ-PCP，该问卷是在回顾了美国儿科医师学会《多动症治疗指南》、有关PHC提供者在ADHD 儿童诊疗中的作用的研究及PHC 提供者焦点小组访谈基础上形成的［58］，共24 个条目，各条目均涉及与ADHD 评估和治疗相关的临床活动。AQPCP 有特定使用场景，且需要对PHC 提供者进行额外培训，还需要基于机构的资源以协助学校与精神卫生机构的沟通和合作［58］。

2 国外常用PHC 质量评价工具比较分析

国外常用PHC 服务质量评价工具各有异同，各有所长。总体上看，这些工具均是基于对当时国情和社会背景的考量，基于一定的PHC 与质量内涵理论框架而形成的。在评估内容方面，其指标总体上不外乎宏观、中观、微观3 个层面，即PHC 服务提供所必备的资源配置等结构指标、提供PHC 服务的过程指标及其结果指标，如QUALICOPC 和PCAT。但并非所有PHC 质量评价工具均全面系统地基于SPO 指标，且其指标所体现的内容各有侧重，如QOF 各指标主要体现PHC 服务内容的过程和结果。在评估视角方面，有突出以人为中心的患者视角，如GPAQ、EUROPEP；基于利益相关者多重视角的QUANLICOPC 和PCAT。在评估时长及可操作性方面，指标系统化、覆盖全面的PHC 服务质量评价工具不可避免地会面临评估时间较长、可操作性降低的问题，如QUALICOPC、PCAT 和PCET，实际应用时可根据研究目的进行平衡。此外，上述质量评价工具还有其他方面的特点，如考虑了质量改进的QOF、PCET和全科医学标准，评价内容基于循证证据或实际需求调整和定期更新的QOF、CAHPS 及全科医学标准，具有标准化调查实施策略的CAHPS，依托信息化技术自动提取指标数据的QOF（表1）。

表1 国外常用PHC 质量评价工具比较Table 1 Comparison of common foreign quality evaluation tools of primary health care

从工具的开发时间线来看，以上PHC 质量评价工具主要集中在两个阶段：第一个阶段是1991—1999 年，第二个阶段是2004—2010 年。在第一阶段，工具开发更加密集，该阶段开发的PHC 质量评价工具更侧重于第三类——基于需方和/或供方感知的质量评价，美国、英国及欧洲多个国家均开发了相应的工具。更为重要的是美国在1998 年开发了首个强调PHC 功能特征的质量评价工具——PCAT。在第二阶段，工具种类多样化，基本囊括了四类，近期热点侧重于强调PHC 功能特征和基于利益相关者多重视角的质量评价工具——QUALICOPC、PCET。从工具的开发国家和地区来看，美国、英国及欧洲在这两个阶段均做出了很多贡献，尤其是美国，既有基于需方和/或供方感知的质量评价工具，又有强调PHC 功能特征的质量评价工具，还有针对特定疾病的质量评价工具。

3 对我国构建PHC 质量评价体系的启示

我国关于PHC 质量评价的研究暂处于初期探索阶段，尚未形成统一的、标准化的PHC 质量评价体系［5］。构建适宜的PHC 质量评价体系是开展PHC 质量评价研究的前提，也是进行质量控制和提升的“基石”。本文在借鉴国际经验的基础上，就我国构建PHC 质量评价体系提出以下参考意见。

3.1 PHC 质量概念与内涵的界定

PHC 和质量本身内涵丰富，涉及多层次、多维度，目前学界对于PHC和质量的内涵没有达成一致的结论。研究显示这种对PHC 质量理解的差异也是造成PHC 质量评价指标和方法不同的主要原因之一［59］。国际上更加公认PHC 核心维度特征的定义，认为国家初级卫生保健系统的实力取决于其卫生体系背景下PHC 核心维度的综合发展程度［60］。我国PHC 强调服务内容范围的同时，也越来越重视其特征功能的实现。因此，在构建我国PHC 质量评价工具时应注意这种内涵的转变。但不论基于何种内涵，构建指标时均应清楚描述所使用的定义及理由，便于后续研究比较。

