基于阳化气 阴成形理论探讨肺结节的治疗*

葛冰雪 陈祥军 宋文采△

根据《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》[1],肺结节的定义是影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。据数量,单个病灶为孤立性,2个及以上的病灶为多发性;据大小,直径<5 mm定义为微小结节,直径为5～10 mm定义为小结节;据密度,可分为实性肺结节和亚实性肺结节,其中亚实性肺结节包含纯磨玻璃结节和部分实性结节。

随着胸部CT分辨率的提高、人工智能的发展以及人们健康意识的提升,肺结节的检出率明显升高[2,3]。目前,西医对肺结节的治疗根据结节的大小、性质不同采取不同干预措施。文献显示,实性肺结节直径<6 mm时不需要常规随访,但当存在如吸烟、高龄、形状不规则等高危因素时,建议年度复查CT;直径6～8 mm时,建议6～12个月复查CT;直径>8 mm时,建议3～6个月复查CT,或行PET-CT检查[1,4]。纯磨玻璃结节直径≤5 mm时,建议半年复查CT,随后进行年度CT复查;直径>5 mm时,建议3个月复查CT,再进行年度CT随访;直径>10 mm时,建议非手术活检或手术切除。多发肺结节建议根据各结节大小分别管理。从上可以看出,西医治疗肺结节的措施较为有限,除手术外,多采取定期随访策略。患者在长期随访期间,承担着经济和心理的双重压力,已成为目前临床不容忽视的问题。因在随访期间缺少药物干预,较多患者寻求中药治疗。笔者在临床跟师过程中发现中医药的合理运用在促进良性结节吸收、降低结节恶变风险及改善肺结节患者的焦虑情绪等方面具有明显疗效。

肺结节在中医学中无明确对应病名,据其临床特征及形成机制,多将其归属于“肺积、息贲、咳嗽、咯血、胸痛”等范畴。《难经·论五脏积病》有言:“肺之积名曰息贲,在右胁下,覆大如杯”。其病因多与外在的六淫邪毒,内在的七情怫郁、饮食失调、宿有旧疾或年老体衰有关,使得脏腑功能失调,气血津液运行失常,产生气滞、血瘀、湿浊、痰凝、热毒等病理变化,蕴结于肺脏,相互搏结,日久积渐而成。深入研究古籍并结合临床学习发现,中医学中“阳化气,阴成形”理论对肺结节的发生、发展可以作出完善解读。本文试从“阳化气,阴成形”理论入手,阐释肺结节的中医病机演变规律,并为肺结节的中医辨证治疗提供新的思路。

1 阳化气 阴成形理论阐释

“阳化气,阴成形”首见于《素问·阴阳应象大论》:“故积阳为天,积阴为地。阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形”。其“阳化气、阴成形”概括了人体阳气和阴精的主要功能[5],即阳气推动、温煦、兴奋,阴精凝聚、滋润、抑制。后世对此亦有注解,张介宾《类经》曰:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形”;《黄帝内经素问译释》云:“阳的运动,可以化生清气和能量;阴的凝聚,可以构成有形的物质”。简单总结即凡是表现在气化运动的功能方面而肉眼不见其形质者,属于阳(化气)的特性;凡是可见其形质,即物质的凝聚状态,而在气化运动方面不显者,则属于阴(成形)的特性[6]。“阳化气,阴成形”在生理上表现为二者协调合作,阳气推动机体功能的发展,阴精促进有形物质的形成,维持人体生命活动有序进行;在病理上表现为二者失调,即阴阳失衡,或阳化气不及,阴成形太过,机体表现为不得阳气温煦、推动,痰湿、瘀血等有形之物凝聚;或阳化气太盛,阴成形不及,表现为阳热亢奋,热盛煎灼津血,出现津、血输布失常,津亏血滞[7]。

2 肺结节的病机

2.1 阳化气不及是肺结节的病理基础

2.1.1 阳气不足 气化无源人体阳气不足甚则阳气亏虚为肺结节的生长提供了有利的环境条件。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明”,这表明人身的阳气与太阳一般重要,阳气的多寡和寿命长短密切相关。中国著名中医大家祝味菊也提出“阳为生之本”“得阳者生,失阳者死”[8],体现了阳气的重要性。

