魄门亦为五脏使论治儿童功能性便秘*

高 月 陈 鲁

儿童功能性便秘(Functional constipation,FC),亦称小儿便秘,是指非全身性或肠道器质性疾病所引起的以大便次数减少、粪质干硬和排便困难为主要症状的综合征,占儿童便秘的90%以上[1]。反复功能性便秘不仅影响患儿胃肠功能,并且对患儿的生活质量、身心健康、学习能力等均有不同程度的影响,增加患儿就医次数,加重家庭医疗负担[2]。本文基于《素问·五脏别论》中“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏”理论,认为小儿便秘为五脏之病,非独大肠,论述五脏辨证在指导小儿便秘临证用药方面的应用。

1 魄门亦为五脏使 水谷不得久藏

1.1 魄门概论“魄门”之说,始自《难经·四十四难》:“七冲门何在……下极为魄门”。王冰注:“魄门,即肛门也,内通于肺,故曰魄门”,且认为其位于大肠的下端,大肠与肺互为表里,肺主魄,故称“魄门”。杨玄操提出:“魄门者下极肛门也。肺气上通于喉咙,下通于肛门,是肺气所出入也。肺藏魄,故曰魄门”。 亦有现代医家从解剖学提出中医古籍文献所载的“魄门、肛门”不仅指现代解剖的肛门,还包含现代解剖的肛管、直肠[3]。

中医历来重功能,结构往往是伴随功能而存在的,所以“魄门”不仅是指某一种具体形态上的器官,还代表了其对应的功能。陆德明《经典释文》记载:“魄,本又作粕”,叶霖《难经正义》言:“下极为魄门者,魄门即肛门也,魄古与粕通,言食饮至此,精华已去,止存形质糟粕,故曰魄门也”,认为肛门在这里的角色是排泄糟粕的门户,故被称为“魄门”,表明了“魄门”传导糟粕的功能。同时,张超等[4]认为魄门也具有调节周身气机的功能,是调控全身脏腑气机的要冲。

1.2 魄门亦为五脏使张介宾《类经·藏象类》有云:“虽诸脏糟粕固由其泻,而脏气升降亦赖以调,故亦为五脏使”。指出了五脏与魄门的双向调节作用,意为魄门的开阖受五脏之气的调节,魄门正常的启闭要依赖于心神的主宰,肝气的条达,脾气的升提,肺气的宣降,肾气的固摄,同时脏腑阴阳之气的升降又受魄门开阖的调节。魄门是大肠的末端,既能排泄六腑传化后的糟粕,亦能排出五脏代谢后的浊气,有调节周身气机的作用,当魄门功能正常时,才可维持五脏的正常运行[5]。

1.3 水谷不得久藏“水谷不得久藏”既表明了魄门暂时储存糟粕的作用,又同时指出应藏之有时,排之有节,“不得久藏”,否则其功能会出现异常。魄门的排便功能源于大肠的传导功能,如若大肠传导失常,则直接影响魄门的启闭。大肠传导过快,魄门启而不闭,则会出现便溏泄泻,或传导过缓,魄门闭而不启,则便干便秘。当魄门功能异常,出现水谷久藏的异常情况,就会表现出便次减少、排便困难的功能性便秘症状。

2 五脏与小儿便秘

2.1 肺与小儿便秘《医经精义·脏腑之官》云:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导”。 肺主宣发和肃降,肺气宣发津液到全身,散布于大肠,肺气肃降有利于大肠通降。而小儿“肺常不足”,或有患儿反复易感,肺气虚而无力推动,影响肺宣发肃降功能,津液不得输布,以致大肠气机壅滞,传导失司;小儿易受外邪侵袭,外邪袭肺易从热化,热移大肠,煎灼肠津,热结津伤则大便秘结,肠道干涩。如《血证论·便闭》所云:“肺与大肠相表里,肺遗热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结”。

