黄 庆,鲁士均
(1.苏州大学附属常熟医院重症医学科;2.苏州大学附属常熟医院呼吸与危重症医学科,江苏 苏州 215500)
谵妄是一种急性意识和认知功能障碍,是重症监护室(ICU)患者的常见并发症,其典型表现为注意力不集中、思维紊乱等。谵妄的发生严重影响原发病的治疗,导致多种并发症发生,并增加治疗难度,延长入住ICU 时间和住院时间,增加住院病死率,甚至部分患者出院后遗留认知功能障碍,影响患者生活质量及生命安全。相关研究中发现,ICU 患者发生谵妄是多种易感因素和诱发因素相互作用的结果,如高龄、饮酒史、高血压病史、认知功能障碍史等[1-2],这些易感因素往往是不可逆的,早期识别并提高警惕,加强对这些因素的评估和针对性治疗是减少谵妄发生的关键。基于此,本研究回顾性分析ICU 患者发生谵妄的危险因素,并提出积极的干预措施,以降低谵妄的发生率,现报道如下。
1.1 一般资料回顾性分析苏州大学附属常熟医院2016年7 月至2022 年12 月收治的120 例ICU 患者的临床资料,采用ICU 患者意识模糊评估量表(CAM-ICU)[3]进行谵妄评估,分为谵妄组(32 例)、非谵妄组(88 例)。纳入标准:①符合《重症监护专科护理》[4]中的相关诊断标准;②年龄均≥ 18 岁,性别不限;③ICU 滞留时间≥ 24 h;④非心脏手术患者。排除标准:①合并精神性疾病;②入住ICU 后呈持续昏迷状态;③存在听力障碍。本研究经苏州大学附属常熟医院医学伦理委员会批准(伦理批号:2016 伦审批第07 号)。
1.2 研究方法
1.2.1 谵妄标准 由1 名ICU 主治医师进行谵妄评估,采用CAM-ICU 量表评估入组的患者,从患者入住ICU第1 天开始,至第5 天或转至专科病房结束,每天评估2 次。该量表包含注意力不集中、急性发病和病情波动性变化、思维混乱、意识水平的改变等4 项,前2 项特征需均为阳性,后2 项出现1 项阳性,即可诊断为谵妄[3]。
1.2.2 资料收集 收集所有患者的一般资料,包括年龄(<60 岁, ≥ 60 岁),入住ICU 时间(<9 d, ≥ 9 d),急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)[5](<15分, ≥ 15 分),Richmond 躁动镇静(RASS)评分[6](<0分, ≥ 0 分),是否使用镇静镇痛剂,是否行机械通气,是否存在酸碱失衡,是否使用糖皮质激素,是否身体约束。其中APACHE Ⅱ评分由急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分组成,分值越高,表示病情越严重,预后越差,病死率也就越高,APACHE Ⅱ评分最高分值为71分,≥ 15 分属于重症,<15 分属于非重症。RASS 评分,共10 个分值,从-5~4 分,随着分值的增加,躁动程度增强,0 分代表相对安静状态,无攻击性。
1.2.3 指标检查 采集所有患者入院第3 天空腹静脉血5 mL,取其中3 mL 血样,以3 000 r/min 的转速离心10 min,取血清,采用免疫放射分析法检测降钙素原(PCT)水平,采用免疫比浊法检测C-反应蛋白(CRP)水平,采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)水平;取剩余血样采用全自动血细胞分析仪(北京宝灵曼阳光科技有限公司,型号:BM830)检测白细胞计数(WBC)。
1.3 观察指标①统计ICU 患者发生谵妄的发生情况。②统计两组患者一般资料,并进行单因素分析。③将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析,筛选影响ICU 患者发生谵妄的危险因素。
