东莞市省内异地住院基本情况及费用影响因素分析

宋 扬 奚佳颖

（上海海事大学 上海 201306）

1 前言

随着我国经济发展水平的不断提高，人口流动的态势越来越突出，流动人口数量逐渐增加[1]。第七次全国人口普查数据（以下简称“七普”）显示，我国跨省流动人口为12484万人。与2010年第六次人口普查数据相比，人户分离人口增长88.52%，市辖区内人户分离人口增长192.66%，流动人口增长69.73%，其中广东省流动人口总量全国第一，是人口流动的主要目的地。在市场经济条件下，经济发展和投资走向一直是影响人口分布的重要因素[2]，珠三角地区经济的快速发展吸引了大量外来务工人员，广州、深圳、东莞三个城市的总流动人口数占到广东省总流动人口数的一半以上。

为了保障城市外来人口的健康权益，进一步统一全省医疗保障信息系统，2021年，广东省全面建成覆盖1.1亿多参保人、3万多家定点医药机构的医保信息平台，实现了全省医保业务“一网统管”，全省医保服务“一网通办”，为推进基本医保省级统筹提供了强大的系统支撑[3]。2022年，东莞市常住人口超过1000万人，而户籍人口不到300万人，流动人口数量达到795.22万人，占到广东省总流动人口的15%。因此，以东莞市作为样本研究广东省内各市之间流动人口异地就医情况并考察目前异地就医政策与“移民城市”建设的适配性具有典型意义，能够为具有相似人口特征的城市提供参考，进一步助力维护流动人口的健康权益。

本文利用2018年—2022年广东省内各市流入东莞异地住院患者的数据，梳理其人口特征、就医选择和费用基本情况，分析近五年广东省内流入东莞异地住院患者的变化趋势，进而提出相关建议。

2 资料来源与方法

2.1 资料来源

研究资料来自东莞市医保局2018年1月1日—2022年12月31日广东省各市流入东莞的住院患者数据。数据分为基础个人信息与医疗信息，基础个人信息包含年龄、性别、参保地、参保类型；医疗信息包含出院诊断、医院等级及名称、住院费用、报销金额。

2.2 研究方法

采用描述性统计分析2018年—2022年广东省内各市流入东莞市的住院患者数量及特征、医院等级、医疗总费用、报销金额，总结东莞市异地就医概况和变化趋势。以参保类型、性别、年龄、医院等级和实际报销比例为自变量，住院费用为因变量，建立一般线性回归模型，分析住院费用的影响因素。

2.3 统计学方法

首先，使用EXCEL 2016进行数据清洗与预处理，本次研究中含有空值的数据占比极小（不足0.01%），对结果数据影响甚微，故删除该数据。处理后的数据通过IBM SPSS Statistics 26进行线性回归分析。

在SPSS中测算2018年—2022年医疗总费用的偏度统计与峰度统计，计算得到偏度系数与峰度系数，所有值均远大于1.96，说明数据不服从正态分布。偏度系数均大于0，说明分布右偏，即分布有一条长尾在右。峰度系数逐年增大，说明数据极度集中（见表1）。

表1 医疗总费用分布测算

3 结果

3.1 来莞异地住院患者的分布情况

总体来看，2018年—2022年，广东省内来莞住院患者人数持续增多，2021年显著增加，并在2022年保持高增速状态。男性异地住院患者始终多于女性，选择三级医院的患者人数是一级、二级医院的人数总和的两倍左右（见表2）。

表2 患者住院情况（人）

3.1.1 参保地分布。近年来，河源、惠州、梅州、茂名、深圳这五个城市来莞就医的患者数量一直较多，大多数城市的来莞住院患者数量处于波动之中。

来自广州市和茂名市的异地住院人数逐年增长，但广州市五年内来莞异地住院患者数量较低，茂名市2022年成为来莞异地住院患者的第一大来源地，占比13.6%。来自梅州市和河源市的患者数量则逐年减少，但是患者数量仍占有一定份额，分别占比9%和7%。深圳市来莞住院患者数量总体较高，可能与参保地的交通状况有关，深圳市民用汽车保有量较高以及深莞两地相邻，交通便捷程度高[4]（见图1）。

