北京市综合医改前后社区卫生服务机构治疗费用的受益人群分析

蒋艳，满晓玮，赵丽颖，程薇

100029 北京市，北京中医药大学管理学院

2017、2019 年北京市开展医药分开、医耗联动两次综合改革，通过差异化医事服务费、统一基层与三级医院药品目录、“长处方”等一系列措施引导患者流向社区卫生服务机构，从而构建合理就医秩序，建立和完善北京的分级诊疗体系［1］。已有研究表明，经过改革，北京市社区卫生服务机构的门诊服务量有所上升，改革有效地引导患者流向了基层［2］。部分研究从需方角度，探索了改革对门诊患者就医行为的影响［3］。然而北京市社区卫生服务机构的服务人群具有何种特征，流向社区患者的疾病别、年龄别特点如何，改革对社区不同年龄别、疾病别患者的影响是否一致等，目前鲜见相关研究。本研究基于卫生费用核算体系2011（SHA2011），从受益人群的角度，研究北京市医药分开、医耗联动改革前后，北京市社区卫生服务机构的治疗费用及其受益人群构成及变化情况，为下一步深化社区卫生服务改革，提升基层医疗卫生机构的服务能力，提供有针对性的数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究基础数据来源于2016—2019 年北京市卫生总费用核算基础数据库，其他数据来源于2016—2019年《北京市卫生健康统计年鉴》《北京市卫生财务统计年报》《北京市卫生费用核算报告》等。研究于2021年开始进行数据的采集、整理，并于2022 年完成全部数据分析。

1.2 研究方法

本研究采用SHA2011 核算、分析社区卫生服务机构受益人群状况。SHA2011 是国际公认的卫生经济政策分析与评价工具，围绕人民健康需求开展更为精细化的卫生费用研究，是建立以结果为导向的健康投入机制、确保健康投入的重要依据，是调整完善卫生经济政策、推进深化医改和健康中国建设的重要决策支撑，全面反映了卫生资金的流动过程，增强了卫生费用核算数据的政策应用性［4］。

本研究中社区卫生服务机构治疗费用、受益人群费用主要是利用基础数据库和样本参数，运用SHA2011的核算方法体系，在“自上而下”原则指导下进行核算。受益人群包括性别、年龄别和疾病别3 个维度，疾病别采用国际疾病分类第十版（ICD-10），共22 个疾病章节分类。

1.3 抽样方案

本研究基于北京市卫生费用核算研究，采用多阶段分层整群抽样的方案选取社区卫生服务中心。首先根据北京市区级功能和经济发展水平对16 个区聚类，在4 个聚类结果中各选择1 个区，最终纳入东城区、丰台区、昌平区、平谷区为样本区；第二阶段确定监测机构，在每个样本区选择5～8 家社区卫生服务中心（含非独立站），以信息系统完善度作为社区卫生服务中心首要纳入标准，其中东城区纳入5 家，其余3 区各纳入8 家，共计29 家社区卫生服务中心。从机构HIS 系统纳入全年的门诊数据、住院患者的数据。

1.4 研究范围界定

本研究中社区卫生服务机构的治疗费用包含北京市地域内所有社区卫生服务中心及非独立站，但不包含独立站，从卫生费用核算的分类来看，独立站属于门诊机构。由于治疗目的而获得的治疗收入，不包括财政对社区卫生服务机构的财政拨款。

1.5 统计学方法

本研究采用聚类分析对北京市16区按照经济指标、人口规模等进行聚类，在聚类结果的基础上，采用分层整群抽样的方法进行样本选择。样本数据的处理与核算采用Stata 17.0，结果分析部分采用描述性统计方法。

2 结果

2.1 治疗费用总量及变化

2016—2019 年北京市社区卫生服务机构治疗费用从121.81 亿元增长至222.45 亿元，以2000 年为基期的可比价格计算，年均增长19.07%。北京市社区卫生服务机构以提供门诊服务为主，门诊治疗费用占比在98%以上，仅提供极少量的住院服务（表1）。

表1 2016—2019 年北京市社区卫生服务机构治疗费用构成情况Table 1 Composition of CCE in community health service institutions in Beijing from 2016 to 2019

2.2 次均费用及结构

2016—2019 年社区卫生服务机构的每诊次治疗费用从225.64 元增长至322.14 元，每住院床日费用从422.75 元增长至610.55 元，年均增速分别为9.69%、10.11%，均低于治疗费用的总量增长，从服务量增长来看，社区卫生服务机构门诊、住院服务量年均增速分别为8.64%、2.94%，经过两次改革，社区门诊服务量保持较快增长。

