跨省异地就医门诊结算现状及优化建议——以江西省某三级医院为例

裘双玉 张 蓉 蔡海清

（1南昌大学第一附属医院 南昌 330000；2江西省医疗保障局 南昌 330025）

1 背景

2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出，以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。从此拉开了异地就医结算服务的序幕，前期工作重点是解决异地就医住院医疗费用结算问题。

2018年5月，国家医保局挂牌成立，开始着手部署门诊费用跨省直接结算工作。2018年9月，门诊费用跨省直接结算试点率先在长三角地区（上海、江苏、浙江、安徽）启动。2019年12月，西南片区（四川、重庆、贵州、云南、西藏）和京津冀地区相继启动门诊费用跨省直接结算的探索。在部分地区门诊费用跨省直接结算试点工作取得初步成效的基础上，2020年9月，国家医保局、财政部联合印发《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号），正式拉开了门诊费用跨省直接结算的帷幕。

随着试点经验的不断积累，以及全国统一的医保信息平台在各地陆续上线运行，全面实施门诊跨省直接结算的条件基本具备。2021年4月12日，国家医保局、财政部联合印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号），对全面推进门诊费用跨省直接结算工作作出了具体安排和部署，全国各地相继开展门诊费用跨省直接结算工作。

2021年11月，南昌某三级医院（以下简称案例医院）被列为江西省门诊慢特病费用跨省直接结算的首批试点医疗机构，当年实现了慢性病患者跨省就医直接结算。2022年底，江西省全面开通门诊慢特病费用跨省直接结算。

持续优化门诊费用跨省直接结算工作是未来医保结算工作的方向[1]。本文通过分析样本数据，探究门诊费用跨省直接结算现状及政策局限性，提出优化建议，为门诊费用跨省直接结算工作的完善提供参考。

2 资料与方法

2.1 资料

采取发放问卷及访谈形式获取调研数据，并从案例医院HIS系统提取2021年12月1日至2022年12月31日的门诊费用跨省直接结算数据。本研究不涉及伦理审批相关情况。

2.2 研究方法

2.2.1 问卷调查。随机邀请前往医院医保窗口办理业务以及在病房住院的异地就医患者参与问卷调查，并随机抽取人员进行访谈。问卷内容涵盖异地就医人员类别、患者性别、年龄、参保类别等基本信息情况，以及参保地、联网结算过程中遇到的问题、整体满意度等内容。共发放纸质及电子调查问卷109份，实际回收100份，有效问卷回收率92%。

2.2.2 数据分析。以时间为维度进行抽样，运用SPSS 23.0、Excel等工具对结算数据进行分类分析。从跨省异地医保总体结算量、门诊费用结构、患者疾病分布情况等方面分析样本数据。

3 问卷结果分析

3.1 患者基本情况

参与问卷调查的患者中，年龄在30岁以下的患者有10人，占比10%；30岁—60岁的患者有52人，占比52%；60岁以上的患者有38人，占比38%。通过对患者访谈了解到，老年人免疫力低且多数患有慢性病；许多老年人退休后前往子女定居的城市居住，但他们的医疗保险关系却在原居住地，因此选择跨省就医的老年人占比较大。

经统计，样本患者均有跨省异地就医门诊结算的经历，其中，男性患者52人，占比52%；女性患者48人，占比48%。从调查结果来看，各年龄段患者性别均等分布，选择是否跨省异地就医门诊结算的偏向性和性别无明显关系（见表1）。

表1 跨省异地就医问卷调查患者性别及年龄情况

统计患者填写的参保地发现，本次参与问卷调查的患者主要来自浙江、湖北、福建、广东、江苏、上海、安徽等省份。其中，浙江14人，占比14%；湖北12人，占比12%；广东10人，占比10%；福建、江苏和上海均为8人（见表2）。排名前四的省份均和江西省毗邻，可见跨省门诊就医患者统筹区分布构成与江西省的地理位置有很大关系。此外，广东、北京和上海的患者也比较多，这可能和就业迁徙有关。访谈得知，在“北上广”参保的患者绝大多数在江西长大，到北京、上海、深圳等城市工作后在当地参保，回老家短期居住期间或是退休后回老家长期居住期间需要看病，就近选择在老家医院就医。

表2 调查对象的参保地及医保类型情况

调查对象中，74名参加职工医保，占比74%；26名患者参加居民医保，占比26%。从调查结果可以看出，职工患者跨省医保结算量远高于居民患者，可能是职工文化程度较高，使用医保跨省结算的意识更强。相比之下，参加城乡居民基本医疗保险的人群中，多数来自农村或为无职业的患者，文化程度相对较低，对异地就医医保政策了解较少，不熟悉异地就医医保结算的经办流程。

3.2 跨省异地就医情况分析

目前异地就医人员按照具体情况分成5类，分别是异地安置退休人员（指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员）、异地长期居住人员（指在异地居住生活且符合参保地规定的人员）、常驻异地工作人员（指用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员）、异地转诊人员（指符合参保地转诊规定的人员）、异地急诊人员（如短期出差、旅游、探亲等突发急症人员）。

本次调查中，36名患者为异地长期居住人员，占比36%；28名患者为异地转诊人员，该类患者多为疑难杂症患者，占比28%；16名患者为驻异地工作人员，占比16%；14名患者为异地安置退休人员，占比14%；6名患者为异地急诊人员，占比6%。这些患者中，有50名患者表示了解并知晓跨省异地门诊结算政策，占比50%；36名患者表示了解，不清楚具体流程，占比36%（见表3）。

