社区卫生服务中心高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性现状及影响因素研究

潘宏伟，刘莉，马超，邓光璞，方浩庭，黄书玮，朱宏，，4*

1.510515 广东省广州市，南方医科大学卫生管理学院

2.510515 广东省广州市，南方医科大学南方医院医疗质量管理科

3.510515 广东省广州市，南方医科大学南方医院

4.510060 广东省广州市，广东省卫生健康委员会

我国18 岁以上居民高血压患病率为23.3%，血压高值检出率为41.3%，估计全国有血压高值的人数为4.35亿［1］，高血压俨然成为一个不可忽视的问题。二十大报告中指出“推进健康中国建设要始终坚持预防为主，加强重大慢性病的健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力，把工作重点放在农村和社区”；此外，国家也早已将高血压防治工作纳入了我国基本公共卫生服务慢性病人群健康管理范畴，主要内容是在每季度一次的患者随访中对其进行针对性的健康检查、饮食运动指导、用药调整、治疗建议等。但研究表明目前基层慢性病管理率、控制率和服务利用率普遍较低，有省市慢性病患者的服务利用率不到50%［2-3］，世界卫生组织的调查也表明，我国高血压患者中仅有43%具有较好的治疗依从性。提高治疗依从性是高血压等慢性病治疗的重要组成部分，因此本研究在综合以往研究结果的基础上整合影响因素，以参与国家高血压慢性病管理的人群为对象，调查和分析其治疗依从现状及影响因素。此外，近年来有关情绪因素与疾病治疗关系的研究也日益增多，WHO《患者关怀与支持指南》中指出［4］，心理因素是患者坚持完成治疗的关键，提供正式或非正式的心理支持可以增加患者的遵医行为；方芳等［5］、朱东梅等［6］研究表明心理治疗可以缓解高血压患者的负性情绪从而提高治疗依从性；张向京等［7］、高兆溶等［8］研究指出正向情绪、心理健康较好可以提升高血压患者的心理韧性，促进依从行为发生。因此，在生物-心理-社会医学模式的背景下，本研究在纳入情绪因素的基础上探讨广州市某社区卫生服务中心高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性现状及影响因素，以期为提高高血压患者依从性和管理服用利用率提供更加综合的建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用多阶段抽样方法，于2022 年6—9 月以广州市某社区卫生服务中心内参与国家基本公共卫生服务中高血压管理的5 364 例高血压患者为研究对象开展抽样。纳入标准：（1）正在参与国家基本公共卫生慢性病健康管理中的高血压管理服务；（2）可以理解此次调查的问卷内容。排除标准：最近5 年参与过其他高血压管理服务。本研究已通过南方医科大学南方医院伦理委员会审批（NFEC-2022-126），研究对象已签署知情同意书。考虑到患者数量较少时，随机调查的样本不具有代表性，故此次研究剔除了高血压患者在200 例以下的社区，随后在该社区卫生服务中心所服务的10 个社区中整群抽取出3 个，再对每个社区参与管理的高血压患者进行随机抽样，依从率取50%代入公式 （z=1.96，e=0.06，N=5 000）计算得出样本量为255 例，考虑10%的无效问卷，计划调查样本数为290 例，本研究共计发放问卷310 份，收回308 份，整理后得到有效问卷295 份，有效率95.2%，符合样本量需要。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具：结合文献综述结果，编制调查问卷。共计3 部分：（1）一般资料调查表，内容包括性别、年龄、BMI、受教育程度、患者收入水平、居住状况、保险类型、工作时间、高血压家族史、病程、参与管理时间、血压控制状况、同患其他慢性病种类、高血压知识掌握程度、自我感觉身体状况、同服药物种类、每年见医生频率、对就诊点的满意度、对接诊医生的满意度、正向情绪、负向情绪、正负情绪合并状况等；（2）高血压治疗依从性量表，由唐红英［9］编制，量表共计25 题，分为遵医服药（5 题）、不良服药（8 题）、烟酒管理（2 题）、日常生活管理（10 题）4 个维度，采用Likert 5 级评分法，总分25～125 分，95 分及以上为依从性较好，95 分以下为依从性较差，此次研究量表的Cronbach's α 系数为0.77，问卷具有较好的信度；（3）情绪平衡量表由BRADBURN［10］编制、汪向东等［11］译制，共计10 题，分为正向情绪（5 题）、负向情绪（5 题）2 个维度，采用Likert 2 级计分法，正向情绪“是”计1 分，“否”计0 分，负向情绪“是”计0 分，“否”计1 分。本研究将正向情绪得分≥3 分定义为正向情绪“多”，反之为“少”，将负向情绪得分≥3 分定义为负向情绪“少”，反之为“多”，在此标准下，各个条目的项目区分度检验结果均有统计学意义（P＜0.01），表明具有较好的区分度。