阳气具有升腾、发散的作用和趋向,能增强气化向外向上的力量[9],阳气充足,有力温养各脏腑、组织,推动气血、津液顺畅运行,可以达到百病不生。缘何当代人阳气不足?其一,熬夜严重,昼夜节律紊乱,阳气耗散,且不得复原;其二,嗜食生冷,冰镇饮品全年盛行,不知节制,极损脾阳;其三,衣着清凉,寒邪极易侵袭,致肾阳不固;其四,抗生素滥用依然存在,苦寒清热之品实属大寒。长期耗伤阳气,阳气不足,无力温煦、推动气血津液,这是痰湿、瘀血等有形之物蓄积的始动因素,于肺脏则表现为肺结节。

2.1.2 气机阻滞 气化不畅气机的疏泄有度是气血、津液正常运行的重要前提,气机阻滞除可导致痰湿内生外,与血瘀关系密切[10]。足够的能源也需要通畅的管道,若气机阻滞,即便阳气充足亦不得通达于全身各处。可见气滞不只是肺结节形成过程的中间环节,也是病机之始。

肺结节患者的气机阻滞多是情志所致。有关肺结节的中医证型分布研究表明,情志不畅是肺结节患者最突出的问题,焦虑、抑郁等不良情志将影响肺结节的进展与预后。肝主疏泄,具有调畅全身气机的功能,故气机阻滞多责之于肝。肝气郁结则气机不得畅达,经络不得畅通,痰湿、瘀血自然阻塞为患[11]。

2.2 阴成形太盛是肺结节的病机关键《难经·五十五难》云:“积者,阴气也”。在人体,阴气是精、血、津液等精微物质及有形之体的统称[12]。《景岳全书》曰:“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形”,阴主静而凝,促进万物凝聚成形,“阴成形”说明了气的凝聚运动[13]。

生理状态下,父母之精两精相搏形成生命起源,这是阴成形的开始,在生长发育过程中,阴气又丰盈气血,充实形体,强壮骨骼;病理状态下,“阴成形”太过,即阴气凝聚过度,痰、湿、瘀血等有形病理产物在体内堆积,此为肺结节的形成关键。

3 扶阳消阴 调畅气机治疗肺结节

3.1 扶阳消阴是根本原则肺结节的基本病机是机体阴阳失衡,具体表现为阳不足,阴太过,以致体内废、毒之物积聚,故扶阳消阴是治疗肺结节的根本策略。

扶阳,即扶助阳气。郑寿全在《医理真传》中提到:“阳者阴之根也,阳气充足,则阴气全消,百病不作”。临床跟师过程中发现,导师以扶助先天阳气为主,兼以补益后天阳气。扶先天之肾阳,多选用附片、肉桂、硫黄等。附片性大热,归肾、心、脾经,可补火助阳散寒, 现代药理研究亦证明,附片中的酸性多糖能够诱导已知肿瘤细胞趋向凋亡,并可调控癌症基因的具体表达,具有明确抗癌作用[15]。肉桂,具有辛、甘,大热之性,是治疗命门火衰之要药,《药性论》中提到,肉桂可“治软脚,痹症、不仁……除咳逆,结气、痈痹”;《日华子本草》认为肉桂能破痃癖癥瘕、消瘀血。硫黄内服可补火助阳,其性热而不燥,味酸, 归肾、脾与大肠经[16],《本草纲目》记载该药:“主妇人阴蚀疽痔恶血,坚筋骨,除头秃;疗心腹积聚, 邪气冷僻在胁,咳逆上气;壮阳道,补筋骨劳损,风劳气,止嗽,杀脏虫邪魅;长肌肤益气力”[17],对化瘀血、散寒结有良好效果。补益后天阳气,多采用干姜、炙甘草温化中焦,兼助温补肺阳。赵文斌[18]应用甘草干姜汤配伍益气健脾、活血祛瘀等药物,达到益气温阳、化痰活血功效,改善肺癌患者症状,提高患者生活质量。

消阴,即消除有形实邪,或痰,或湿,或瘀,甚则三者相互交杂。临床中多选用生龙骨、生牡蛎、煅瓦楞子等品以消结散块,夹瘀血者配以桃仁、红花,湿浊明显者,佐以茯苓、白术、藿香等。其中,龙骨、牡蛎不可或缺。龙骨是古代大型哺乳类动物的骨骼化石,具有软坚散结的作用。牡蛎咸寒软坚、化痰散结,配伍柴胡、紫菀、虫等对多种良性占位性病变如甲状腺肿大、乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿等有明显疗效[19],现代药理研究证明生牡蛎有保肝、增强免疫力、抗肿瘤、延缓衰老、骨骼保护、抗溃疡等作用[20]。