从费用结构来看门诊治疗费用，药品费用占比从86.59%降至81.47%，住院药品费用占比从40.57%降至30.50%，2017 年医药分开改革后，门诊、住院药占比均有一定程度下降（表2）。

表2 2016—2019 年北京市社区卫生服务机构次均费用及药占比情况Table 2 Sub-average cost and drug proportion of community health service institutions in Beijing from 2016 to 2019

2.3 治疗费用的性别构成及变化情况

北京市社区治疗费用性别构成以女性治疗费用为主，占比在55%左右，但从增长来看，男性治疗费用增长快于女性，其年均增速分别为21.67%、17.09%，男性患者治疗费用占比呈逐年增长的趋势，从42.30%增至45.13%（图1）。

图1 2016—2019 年社区卫生服务机构治疗费用的性别构成情况Figure 1 Gender composition of CCE in community health service institutions from 2016 to 2019

2.4 治疗费用的年龄别构成及变化

从治疗费用的年龄别构成来看，社区卫生服务机构的治疗费用中，以中老年患者为主，40 岁以上中老年患者治疗费用合计历年占比均在92%以上，其中60～岁年龄组占比最大，占社区卫生服务机构治疗费用的50%左右，其次是40～岁年龄组，＜20 岁年龄组患者费用占比最小，历年均在1%左右。

从增长变化来看，60～岁、80～岁年龄组患者治疗费用增长较快，年均增速分别为24.08%、25.84%，＜20岁年龄组年均增速达到38.20%，青少年患者治疗费用占比小，但增长较快（图2）。

图2 2016—2019 年社区卫生服务机构治疗费用的年龄别构成情况Figure 2 Composition of CCE by ages in community health service institutions from 2016 to 2019

2.5 治疗费用的疾病别构成及变化

治疗费用的疾病别构成中，以ICD-10 进行分类，治疗费用排名前九的疾病分别是内分泌、营养和代谢疾病，症状、体征和检验异常（中医类相关诊断在此分类），循环系统疾病，呼吸系统疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，神经系统疾病，消化系统疾病，传染病和寄生虫病，疾病和死亡的外因，占社区治疗费用的92.74%，其他13 类疾病治疗费用合计占比在7%左右。其中，内分泌、营养和代谢疾病，症状、体征和检验异常，循环系统疾病，这3 类疾病治疗费用占比在60%以上（图3）。

图3 2016—2019 年社区卫生服务机构治疗费用的疾病别构成情况Figure 3 Composition of CCE by diseases in community health service institutions from 2016 to 2019

从变化来看，传染病和寄生虫病，内分泌、营养和代谢疾病，神经系统疾病，症状、体征和检验异常这四类疾病治疗费用增长较快，其年均增速分别为52.05%、40.11%、48.40%和32.43%，这几类疾病患者治疗费用更多地流向了社区卫生服务机构。

3 讨论

3.1 分级诊疗成效初显，更多的治疗费用流向社区卫生服务机构

2016—2019 年，北京市社区卫生服务机构诊疗费用年均增速为19.07%，远快于二、三级医院的3.44%、2.86%的年均增长速度［5］，同时，其门诊、住院服务量的年均增速分别为8.64%、2.94%，北京市在2017、2019 年分别进行了医药分开、医耗联动两次综合改革，通过一系列措施，建立分级诊疗体系，引导患者从二、三级医院流向基层医疗机构［6］。从治疗费用及服务量的变化来看，两次改革成效初显，更多的治疗费用和患者流向了社区卫生服务机构，基层健康守门人的作用开始逐步显现［7］，但基层医疗卫生机构应该关注其基础设施、服务能力、人才队伍等多个方面建设，保证社区卫生服务机构服务能力的质量与持续性。

3.2 社区卫生服务机构药占比受改革影响有所下降，门诊以提供药品服务为主，应提供更多的技术性服务

2016—2019 年社区门诊、住院治疗费用药占比分别下降5.13、10.07 个百分点，主要受医药分开改革中，取消药品加成政策的影响，2017 年药占比分别下降了4.07 和9.68 个百分点，改革有效地降低了社区卫生服务机构患者的药品费用占比。但门诊治疗费用中，药品费用历年占比均在80%以上，即社区卫生服务机构门诊主要为患者提供开药服务。一方面，由于北京市通过取消药品加成、统一基层与三级医院药物目录、慢性病长处方制度、医保差异化报销等一系列政策，鼓励开药患者流向社区卫生服务机构，使患者更加愿意去社区取药，利用社区的药品服务［8］。另一方面，也反映出社区卫生服务机构提供体现技术劳务价值的医疗服务极少，其治疗收入的“含金量”不高。随着北京市医药卫生改革的不断深化，分级诊疗体系的不断完善，社区卫生服务机构应该从提升服务能力的角度出发，提升社区卫生技术人员的素质与能力，尤其是关注全科医生的培养和发展，提高社区卫生服务的质量和水平，为社区患者提供更多体现技术劳务价值的医疗卫生服务［9］。