1.2.2 质量控制：调查前对调查员进行统一培训；调查过程中各调查员向研究对象解释此次研究目的，并在征得同意后发放问卷，对理解不清的问题给予解释；完成调查后，及时回收、整理问卷。调查员对问卷进行筛选，甄别填写不完整，连续重复选项超过10 题的问卷，考量真实性后予以剔除，保留剩余有效问卷并完成双人独立录入。

1.3 统计学方法

采用Microsoft Excel 2016 软件完成数据录入、整理工作，采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归分析探讨高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性的影响因素，并探讨正负情绪合并状况对高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性的影响，检验水准均为α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象高血压治疗依从性量表及情绪平衡量表各维度得分情况

研究对象问卷填写的时间范围为10～15 min。高血压治疗依从性量表总分为（94.24±8.67）分，依从性较好率为52.2%（154/295）；其中遵医服药维度得分为（21.06±2.45）分，不良服药维度得分为（31.33±3.90）分，烟酒管理维度得分为（8.44±1.88）分，日常生活管理维度得分为（33.41±4.61）分。研究对象情绪平衡量表中正向情绪得分为（3.76±1.02）分，负向情绪得分为（2.63±1.12）分。

2.2 不同特征高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性较好率比较

研究对象的基本情况见表1，不同性别、年龄、BMI、受教育程度、工作时间、参与国家慢性病管理服务时间、血压控制情况、高血压知识掌握程度、自我感觉身体状况、同服药物种类、每年见医生频率、对就诊点满意度、对接诊医生满意度、正向情绪、负向情绪、正负情绪合并状况的高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性较好率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 不同特征高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性较好率比较［例（%）］Table 1 Comparison of the rate of good treatment adherence to National Chronic Disease Management Service in the hypertensive populations with different characteristics

2.3 高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性影响因素的多因素Logistic 回归分析

以高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性情况为因变量（赋值：依从性较好=0，依从性较差=1），以表1 中差异有统计学意义的变量为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示性别、年龄、BMI、受教育程度、血压控制情况、自我感觉身体状况、对就诊点满意度、正向情绪较多、负向情绪较少是高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性较好的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of treatment adherence to National Chronic Disease Management Service in the hypertensive population

2.4 不同特征高血压人群正向情绪多及负向情绪少占比情况比较

结果显示，不同性别、年龄、BMI、受教育程度、保险类型、参与国家慢性病管理服务时间、血压控制情况的高血压人群正向情绪多占比情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同血压控制情况的高血压人群负向情绪少占比情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同特征高血压人群正向情绪多及负向情绪少占比情况比较［例（%）］Table3 Comparison of the proportion of patients with high positive emotion and low negative emotion in hypertensive populations with different characteristics

2.5 正负情绪合并状况对高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性影响的多因素Logistic 回归分析

以高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性情况为因变量（赋值：依从性较好=0，依从性较差=1），以正负情绪合并状况为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，在调整前文有统计学意义的协变量（性别、年龄、BMI、受教育程度、血压控制情况、自我感觉身体状况、对就诊点满意度）后，正负情绪合并状况仍是高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性的影响因素，其中正负情绪合并状况为正多负少的高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性是正负情绪合并状况为正少负多的15.867 倍（P＜0.05），正负情绪合并状况为正多负多的高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性是正负情绪合并状况为正少负多的5.114 倍（P＜0.05），见表4。

