商业健康保险在多层次医疗保障体系中的发展方向、定位和策略——以珠海市惠民保发展实践为例

张笑天 张志叶 赖晓波

（1珠海医疗保险研究会 珠海 519000；2中国人寿保险股份有限公司珠海分公司 珠海 519000）

商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要补充部分，相关部门先后制定实施《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》等政策文件，积极支持商业健康保险发展，但商业健康保险在我国多层次医疗保障体系中的补充保障作用有待提高。近几年，普惠性城市定制型商业健康保险（以下简称定制险，多地也称之为“惠民保”）迅速发展，相关部门在发展空间、信息共享、经办协同、基金管理等方面充分支持，为其高质量发展创造了条件。在医疗保障需求不断提高、政府筹资能力有限的情况下，惠民保在社会医疗保险的基础上，进一步发挥了补充保障作用，分担了患者医疗费用和大病风险；满足了特殊人群以及多样化、高层次的保障需求。由于产品本身购买门槛低，随着时间周期拉长，也将面临“死亡螺旋”风险，产品可持续性有待验证。因此，商业健康保险未来发展方向究竟如何，成为医疗保障研究的一个重要课题。

本文通过对我国商业健康保险的现状及问题进行分析，以珠海市定制险实践经验为补充，提出我国商业健康保险未来的发展方向和定位，以期为推动商业健康保险的发展提供理论依据。

1 我国商业健康保险发展现状

1.1 在多层次医疗保障中的作用不足

我国商业健康保险的保费收入从2012年的863亿元增长至2022年的8653亿元，但商业健康保险在全国医疗总费用支出中所占比例仍然较低。2020年、2021年全国商业健康保险赔付金额分别约为0.2万亿元和0.4万亿元，约占当年卫生总费用的2.7%（7.2万亿元）和5.3%（7.5万亿元），约占当年直接医疗支出的5%和7.3%，到2022年赔付金额降为0.36万亿元[1-3]。以上数据说明，商业健康保险对减轻我国居民医疗费用负担的作用十分有限，在多层次医疗保障体系中的补充作用尚未充分发挥。

1.2 惠民保的发展实践

2020年，惠民保在全国多地快速推开。截至2022年12月，全国共上线246款惠民保产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿，覆盖了29个省份、150多个地区[4]。从分布情况来看，广东、山东、江苏、浙江、四川5个省份的惠民保产品数量均超过10个，其中广东最多，共有26款[5]。2021年6月，原国家银保监会发文将这一险种统称为城市定制型商业医疗保险[6]。

然而，惠民保在发展过程中也遇到不少困难。惠民保以低保费、低门槛、高保额为特色，打破了传统商业保险的风险防范理念，较为强烈的讨论就是这款商业健康保险产品的定位以及运营管理，其性质究竟是商业性质还是非营利性质的；它该如何设计产品和运营管理。由于设计思路不同，各地惠民保的实施方案也不相同，实施效果差距很大。较为突出的问题是很多地方投保率、赔付率较低，根据查阅到的67款惠民保产品投保率数据来看，平均投保率为19.95%，最高的是丽水的“浙丽保”，投保率为84.05%；最低的是盐城的“盐惠保”，投保率仅为1.36%[7]。多地的惠民保产品投保对象是基本医疗保险的参保者，曾经被传统商业保险排除在外的高龄群体也可以参加，相比之下，高龄群体和带病群体的参保意愿更为强烈，而健康状况较好的人群在支付保费后并没有享受相关服务，参保意愿可能下降甚至不再续保，长此以往，惠民保也难逃“死亡螺旋”风险。