1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据,计数资料以[ 例(%)]表示,两组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法;计量资料经S-W 法检验证实符合正态分布,以(±s)表示,采用t检验;采用多因素Logistic回归模型,筛选影响ICU 患者发生谵妄的危险因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 ICU 患者发生谵妄的发生情况本研究纳入的120例ICU 患者,采用CAM-ICU 量表评估后,其中32 例发生谵妄,谵妄发生率为26.67%。
2.2 影响ICU 患者发生谵妄的单因素分析谵妄组入住ICU 时间≥ 9 d、APACHE Ⅱ评分≥ 15 分、RASS 评分≥ 0 分及使用镇静镇痛剂、进行机械通气、存在酸碱失衡患者占比均高于非谵妄组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。
表1 影响ICU 患者发生谵妄的危险因素的单因素分析
2.3 影响ICU 患者发生谵妄的危险因素的多因素Logistic回归分析将表1 中差异有统计学意义的因素进行赋值,见表2;将表2 中各因素作为自变量,ICU 患者是否发生谵妄作为因变量,纳入多因素Logistic 回归模型分析,结果显示,APACHE Ⅱ评分≥ 15 分、使用镇静镇痛剂、存在酸碱失衡是ICU 患者发生谵妄的独立危险因素,差异均有统计学意义(OR=1.927、1.988、1.846,均P<0.05),见表3。
表2 赋值方法
表3 影响ICU 患者发生谵妄的危险因素的多因素Logistic 回归分析
ICU 患者原发疾病较重,往往合并有呼吸衰竭、严重的感染或酸碱平衡紊乱,需使用镇静镇痛药物,长时间会诱发患者的认知功能障碍,从而导致谵妄发生。谵妄作为一种急性认知功能障碍综合征,表现为行为无目的、意识障碍等,发生谵妄的患者短期内机械通气时间及ICU 住院时间明显延长、住院死亡风险增加[7]。因而,探讨ICU 患者发生谵妄的危险因素,有助于临床上有效降低谵妄发生率,改善患者的预后。本研究共纳入120 例ICU 患者,其中发生谵妄的患者有32 例,发生率为26.67%,说明ICU患者谵妄发生率较高,临床应针对该情况制定针对性干预措施,以降低谵妄发生率。
本研究中,多因素Logistic 回归分析结果显示,APACHE Ⅱ评分≥ 15 分、使用镇静镇痛剂、存在酸碱失衡是ICU 患者发生谵妄的独立危险因素,与吴传芹等[8]研究结果相似。分析其原因,APACHE Ⅱ评分是ICU 评估病情严重程度最权威的指标,分值越高,表明ICU 患者的病情越重,患者的预后也相对越差。APACHE Ⅱ评分最高分值为71 分,≥ 15 分属于重症,<15 分属于非重症。APACHE Ⅱ评分≥ 15 分往往提示患者合并有呼吸衰竭、严重的酸碱平衡紊乱,多器官功能障碍等一系列严重并发症,对ICU 患者的中枢神经系统具有一定的影响,从而加重患者的认知功能,谵妄的发生率越高[9]。因而,对于ICU 患者的诊治,应尤其关注患者入ICU 时的APACHE Ⅱ评分,增加评估谵妄评分的频次,尽早脱机拔管,纠正内环境紊乱,缩短ICU 住院时间,以降低谵妄发生率。
对于ICU 患者,需使用镇静镇痛药物,以稳定患者状态,多为中枢性抑制药物,伴随着使用时间的延长,增加了患者认知功能障碍,从而增加谵妄发生情况[10]。因而,临床上应合理使用镇静镇痛药物,同时需注意ICU 的每天唤醒工作,避免使患者持续处于镇静镇痛状态,降低谵妄的发生率。酸碱失衡会损伤ICU 患者中枢系统,导致精神错乱和躁动;此外,酸碱失衡会伴随电解质紊乱,降低心脏的收缩力与有效循环血量,增加大脑的负担,诱发谵妄[11-12]。因而,临床上应及时监测ICU 患者的血气分析,及时治疗原发病,纠正酸碱失衡,保证内环境稳定,避免谵妄的发生。
综上,ICU 患者谵妄发生风险较高,且APACHE Ⅱ评分≥ 15 分、使用镇静镇痛剂、存在酸碱失衡是ICU 患者发生谵妄的独立危险因素,临床应针对上述危险因素进行针对性防治措施,以减少ICU 患者谵妄的发生。