表4 正负情绪合并状况对高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性影响的多因素Logistic 回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influence of emotions combined status on the treatment adherence to National Chronic Disease Management Service in the hypertensive population

3 讨论

在高血压治疗依从性量表得分方面，本研究调查的量表总分为（94.24±8.67）分，低于宗明灿等［12］、黄丽等［13］、陆燕玲等［14］的调查结果，高于郑雪娇等［15］、王发选等［16］、李亚楠等［17］的调查结果。在近3 年的研究中，本研究调查的遵医服药维度得分为（21.06±2.45）分，低于宗明灿等［12］、陆燕玲等［14］的调查结果，高于黄丽等［13］的调查结果，处于适中水平；日常生活管理维度得分为（33.41±4.61）分，低于宗明灿等［12］、黄丽等［13］，高于陆燕玲等［14］的调查结果，也处于适中水平。不良服药维度得分为（31.33±3.90）分，低于宗明灿等［12］、陆燕玲等［14］、黄丽等［13］的调查结果，处于较低水平；烟酒管理维度得分为（8.44±1.88）分，低于宗明灿等［12］、陆燕玲等［14］、黄丽等［13］的调查结果，也处于较低水平；总体来说，社区高血压人群对管理服务的依从性不高，尤其在不良服药和烟酒管理两个维度，相较于同期其他研究，还有提升空间。

基于本研究得出的结果，分析其原因可能有：（1）部分高血压患者在接受管理过程中获得的反馈效果较差，没有达到理想的血压控制效果，失去治愈信心，从而导致坚持执行管理服务内容的动力不足，或者自行换药导致出现不合理用药等情况［18-19］。（2）高血压患者对就诊地点不信任，认为社区卫生服务机构没有足够能力承担自己的慢性病管理工作，对社区卫生服务机构开具的治疗处方重视程度不够［20-21］。（3）多数自我感觉身体不健康的高血压患者在药物治疗上非常谨慎，同时对非药物治疗又缺乏足够的积极性，整体依从性较低［22］。（4）除了性别、年龄、BMI、受教育程度等客观因素外，不同工作时间、参与国家慢性病管理服务时间等因素的高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性较好率比较差异也有统计学意义，可能与以下内容有关。首先，参与国家慢性病管理服务初期的高血压患者自身重视程度不够，主观上对管理措施的执行意愿比较随意，认为自己没有必要治疗，或者血压好转后认为自己已经痊愈，不再坚持执行治疗方案［23-24］；其次，工作人群的时间比较紧张，很容易忘记而造成不良服药等［22］，也可能导致其治疗依从性偏低。（5）情绪状态也会影响高血压患者的治疗依从性，正向情绪较多的高血压患者治疗依从性较好，负向情绪较多的高血压患者主观参与意识较低，执行方案的意愿不强［20，25-26］，且正负情绪合并状况对高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性影响的结果也显示，正向情绪较多合并负向情绪较少的患者其坚持治疗方案的可能性更高，这可能因为正向情绪较多的患者对医护人员有较强的信任感［7］，以及其主观能动性均较高，能与医疗人员保持较为密切的沟通，对病情的治疗持有积极乐观的态度，执行程度较好；而负向情绪较多的患者常对疾病存在错误认知［5］，担心、焦虑、抑郁的情绪会影响血压水平和高血压治疗方案的执行力度，进而对高血压治疗方案的有效性产生怀疑，不再继续坚持。