2 珠海实践

珠海市商业健康保险对当地医疗保障体系的补充作用较为显著，其实践经验对探索商业健康保险发展，或有值得总结和分析的地方。

2.1 发展历程

珠海市在基本医疗保险建立早期就曾探索尝试与商业保险合作，1999年，曾推出一项高额医疗费用补充保险，主要由商保公司运营，三年后因成效不明显收归基本医保经办机构运营。珠海市通过研究国内外商业健康保险的基本概念、功能定位、发展路径，于2009年提出一种新的医疗保险发展模式[8]，即对非营利民营医疗保险要有一个正确的认识和定位，要同基本医疗保险有机地结合在一起才能有生命力，并要设计合理的路径。

2012年12月，珠海市人民政府办公室印发了《珠海市补充医疗保险暂行办法》，提出由政府主导，商业保险公司以非营利方式承办，依靠个人缴费（含个人账户）支付重大疾病自费项目的补充医疗保险定位。同时，文件中还预留了更具有市场机制的附加补充医疗保险的发展空间[9]。

2018年，珠海市承办补充医疗保险的商保公司联合第三方专业医疗保险研究机构，根据上述文件的要求开发了一款具有政商协同特征的非营利性医疗保险项目（即惠民保），其主要特征表现为政府主导、政策支持、实施监管；商业保险公司以非营利方式承办；保费低、参保限制低、保障高。通俗地说，相当于政府代表基本医保参保人团购了一款价廉质高的商业健康保险。

2.2 具体成效

珠海市的惠民保有效地防范化解了市民“因病致贫返贫”的风险，进一步满足了群众对创新药、重特大疾病等的医疗保障需求。

2019年—2022年，项目累计投保135万人，投保率46.6%，续保率连续3年达到96%以上。总保费6.92亿元，赔付支出4.26亿元，平均赔付率70.41%，最高赔付率达89.35%；惠及1.89万人，5.94万人次，个人享受待遇最高金额100.49万元，重特大疾病患者报销比例提升30个百分点，恶性肿瘤自费药实际减负率86%。

项目启动以来，保障责任不断迭代调整，特别是2021年推出的以肿瘤早期筛查为起点的项目行动，标志着从疾病保障逐步向健康保障发展，探索提供全过程、全周期健康管理服务。每年度由第三方医保专业研究机构组织实施的满意度调查结果显示，项目的整体满意度均在95%以上。

2.3 主要经验

2.3.1 积极发展政商协同模式。珠海市该商业健康保险项目定位为非营利性保险，推行关键点就是处理好政府和商保公司的角色定位。珠海市医疗保障局在项目实施过程对方案予以指导、制定政策框架、推动政策落地、积极对群众进行宣传科普、对全流程进行监督评价等。保险公司完全独立经营，可收取保费的8%作为管理费，结余资金转回项目滚存使用，有条件地承担亏损责任等。因为是非营利险，亏损责任不能全部由保险公司承担，所以只能承担某些条件下的亏损。通过政府的公信力优势与保险公司的市场机制优势有机地结合在一起，这是项目顺利运行的保障。

2.3.2 实现项目低缴费、低门槛、高待遇特征的基本条件是要有足够高的投保率。为实现50%以上的投保率，政府和承保公司采取了一系列措施，包括项目启动时的个账缴费反向确认法，政府和媒体广泛宣传，引导、鼓励团体投保，承保公司积极承担市场推广责任。

2.3.3 提供一体化的多层次医疗保障服务。该商业健康保险实现了与基本医保待遇衔接、系统对接、数据共享和服务协同。住院费用理赔一站式联网结算、业务办理全面实现掌上办、线下服务窗口延伸至医院等一系列高效便捷服务，为被保险人提供了良好服务体验，服务满意度一直保持在95%以上。同时，这种一体化的服务也为探索健康管理和管理式医疗业务发展奠定了坚实基础。

2.3.4 依靠保险专业化的有力支持。在实施过程中，从方案制定、费用测算、实施评估和方案的完善深化，始终获得第三方医保专业研究机构的支持服务。特别是非营利性的政策把控上，第三方研究机构充分利用其对基本医保政策及经办情况的熟悉，结合商保的规律，设计了一系列兼顾公益性和市场性的折中性条款，例如准强制参保的设定、有既往疾病参保的适度门槛、患规定重大疾病的适当现金补偿等。