图1 省内各市来莞住院患者占比

3.1.2 参保类型分布。2018年—2022年，广东省内流入东莞市的不同参保类型住院患者数量逐年上升，居民医保患者占比远大于职工医保。2018年—2020年，居民医保人数占比稳定在七成左右，是职工医保的近3倍。2021年，居民医保患者的比例升至81.7%，职工医保则下降为18.3%，两者在2022年又恢复到之前水平（见图2）。

图2 不同参保类型住院患者比例变化

3.1.3 年龄分布。“七普”数据显示，从劳动年龄人口看，广东省劳动年龄人口数量居全国之首，全省15岁—59岁的劳动年龄人口达8669.76万人。考虑到东莞市为“移民城市”的代表，外来务工人口众多，本文从经济视角对来莞异地住院患者的年龄进行划分[5]。根据国际劳工组织的规定，将劳动力按年龄划分为青年劳动力（16岁—29岁）、中年劳动力（30岁—44岁）、老年劳动力（45岁—64岁）三类。基于此标准，本文将年龄层分为0—15岁、16岁—29岁、30岁—44岁、45岁—64岁、65岁及以上。

从患者年龄来看，由于总人数逐年增加，各年龄层患者的人数也随之增加。其中，0—29岁的患者数量占比不断扩大，0—15岁的患者增长最为显著，45岁及以上的患者占比最高，是来莞异地住院最主要的群体。2021年，来莞异地住院患者年龄特征出现显著变化，65岁及以上患者占比明显下降，2022年有所回升。五年内，45岁—64岁患者数量连续下降，30岁—44岁患者数量处于波动之中，无明显变化。

综上，各年龄层患者数量不断增加，年龄较大的患者（45岁及以上）占比的降低与年龄较小的患者（29岁以内）占比的上升有关。省内各市流入东莞的住院患者呈现年轻化趋势，但45岁及以上的较高龄患者数量依然庞大，占比接近50%（见图3、图4）。

图3 不同年龄层来莞住院患者人数

图4 不同年龄层来莞住院患者人数占比

本文进一步展示了五年间各年龄段不同参保类型患者的数量。由图3、图4、图5可知，2021年和2022年来莞异地住院患者数量的增长主要来源于居民医保患者数量的上升，而居民医保患者人数增加主要是由于0—15岁这一年龄段人数的显著上升，其数量在2021年翻了一番。

图5 各年龄层不同参保类型人数

3.2 来莞异地就医患者的住院费用情况

3.2.1 住院总费用。由图6、图7可知，广东省内来莞患者的住院总费用总体呈上升趋势，2022年达10亿元，主要由居民医保患者构成。2018年—2019年，职工医保和居民医保参保人的人均住院费用水平相当，2020年均略有上升，2021年和2022年连续下降。其中，居民医保参保人的人均住院费用变化较为明显，在2022年下降至12559元。同年，职工医保参保人的人均住院费用略高，约为14000元。

图6 不同参保类型住院费用与总住院费用的情况对比

图7 不同参保类型省内来莞住院患者人均费用

3.2.2 住院患者人均费用。如图8所示，来莞异地住院患者年龄越大，人均住院费用越高。2021年，各年龄层患者平均住院费用均有不同程度的下降。其中，65岁及以上患者的平均住院费用下降最明显，虽然在2022年该群体仍为费用最高的年龄层，但费用减少超过2000元；0—15岁患者的平均住院费用在前三年上升明显，在后两年有所回落，始终处在各年龄层最低水平，2022年为8464元，同时期65岁及以上患者的人均住院费用为17634元，前者仅为后者费用的一半。

图8 各年龄层来莞患者平均住院费用

3.2.3 住院实际报销比例。2018年—2022年，职工医保的政策范围内报销比例（实际报销比例）均高于居民医保。2018年—2020年，省内来莞住院患者的住院实际报销比例较为稳定，职工医保和居民医保分别为60%和43%左右。这一比例在2021年下降，在2022年又有所回升（见图9）。