3.2 基于科学合理的质量评价模型

目前，SPO 模型是较为经典的医疗质量评价模型，且研究表明SPO 模型适用于PHC 系统［60］。将PHC 分解为结构、过程和结果三层次：结构层次是PHC 良好运作的基本条件，包括相关政策法规和财力、人力、物力等指标；过程层次指PHC 服务过程相关特征，包括可及性、连续性、协调性和综合性；结果层次是PHC产生的结果，如满意度、健康状态、医疗费用等［61］。我国研究者自行设计的评价指标较碎片化，缺乏系统性，更关注达标率、控制率等结果指标［5］，而结构、过程指标关注不足，且不说结构和过程指标也是服务质量的内容，结果指标也受结构和过程指标的影响［62］，如受限于专业人员、基本设备设施、基本药物供应等软硬件条件，无法为患者提供疾病筛查、诊疗随访等，导致PHC 首诊、可及性、连续性、综合性受损，如基层医疗卫生机构缺乏眼科、耳鼻喉科专业人才和设备，导致此类患者只能就诊于上级综合医院［5］。因此，未来我国可以考虑借鉴国际经验，基于SPO 模型加强结构、过程指标的评估。

3.3 科学构建质量评价指标体系

我国可基于前述的PHC 质量内涵理论框架和科学合理的质量评价模型，结合我国特色医疗服务，如中医中药，构建统一、系统、标准化的PHC 质量评价体系。另外，还需结合不同地区PHC 服务水平，因地制宜调整指标以适用于本地区。此外，为全面、客观评估PHC质量应从多视角评价。研究发现医患双方对PHC 质量评价不一致［30］，提示仅从单一视角评估PHC 质量是不全面和不客观的。根据利益相关者理论，评价PHC 质量应考虑患者、PHC 专业人员和管理者［7，29］。其中，患者视角体现了以人为中心、以需求为导向的PHC 理念，而全科医生作为PHC 主要提供者和直接观察者，能提供有关PHC 内容和功能特征的更直观、可靠的信息［63］。多层面、多视角评估PHC 质量能更好地揭示不同层面间的关系，并能洞察不同利益相关者的观点。不难看出，基于上述过程构建的PHC 质量评价指标体系庞大，这就要求在实际应用时注意根据研究目的平衡指标评价的系统性、全面性与评估时长、可操作性。

3.4 引入质量改进方法学

评估不是最终目的，主要目的是“以评促建、以评促改”，旨在因地制宜地提升PHC 质量的具体改进环节。目前，我国PHC 质量评价较少涉及质量改进，且质量评价指标构建过程未基于严谨的质量改进方法学。提示，未来我国此类研究有必要引入质量改进方法学模型。

3.5 动态调整，定期更新

PHC 质量评价内容应根据PHC 内容及范围的变化而调整，如高血压管理相关指标及权重应根据循证证据的调整而更新。此外，具体指标细节内容及权重还应根据其质量评估结果及“以评促建、以评促改”后再评结果动态调整，如评价结果显示结构层面基本药物基本达标，则基本药物指标权重可适当降低。

3.6 制订标准化实施策略

制订标准化的调查实施策略，涉及样本量、抽样方法、数据收集方法、数据管理、数据分析方法和报告指南等，可在确保调查质量的同时，保证质量评价结论的一致性及可比性，便于推广及后续研究。

3.7 加强信息化建设

加强信息系统化建设，如基于基层医疗卫生系统电子病历、人工智能、云计算等［64］，自动收集数据、评价质量，减少自我报告的需求，不仅可保证数据收集及时、高效，也可避免自我报告偏倚，减轻基层医生或研究者工作负担，使基层医生可以更专注于临床诊疗，为患者提供更优质的服务。同时，此项工作也存在巨大的挑战，如其依赖于系统完善且同质化的电子病历系统，这也是未来我国基层医疗卫生系统信息化建设努力的方向［64］。

综上所述，PHC 质量评价体系的构建不是一蹴而就的事，需要基于当前PHC 质量内涵和科学合理的质量评价模型，考虑患者、PHC 专业人员、管理者、政策制定者等利益相关者的观点，引入质量改进方法学，构建标准化PHC 质量评价体系，并结合目前医疗服务实际情况和循证证据动态调整和更新。同时，不同地区应注意结合本地PHC 服务水平调整指标，在实际应用时应根据研究目的平衡评价指标的系统性、全面性与可操作性。此外，为了保证评价结果的质量和可比性，可以制定标准化的实施策略和报告方法。更重要的是，加强卫生系统信息化建设，实现自动化提取相关指标数据进行质量评价，从而减少偏倚、负担和成本。

作者贡献：刘力滴负责文章的构思与设计、资料收集与整理分析、论文撰写与修订，对文章整体负责；郭一铭参与资料收集与整理；赵茜、文雨琪、刘长明、方湘参与论文修订；廖晓阳进行文章的可行性分析、参与论文修订、负责监督管理与文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。