3 商业健康保险的发展方向

通过总结珠海市商业健康保险发展经验，结合对其他城市商业健康保险发展经验的探究以及相关文献研究，本文认为我国商业健康保险在未来发展中，可以进一步发展非营利性定制险，主要理由如下。

3.1 国际经验借鉴

从国际健康险发展经验来看，商业健康保险由于要遵循自愿参保原则，难以解决逆向选择的道德风险，也很难承担大规模人群的医疗保障职责。许多实行社会保险的国家，为弥补保障不足，又实行了补充医疗保险，主要由保险公司以非营利方式运营，国家给予税收和补贴等政策支持。例如，法国的补充医疗保险在其社会保障体系中发挥了重要作用[10,11]。即使在美国这种高度市场化的国家，医疗保险也主要是以非营利方式运营，比如美国最大的健康保险公司就是非营利性公司。

3.2 商业健康保险的职责要求

党的二十大报告提出，要健全社会保障体系，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。将来，我们要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。这种体系设计，说明商业健康保险在我国医疗保障体系中将承担重要补充职责。同时，中央政府和金融监管部门要求商业健康保险开展管理式医疗，开展健康管理，为中国健康事业作出更多贡献。因此，商业健康险要扩大体量和规模，服务更多人群，这是必然的趋势。原来的纯商保发展思路不具备普惠性，既不符合商业健康保险发展的内在规律，也不符合新时代对商业健康保险的要求。

3.3 社会和市场的现实需求

从社会发展来看，基本医保逐渐实现省级统筹是大趋势，同时由此产生的人群和地方之间的医疗保障需求差异问题将会凸显出来，解决这种差异的重要手段包括鼓励发展地方商业健康保险，定制险可以成为商业健康保险的重要形式。

2020年,商业健康保险保费收入8173亿元,同比增长16%，赔付支出2952亿元，同比增长24%，为参保群众积累了1.6万亿元的长期健康保障风险准备金。商业健康保险通过灵活多样的产品设计，扩大保障范围、提高保障水平，一定程度上满足了参保群众多样化的健康保障需求[12]。

同时，保险业积极发挥自身优势，加强与医保部门的合作，从2001年开始，保险业接受政府委托，积极稳妥参与各类医疗保障经办服务。例如，全面承办城乡居民大病保险。2020年，18家保险公司在全国31个省（区、市）开展了大病保险业务。商业健康保险的引入能够承担基本医疗保险所不能承担的部分，更好满足大病患者基本医疗保障之外的保障需求。

上述分析可以看出，商业健康保险仍有较大的发展空间，在多层次医疗保障体系中应承担更多责任。

4 商业健康保险的发展定位和策略

4.1 明确商业健康保险的性质

上文所述的珠海市商业健康保险其实是一种非营利医疗保险，所谓非营利医疗保险就是指由非政府机构（例如保险公司等）兴办的不以营利为目的的医疗保险。它与其他非营利事业组织（例如公立医院、供水公司等）的基本特征相似：政府予以专项政策扶持，采用企业管理方式运营，不能盈利分红，资金受到监管等[13]。这种非营利医疗保险特点和优势在于：位处社会基本医疗保险和纯商业医疗保险之间，身兼两者共同优点，既具有社会基本医疗保险一系列的公平性（普惠性）特征，又具有商业医疗保险高效率运作的优点，同时还能弥补纯政府社会保险和纯商业保险的不足。因此，非营利医疗保险可能是我国定制险更适合的发展方式。但是非营利不等于没有收入，而是不以盈利作为考核标准，也不能分红，通过提取管理费用进行企业化的经营，后文将进一步说明这一概念。