王追越等[6]认为小儿便秘早期多表现为肺热肠燥、腑气不通的证候,应以清消之法清热消积通下,治宜清肺泻热、消食导滞,常加用金银花、连翘,认为二者均归肺经,味辛性凉以宣发肺热,收效甚佳。李秀亮教授通过长期临床观察,认为小儿便秘往往起于肺热移肠,并指出此类便秘宜清解肺热,濡润肠腑,以泻白散加味治疗效果显著[7]。王海俊等[7]在此基础上,采用中药汤剂泻白散加味治疗30例肺热型便秘患儿,对照组30例予中成药麻子仁丸治疗,治疗2周后,观察组的总有效率高于对照组,且治疗后观察组在主、次症总疗效方面均明显优于对照组。蔡洁等[8]运用以宣上利下的理论为指导的提壶揭盖推拿法,通过补肺经、按揉肺俞、按揉中府、捏脊等刺激小儿特定穴位的手法激发患儿肺脏功能,调节肺脏气血、阴阳关系,收效良好。

2.2 脾与小儿便秘脾主运化,脾胃为传化饮食的主要脏腑,同时也是气机升降的枢纽,脾升布散水谷精微于全身,胃降推动糟粕下行入肠腑,升清降浊有序才能保证大肠传导的正常。小儿脾常不足,脾胃脆薄娇嫩,若先天禀赋不足,脾虚运化无力,停滞为湿,阻滞中焦,推动无力,糟粕不行则留于肠腑,出现大便黏腻停滞;若兼小儿饮食不节,乳食壅滞,气滞不行,则大便秘结难下,虚实夹杂,迁延不愈。另有《伤寒杂病论》曰:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之”。表明脾的运化功能受胃的燥化功能的制约。有医家认为若小儿饮食不当,胃气强,阳明胃燥化太过,以致津液受损,脾虽不弱,但已无津液可行,运化功能相对不足,津液不得输布,大便则硬[9]。

刘文娟等[10]在口服乳果糖的基础上联合黄芪白术汤治疗30例肺脾气虚型便秘患儿,对照组30例仅予乳果糖治疗,连续治疗14 d后,研究组临床总有效率高于对照组,且治疗后2组血清水通道蛋白8(AQP-8)水平均有所降低,研究组血清AQP-8明显低于对照组,证实了黄芪白术汤在治疗小儿脾虚型便秘中较高的临床应用价值。另有多项临床研究表明黄芪白术汤辨治脾虚型小儿便秘,可有效改善患儿外周血T淋巴细胞亚群水平,进而改善患儿免疫功能;降低血清AQP-8水平、改善CTT评分,促进临床疗效,降低药物不良反应[11,12]。谢蕊等[13]将120例脾虚气弱型功能性便秘患儿,随机分为观察组和对照组,每组60例,观察组给予足三里温和灸配合神阙静振推拿治疗,对照组给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片口服,均治疗3周,结果显示,观察组与对照组比较,近期疗效差异无统计学意义,而观察组远期疗效明显优于对照组。且足三里温和灸、神阙静振法均为无创疗法,容易被广大患儿及其家属所接受,安全性较高,易于医者操作及重复。

2.3 肝与小儿便秘《素灵微蕴·噎膈解》曰:“饮食消腐,其权在脾,粪溺疏泄,其职在肝”。大肠传导功能的正常运行离不开肝脾的相互协调。明代医家万全提出小儿“肝常有余,脾常不足”的观点,认为肝木脾土为五行相克之脏,小儿脾虚时肝木相对偏盛,肝木盛则进一步克伐脾土,加重脾虚。另外“土得木而达”,脾之升清与肝之生发相关,当小儿情志抑郁,肝气郁滞,肝之疏泄失常,则易致脾胃运化功能失常,糟粕内停,大肠传导不利,出现便秘。另有现代研究表明,父母的情绪变化亦可对小儿产生影响,乳母的情绪波动,更能直接导致乳儿的身体病变,小儿患气秘、郁秘的概率亦会增加[14]。