为了提高高血压人群国家慢性病管理服务的治疗依从性，有效控制高血压患者的血压水平，提升其生活质量，建议可从以下几个方面入手：（1）加强健康宣教力度，丰富健康宣教内容。“健康中国2030”战略指出要将健康教育纳入国民教育体系，加强健康教育，强化高危个体健康生活方式指导及干预。针对参与国家慢性病健康管理的高血压患者，首先要加强其接收到健康信息的频次，通过就诊、讲座、宣传栏、家庭医生等诸多途径让患者主动或被动地接收到高血压科普知识，增加患者参与健康宣教的机会；其次要丰富健康宣教的内容，除了传统的遵医服药、健康饮食、规律运动［12-24］等健康科普知识以外，可以增加情绪教育、情绪管理方面的内容。负向情绪状况会对患者的治疗依从性产生影响，相关学者的研究结果也表明，对接受治疗的患者实施心理干预，缓解心理负担，可以有效提高患者的治疗依从性［27-29］。因此在健康教育工作开展时可以增加情绪相关的科普，让患者在遇到情绪变化对治疗意愿产生负面影响时有一个提前的准备，必要时可以搭建心理健康问诊通道，为需要的患者提供心理疏导服务［24］。（2）营造正向情绪支持环境；正向情绪的充盈同样对提高患者依从性有较好的效果［4，7］，因此来自环境的情绪支持就显得非常重要，这包括医生对患者表现出的治疗关怀和决策认可、病友间的依赖与被依赖感，以及来自家人朋友的陪伴和鼓励，在信息化的背景下，这些均具备即时实现的可能，可以为患者搭建相应的平台，让其能充分获得正向情绪支持，强化治疗行为。（3）加强对部分客观危险因素的关注，建立信息化支撑。调查结果显示性别、年龄、BMI 等客观指标是高血压人群国家慢性病管理服务治疗依从性的主要影响因素，因此应该加强对相关人群的重点关注，包括叮嘱相关人群严格执行治疗方案、增加其随访频率，必要时可以与家人协作，共同监督治疗过程；同时可建立相应的信息化支持［30］，以“依从星级”“重点影响因素标签”等方式，完成重点对象的梳理，方便提示医生加强对患者的关注，也可以利用后台对该类人群完成宣教、随访、监督等信息的个性化推送，帮助其更好地执行服务内容。（4）加强机构满意度管理，提升患者就医体验。调查结果显示高血压患者对就诊地点的态度会影响其依从行为。邱德星等［31］、吴玉层［32］的研究也表明患者的就医环境是否能规范管理，对医疗机构及医务人员的满意度等均会影响患者接受治疗的依从性，对治疗的效果产生正面或负面影响。因此管理服务提供方不仅需要持续提升医疗服务能力，而且要严格把控管理流程，形成指南或规范，同时收集患者需求，并根据其合理性做出调整，让患者在就诊过程中感受到专业水平和信任感，从而提高其治疗依从性。（5）强化患者在治疗过程中的正反馈。研究表明患者自我感知身体健康、血压控制较好等因素是治疗依从性的保护因素［19-22］。这可能是患者对在参与管理过程中所带来正向反馈的积极回应，因此在高血压患者就诊过程中，可以对高血压患者身上的积极转变给予肯定，给高血压患者积极的心理暗示，有助于在后续管理中形成良性循环，提升高血压患者的治疗依从性。

综上所述，高血压患者国家慢性病管理服务的治疗依从性不仅与客观因素相关，同时与高血压患者接受慢性病管理时的服务提供方、参与慢性病管理中的体验及患者自身的情绪状况等有关。机构及人员在慢性病管理过程中应该丰富健康宣教内容，注意情绪内容的科普；应当关注重点人群，注意与患者的沟通方式，共同决策，让患者获得更好的慢性病管理体验；引导患者正确看待病情变化，持之以恒参与管理。但本研究尚存在一定局限性，研究类型为横断面研究，并不能直接得到因素间的因果关系，后续可以通过设计针对具体因素的干预研究来进一步探寻与高血压患者国家慢性病管理服务治疗依从性间的关系。

作者贡献：潘宏伟、刘莉提出研究路线并撰写论文；马超、黄书玮进行数据管理和统计分析；邓光璞负责文稿优化；方浩庭负责统计部分核验；朱宏指导并监督研究方案实施，对文章整体负责。

本文无利益冲突。