图9 省内来莞住院患者实际报销比例平均数

因实际报销比例取决于来莞异地住院患者参保地的具体报销政策和实际报销水平，本文展现了2018年—2022年各地市的实际报销比例，进一步探索近五年来广东省各地市为其参保人在异地就医情况下所给到的实际医保报销比例的差异和变化。其中，广州市异地就医报销水平始终位居第一，2020年高达88.8%；深圳市紧随其后，报销比例在60%上下浮动；而佛山市始终位居最后，报销比例仅在30%左右。此外，珠海市和韶关市除2020年报销比例有较大滑落外，长期处于第三位和第四位，阳江市总体排名也较为靠前（见图10）。

图10 不同地市来莞异地住院报销比例中位数

3.3 来莞异地住院费用影响因素分析

3.3.1 单因素分析。使用SPSS软件，将参保类型、性别、就诊医院等级等影响因素设置为自变量，将医疗总费用作为因变量，并对原始数据进行变量赋值，具体赋值对应关系如表3所示。

表3 变量赋值说明

三个自变量均为分类变量，其中，性别与参保类型为二分类变量，因此选择独立样本T检验。其中，性别与参保类型均存在差异性（P值均小于0.001），说明在医疗费用上，男性与女性、职工医保与居民医保均存在显著差异。根据其均值情况可知，女性的医疗总费用明显高于男性，居民医保参保人的医疗总费用明显高于职工医保。

对于年龄变量，在方差齐性检验中，显著性P值小于0.001，说明各组方差不齐，因此观测塔姆黑尼检验结果。各组间的显著性P值均小于0.001，说明在医疗费用上，各年龄组之间存在显著差异。并根据均值可知，各年龄组医疗费用的花费大小按从大到小排列如下：0—15岁、45岁—64岁、65岁及以上、16岁—29岁、30岁—44岁。

3.3.2 多因素分析。由于因变量医疗总费用为连续变量，因此选择线性回归进行分析。将2022年的数据在SPSS中进行线性回归后，所得VIF小于6，说明自变量之间不存在多重共线性；R2为0.276，即性别、年龄、参保类型等五个变量是造成因变量医疗总费用27.6%变化的影响因素（见表4）。其中，自变量显著性P值均小于0.05，说明五个变量均能显著地影响医疗总费用的值。具体来说，参保类型、医院等级、年龄和实际报销比例的系数都为正数，意味着居民医保更容易花费高；医院等级越高，住院费用就越高；年龄越大，住院费用越高；报销比例越高，住院费用越高。另外，性别的系数为负相关，表明男性更容易花费更多。

表4 2018年—2022年各因素对住院费用影响系数表

此外，2018年—2022年，标准化系数的变化情况如图11所示。五年数据均无明显变化。

图11 2018年—2022年标准化系数的变化情况

4 讨论

自2021年起，广东省全面建成覆盖各市的统一医保信息平台，实现了全省医保业务“一网统管”，全省医保服务“一网通办”。从本文的数据可以看出，2021年为各变量的“关键点”或“转折点”，具有重要的考察意义。

4.1 来莞异地住院的患者呈现年轻化趋势

2021年以前，45岁以上的来莞住院患者接近六成。2021年后，45岁以上的患者数量占比有所减少，0—15岁的就医群体数量及占比显著增加，16岁—29岁的患者数量也缓慢增长，0—29岁的患者占到三成左右。值得一提的是，0—29岁人数占比越来越高，而人均费用始终为最低水平，这说明越来越多来莞异地就医的患者的利益有所保障。65岁及以上患者数量占比不断减小，人均住院费用在2021年下降幅度最大，减轻了老年人及社会负担。

不仅如此，随着16岁—29岁来莞异地住院患者占比不断上升，45岁—64岁患者占比有所下降，前者被归类为青年劳动力，来莞就医年龄层的变化可能是来莞劳动力结构变化的一个缩影。基于此现象，卫生健康及医保等部门应更新对省内异地就医患者情况的认识，从而更合理地分配医疗资源、优化就医结构，更好地服务各年龄层的患者。