3.3 中老年患者是社区卫生服务机构的主要服务人群，改革引导更多老年患者流向社区

社区卫生服务机构的治疗费用中，40 岁及以上年龄组的患者治疗费用占比达92%以上，表明40 岁以上的中老年患者是北京社区卫生服务机构的主要服务对象，尤其是60、80岁以上两个年龄组患者治疗费用增长极快，年均增速分别达到了24.08%、25.84%，快于社区卫生服务机构治疗费用的平均水平。北京市医药分开综合改革中，通过阶梯式医事服务费、差异化报销水平等措施，引导患者流向社区，同时对60 岁以上的北京市本地居民，在政府办社区卫生服务机构就诊免收医事服务费，这一措施，引导更多的老年患者流向社区，使社区卫生服务机构治疗费用的老年患者占比逐年增长。有研究表明，从全国范围来看，基层医疗卫生机构对中老年患者的吸引力呈下降趋势，服务量占比也逐年下降［10-11］，北京市医药分开改革通过一系列措施，进一步加强了社区卫生服务机构对中老年患者，尤其是老年患者的吸引力，有效地引导更多的老年患者流向了社区［12］。

3.4 社区卫生服务机构治疗费用主要由内分泌、循环系统疾病等慢性非传染性疾病患者消耗

社区费用中排名前七名的治疗费用均为慢性非传染性疾病，其中内分泌、营养和代谢疾病，症状、体征和检验异常，循环系统疾病，这3 类疾病治疗费用占社区治疗费用的比例在60%以上，表明主要是慢性非传染性疾病患者消耗了社区卫生服务机构的医疗资源。2016—2019 年，经过北京市两次改革，社区卫生服务机构治疗费用中，内分泌、营养和代谢疾病，神经系统疾病，症状、体征和检验异常等几类慢性非传染性疾病治疗费用增长迅速，年均增速分别为40.11%、48.40%和32.43%。2017 年北京市医药分开改革，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病4 类慢性疾病稳定期常用药品，统一大医院与基层医疗卫生机构的采购和报销目录，符合条件的患者在基层医疗卫生机构可享受2 个月的长处方便利，已有研究证明，长处方制度能够增加医疗卫生机构对慢性病患者的吸引力［13］，通过这一系列政策，保障了慢性病患者的基层用药和就诊的便利，有效地引导了内分泌、循环系统疾病等慢性病患者流向基层，提升基层医疗卫生机构对慢性病患者的吸引力。因此社区卫生服务机构在未来发展过程中，更应该通过发展慢性病特色诊疗与管理，加强内分泌、中医、循环系统等高需求疾病相关科室建设，强化紧密型医联体建设、特色家医诊疗团队建设等一系列措施，从社区慢病管理、治疗、康复一体化入手，进一步提升自身常见病、慢性病的预防、治疗等服务能力［14］，一方面，从预防入手，通过加强慢病管理，有效控制慢病治疗费用的增长，另一方面，从需求出发，着力建设一批符合社区定位、满足居民需求的特色专病科室，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、中医等科室，提升社区慢病治疗和服务能力，能够将分流下来的患者留在社区，提升慢性病患者的社区满意度［15］。

研究的局限性：本研究采用2016—2019 年度数据，仅能分析改革前后社区卫生服务机构治疗费用受益人群的变化情况，但由于卫生政策环境的复杂性，并不能将其变化完全归因于改革的效果。

本研究显示社区治疗服务资源主要由中老年患者、内分泌、循环系统等慢性非传染性疾病患者所消耗，改革引导更多中老年和慢性病患者流向社区，社区卫生服务机构应该从服务能力、人才队伍、慢性病管理、医联体建设等多方面着手，提升社区卫生服务机构的服务能力，巩固和维持改革的效果。

作者贡献：程薇、满晓玮提出研究的概念和研究的整体设计；蒋艳、赵丽颖负责调查的开展和数据的收集和处理；蒋艳负责数据的分析、处理和文章的最终撰写；程薇负责论文的质量控制，对文章整体负责；蒋艳负责论文的修订和审校等。

本文无利益冲突。