4.2 商业健康保险的功能定位

商业健康保险在多层次医疗保障体系中的功能有以下几方面。

4.2.1 补充基本医疗保险的不足。这种补充主要包括两个方面，一是补充基本医保在医疗费用保障方面的不足，即业内所称的医保目录内自付部分。二是补充基本医保保障范围的不足，即医保目录外医疗费用部分。下一步还要提供医疗费用以外的疾病损失补偿（例如重大疾病现金补偿、生活护理补偿、安宁疗护补偿等），还要为相关的健康服务项目提供补偿。

4.2.2 促进医疗保险管理水平的提高。由政府举办的基本医疗保险受行政管理体制的影响，容易出现活力不足、效率和质量不高等问题。在医疗保障中引入商业保险，其目的之一是引入市场机制，为医疗保障体系带来更多活力。因此，定制险在发展中要跳出传统商保理赔报销的模式，将管理重心转移到对医疗供方的管理上，要进一步提高供方的业务管理水平、引进先进的技术方法、加强人才队伍和专业技能建设。

4.2.3 助推健康产业的发展。定制险可以依靠其灵活的市场机制，积极推动和参与健康服务业务，包括参与支付方式改革、实施管理式医疗、新办健康管理项目和高端医疗保险服务等，助推健康产业发展。

4.3 商业健康保险的发展策略

4.3.1 举办形式要突出体现政商协同机制。政府在定制险中的主要职责是对开展定制险提出指导意见，提供政策支持，对保险方案进行论证和备案，开展宣传，信息对接，监管评估等。商保公司的主要职责是负责产品开发和实施全过程，在这个过程中要特别注意与政府的医疗保障政策和规划相衔接，与基本医保制度的对接，还要发挥商保公司的优势，助力政府完善和丰富医疗保障相关领域业务。

4.3.2 投保扩面应该体现准强制性的理念。定制险的性质和特征，决定了投保率是保证其能否成功和可持续运行的关键因素。因此，在投保政策上既不能简单等同于基本医保，也不能是纯市场性的自由投保。政府可通过提供免税或降低税率、对特定人群提供补贴、自动续保等政策来支持提升投保率。商保公司应采用新投保设立适当等待期、带病投保的待遇有所差别、实施团体投保和家庭投保政策、连续长期投保适当奖励等策略，来鼓励投保和续保，降低逆向选择风险。

4.3.3 定制险资金的运营方式应体现非营利性。定制险资金的管理与常规的商业健康保险有着本质不同，经营不以营利为目的，只收取规定比例的管理费，资金运营状况还要受到政府的监管。当然这不等于公司运营行政化，还得按照企业化管理的规律来运营，包括人事、薪酬、制度等，政府不得进行干预。区别在于不以盈利作为经营目标，而是以服务品质优劣作为经营方向，服务质量由一系列考核指标构成，基金结余可以作为考核指标之一，结余过多或过少都是质量不高的表现，公司从保费中提取管理费用作为运营费用，提取比例与其服务质量和保险基金结余情况挂钩。政府相关部门（医保部门和金融监管部门）要制定新的相关制度和考核指标。

4.3.4 定制险的创新重点在于健康管理和管理式医疗。相比传统的商业健康保险，定制险在保障对象和资金的体量上将发生根本改变，使商保公司有条件介入更多的医疗健康领域。为了实现与基本医保差异化的发展和在医保领域的创新，定制险要尽快开展健康管理和管理式医疗。具体来说，就是通过支付方式的创新（例如实行按签约人头包干付费），与医疗服务供方紧密合作，形成中国特色的健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）。通过基本医保与补充医保的一体化服务，以提升服务质量和病人的体验感为中心，开展疾病医疗全过程管理，直至开展投保人群全生命周期健康管理。管理式医疗保险产品的实现步骤可以采取由小到大、由点及面的逐步开发过程，可以先开发单病种产品，再探索多病种产品，然后实现按投保人群的管理式医疗保险产品供给。