李素卿教授认为,小儿便秘以脾虚肝旺为常见证,常用扶土抑木之钩藤异功散加味治疗,益气健脾,平肝抑木,每获良效[15]。林悦[16]认为小儿“肝常有余、脾常不足”这一病理机制有一定的普遍性,临床着重于健脾平肝,疏其有余、补其不足,运用柴芍六君汤治疗144例便秘患儿,1个疗程后,治愈103例,占71.5%,好转32例,占22.2%,无效9例,总有效率为93.7%。陈杰等[17]选取186例脾虚肝旺型便秘患儿,按照随机数字表法分为观察组95例和对照组91例,对照组给予小麦纤维素颗粒及乳果糖治疗,观察组在对照组基础上联合采用中药取穴贴敷并手法推拿方案。治疗3周后,结果显示观察组患儿治疗后直肠肛管对粪便内容物压力的感受阈值较对照组明显改善,大便次数、大便性状改善更为明显,证实了西药常规治疗联合穴位贴敷并手法推拿治疗脾虚肝旺证便秘的临床疗效。

2.4 心与小儿便秘心为五脏六腑之大主,主神明,具有控制、协调脏腑功能的作用,大肠传导功能与魄门的启闭均依赖于心神的主宰。小儿心气、心阳旺盛,是生长发育的能量和动力,但同时小儿为纯阳之体,易从热化,火热结于大肠,伤津耗液,则大便干燥难解。同时心主血,司一身血脉运行,肠道气血运行正常则大便排泄如常,若热久伤津耗气,而致心血虚、血脉不畅,则大肠失润、无以推送,亦可见大便秘结。

吴嘉宝等[18]认为功能性便秘患儿若兼有口舌生疮,心烦躁扰、舌尖红,尿短色赤等表现,则为心火炽盛,下移肠腑,可加栀子、莲子心、竹叶、连翘、牡丹皮、郁金上泻下清。其中栀子功善泻火除烦,清热利湿,凉血解毒。《本草经疏》曰:“栀子,清少阴之热……此药味苦气寒,泻一切有余之火”。又有《本草衍义》记载:“栀子……又治心经留热”。方中善用栀子,旨在泻心火通实便,同时小儿脾常不足,临床应用时应注意顾护脾胃,中病即止,避免损伤。梁众擎等[19]认为临床心肝火旺,燥热内结而致便秘者,临床多见患儿夜寐难安,脾气暴躁,舌边尖红,小便短赤,加用黄连、柴胡、焦栀子、竹茹等清泻心肝之火。

2.5 肾与小儿便秘肾主前后二阴,司二便,《景岳全书·泄泻》云:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主”。因此魄门的启闭功能与肾密切相关。大肠的传导功能依赖于肾阳的气化、温煦,若肾阳失于温煦,难以温化大肠,而致阴寒凝滞胃肠,肠道传送受阻,气机郁闭,使糟粕不行;再则肾阳气不足,膀胱气化不利,小便清长,而致肠道津液不足,致使大便不畅亦会发为便秘。同时肾阴的滋润、濡养作用也会影响大肠传导功能,小儿肾常虚,若肾阴虚,津液不足,肠道失于濡润,则肠道涩滞而便不得下。

张士卿教授认为小儿肾常虚,肾阴不虚,肠失濡润为小儿便秘的主要发病机制之一,以滋养濡润为治疗原则,临床多用润肠丸合济川煎,并认为两方相合为温润通便之剂,有滋阴养血、温肾益精、润肠通便、行气宽肠之功,运用此方随症加减,疗效显著[20]。蒋锴[21]应用滋肾润肠法治疗1例燥热型小儿顽固性便秘,方用桑椹、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、当归、生地黄、槟榔、黄芩、甘草,其中重用桑椹为君,因其甘酸性寒,归心肝肾经,具有滋阴养血、生津润肠之效。又因其善滋肾水,能够有效缓解患儿的热结津亏之象。

3 小结

“魄门亦为五脏使”揭示了魄门的生理功能与五脏之间的密切关系,中医认为人体是以五脏为中心的有机整体,小儿便秘病机虽为大肠传导失常,但其为五脏之病,与五脏气血阴阳密切相关。当五脏功能失调,肠腑的通降功能受损,则糟粕浊秽不能正常排出。临证治疗时,应从五脏整体观念出发,平调五脏,使得脏腑通调,五脏安和,才可排泄有度。