3.2 调畅气机是必要途径气郁则气机蕴结不通,全身气血的周流运转都随之郁滞[21]。运用调气机、疏肝郁之品,不仅对患者担忧肺结节不良转变的焦虑情绪有明显疗效,也为温阳散结之品直达患处打通道路。

临床实际中多使用柴胡剂系列加减,如大、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等。《神农本草经》中对柴胡的记载:“茈胡,味苦平。治心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”。重视情志调节,常配伍郁金、香附、枳壳、白芍等药物,共奏疏肝解郁,畅达气机之功[22]。

4 验案举隅

何某,女,50岁。2021年11月19日初诊。主诉:查体发现左肺磨玻璃结节1周。患者1周前体检发现左肺上叶磨玻璃密度灶,大小约为6×4 mm。刻下症见:口干、口苦,晨起明显,无明显咳嗽、咳痰。平素性情急躁,饮食一般,睡眠较差,易做噩梦。畏寒明显,小腹及手足凉,小便正常,大便难行,2～3 d/次。舌红,舌尖有瘀点,舌底络脉紫红且迂曲明显,脉弦细。既往抑郁症病史(具体不详)。中医诊断:肺积,证属气滞血瘀。治以温补阳气,行气散瘀。处方:柴胡15 g,酒大黄3 g,枳实20 g,姜半夏12 g,天花粉20 g,白芍 12 g,肉桂6 g,桃仁15 g, 红花20 g,龙骨(先煎)20 g,牡蛎(先煎)60 g,干姜12 g,生姜20 g, 大枣10 g, 炙甘草12 g。共7剂,日1剂,水煎服400 ml,早晚温服。嘱忌食生冷,注意保暖。

2021年11月30日二诊:患者口干、口苦明显减轻,睡眠较前改善,大便仍难行,舌红苔薄黄腻,脉弦。守方调整酒大黄至5 g,增陈皮12 g,姜厚朴20 g,藿香20 g。共7剂,服法同前。

12月7日三诊:患者已无明显口干、口苦,大便难行好转,可做到1次/d,小腹及手足仍不温,舌红,苔薄白,脉弦。守方去酒大黄、藿香、陈皮、姜厚朴,将肉桂增至10 g,牡蛎(先煎)增至100 g。共14剂,服法同前。

12月22日四诊:患者诸症均基本消失,守方续服21剂,服法同前。

其后患者定期门诊复诊,遵医嘱服药。2022年2月12日于临沂市中医医院复查胸部CT示右肺下叶胸膜结节,考虑良性。 对比2次胸部CT报告,患者左肺上叶尖后段磨玻璃密度灶已消失。

按语:患者中年女性,正处于更年期阶段,平素性情急躁,饮食上水果食用较多。寒饮食入胃,耗伤阳气,阳气不足,阴阳失衡故眠差;眠差进一步损阳。肝气不舒,条达之性减退,进而精血、津液输布不畅,形成废、毒之物,聚而成结。综合分析,此患者属于阳气不足,兼气滞血瘀。选方以大柴胡汤打底,目的疏通中焦枢机,先令大便通利,畅达药路。配以肉桂,扶助命门之火;干姜、炙甘草,温补脾、肺之阳;红花、桃仁活血化瘀以助散结;龙骨、牡蛎共用,既重镇安神,改善睡眠,又软坚散结以消积聚。全程坚持温补阳气,调畅气机的原则。复诊期间,随患者症状增减药物。服药周期3个月,复查胸部CT示磨玻璃结节消失,疗效确切。

5 结语

肺结节检出率近年明显升高,西医多采取随访策略。临床实践证明,中医可在随访期间以中药干预并发挥可观优势,对缩小甚至消除结节、稳定结节性质和改善患者心理方面有独到疗效。从中医经典理论“阳化气,阴成形”入手,探讨“阳化气不及,阴成形太过”这一肺结节的基本病机,运用扶阳消阴、调畅气机的治疗原则,辨证施治,可为肺结节的中医有效诊疗提供借鉴思路。