虽然来莞异地就医的住院患者呈现年轻化趋势，65岁以上患者数量下降程度最为明显（下降了7个百分点），但65岁以上的老年患者在2022年占比20%，为第三大群体，且根据2015年度流动老人医疗卫生服务专题调查数据，超半成的流动老年病人需要异地就医。而高龄流动人口需要“家庭—社交网络”提供的医疗系统体系与异地就医政策扶持，从而顺利完成异地就医流程[6]。与此同时，0—15岁患者群体年龄较小，和老年群体一样属于随“家庭—社交网络”流动的一部分，需要家庭的特别照顾和社会的有力保障。因此，儿童和老年就医群体应是流入地医疗机构的重点关注对象，其背后的家庭化趋势也应被重视。建议政府部门完善流动人口家庭福利政策，为异地就医患者提供更全面的保障[7]。

4.2 两种参保类型的人数、费用和报销比例均有较大差异

自2021年广东省统一医保信息平台后，数据信息更为完整和全面，参保类型成为影响住院费用的首要因素。2018年—2022年，职工医保患者数量远低于居民医保，这与东莞为“移民城市”、当地多为流动人口的城市特征相符合。流动人口中非稳定就业者占比较高，而非稳定就业者往往没有与用人单位签订劳动合同（职工医保制度设计是以与用人单位签订劳动合同为前提），所参加的医疗保险种类多为居民医保[8]。在费用方面，2018年—2020年，职工医保和居民医保患者的人均住院费用水平相当，而在2021年，居民医保患者平均住院费用降幅大于职工医保，一定程度上减轻了大部分（居民医保患者数量超过总人数的七成）来莞异地住院患者的医疗负担。

不同的参保类型，意味着不同的可支配收入、生活习惯和优质医疗资源可及性等[9]。虽然目前职工医保患者的住院费用高于居民医保患者，但前者的报销比例也高于后者。因享有更高的报销比例，职工医保患者通常倾向于寻求更优质的医疗资源，而需自己负担更多的居民医保患者则相反，这也从另一方面反映了职工医保患者的人均住院费用高于居民医保患者的原因。因费用报销比例相对较低，居民医保患者倾向于选择更加廉价的医疗服务，可能会造成医疗质量打折扣。因此，医保部门可进一步完善报销标准和结算体系，缩小职工医保与居民医保的报销差异的同时，缩小政策规定报销比例和实际报销比例之间的差异。

4.3 广东省内各市异地就医医保报销水平参差不齐

实际报销比例取决于来莞异地住院患者参保地的具体报销政策和实际报销水平，通过东莞的数据可以看出，广东省内各市为其参保人在异地就医情况下所给到的实际医保报销比例的差异十分明显。广州市在2020年的异地就医实际报销水平高达88.8%，而同期的佛山市只有30.8%，前者接近后者的三倍，差距显著。深圳市和广州市GDP常年分别位居第一和第二，是广东省内经济最发达的城市，因此这两座城市有较好的经济基础作为保障，无论是居民医保还是职工医保参保人，异地就医均能够享有较高的报销水平。然而，佛山市作为广东经济重镇，五年来GDP位居第三，异地医保报销水平却与经济发展水平相去甚远；同时，韶关市和阳江市经济水平较为落后，但医疗保障水平居全省前列。由此可见，各地政府和医疗保障部门应着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，注重经济发展和医疗保障体系同步发展，加强政策引导。

除此之外，研究表明，社会基本医疗保险区域间发展程度差异对商业健康保险的发展会产生不同的影响，在一定情况下，起明显的互补作用[10]。2022年，广东省医疗保障局、广东省财政厅联合发文，进一步明确各级医院住院待遇支付政策，并要求各地市在2022年底前将支付比例调整到位[11]。医疗保险省级统筹制度是国家统筹发展的重要基础，将对实现国家级统筹目标具有现实意义[12]。在国家和省级政策支持下，各地市应及时制定实施细则、安排组织落实，同时应加强引导和监督，对未在规定时间内完成整改清理的，追责问责，确保医疗保障待遇清单制度落地见效。