表3 调查对象的人员类别及政策了解程度

分析发现，在全面深化医保改革背景下，相关部门加大了对异地医保联网结算政策的宣传力度，大多数（占比86%）患者对跨省异地就医费用报销政策有一定程度的了解，特别体现在异地长期居住人员和异地安置退休人员中，部分（占比14%）患者对政策不够了解。

3.3 患者满意程度分析

本研究中，异地门诊类别包括普通门诊或急诊、慢性病门诊、“双通道”药品门诊三类。由于所有调查对象都经历了普通门诊或急诊（以下简称门急诊）就医，本文将调查对象分为仅门急诊患者、门急诊和慢性病患者（不含“双通道”）、门急诊和“双通道”门诊患者（不含慢性病）、门急诊+慢性病+“双通道”门诊患者四类。其中，仅在门急诊就医的患者为58人，占比58%；在三个门诊均就诊的患者有4人，占比4%。有74名患者表示对目前跨省异地就医结算政策及流程整体满意，24名患者对政策及流程一般满意，仅2名患者对目前结算政策不满意（见表4）。

表4 调查对象门诊类别及政策满意度情况

调查发现，仅在门急诊跨省就医过的患者，绝大多数对跨省异地就医结算政策及流程表示满意；不完全满意的患者多为慢性病门诊或“双通道”药品门诊患者，他们表达了希望实现所有慢性病种以及“双通道”药品门诊跨省直接结算功能的愿望。不满意的2名患者存在频繁跨省就医的需求。

参与问卷调查的患者中，62位患者表示刷卡结算时未遇到问题。在38位遇到过问题的患者中，有21位患者称不愿意在医院刷卡结算，更愿意回当地医保局报销，其中有6位患者表示对异地结算政策有疑问，自愿先自费结算再回去报销。有意愿在就医地直接刷卡报销、但未成功的患者为17人，占比45%。这17位患者中，4位患者反映是“未办理异地备案”，3位患者反映“医保系统后台显示报错而无法刷卡结算”,1位患者反映“就诊医院不支持异地医保”，反映其他原因的有10位。

调查发现，刷卡未出现问题的患者多为门急诊患者，这些患者对目前跨省异地门诊结算政策基本满意；刷卡出现问题的患者多为慢性病门诊或者“双通道”药品门诊患者。访谈了解到，除目前开通跨省就医直接结算功能的5种慢性病，其他慢性病种仍不能直接刷卡结算，需要带全材料回当地医保局报销。除此之外，患者表示“双通道”药品申请认证成功后，也无法在跨省异地就医时刷卡直报，很不方便。

大多数调查对象认为，国家应进一步简化就医和报销手续，缩短报销周期，实现跨省免备案直接就医及结算。另有一些患者认为，全国应实现门诊慢性病、“双通道”药品等所有门诊类别跨省直接结算功能。反映第三多的问题是各省医保政策存在差异。例如，有些地区实现了门诊统筹报销，有些地区规定只能自费或使用个人账户余额结账；参保地和就医地的医保后台系统中慢性病种名称及编码不一致，导致在就诊医院刷卡失败。此外，还有患者反映跨省医保结算政策宣传力度不够，政府及医疗机构应该加强医保宣传工作，尽可能让参保者多渠道、方便及时地知晓规定，掌握相关政策。

4 样本数据分析

为进一步验证调查问卷结果的可靠性和有效性，本文选取正式切换上线国家医疗保障信息平台后（2021年12月1日至2022年12月31日）完成的3806笔跨省异地门诊费用直接结算数据进行分析，其中2022年全年共结算3773笔。

4.1 直接结算总体情况

案例医院2022年跨省异地门诊就医量整体呈现快速上涨趋势，结算规模不断扩大。7月份门诊整体就医量降低系当月爆发新型冠状病毒肺炎疫情导致，不具代表性，8月份后跨省异地门诊就医量快速回升。其中，2022年12月共结算581笔跨省门诊费用直接结算业务，相比于2022年1月份结算的55笔，增长率为956.36%；同比2021年12月刚切换上线国家医疗保障信息平台发生的33笔数据，增长率为1660.61%（见图1）。

图1 案例医院2022年跨省异地门诊就医量趋势图

4.2 门诊费用结构

3806笔跨省异地门诊直接结算数据中，3754笔属于普通门诊，次均费用为261元；52笔属于慢性病门诊，次均费用1417元（见表5）。分析发现，普通门诊或急诊医保直接结算量占医保总结算量的98.6%，是目前跨省异地门诊直接结算数据中最普遍的门诊类别，且次均费用较低，而门诊慢性病直接结算数据仅占医保总结算量的1.4%。结合调查问卷结果来看，这可能是因为全国开通门诊慢特病费用跨省直接结算的功能不久，患者对报销流程并不熟悉。

表5 跨省异地就医系统样本患者医疗类别情况

此外，目前可实现跨省直接结算的慢性病种，如尿毒症、抗排斥免疫等的治疗可能受制于该病种的特殊性，患者更愿意在当地就医。而且，患有其他慢性病病种的患者、认证通过使用“双通道”药品的患者仍然无法实现在外省就医直报，因此更愿意在参保地医院看病拿药。

4.3 患者疾病分布情况

4.3.1 普通门诊疾病分布情况。选取总费用大于1000元的普通门诊样本数据共计250笔，调取病例记录并分析对应的主诊断，结算次数排名前10位的诊断主要以慢性病诊断为主，其中排名前3的高血压、糖尿病、肿瘤类诊断结算量共占结算总量的19.6%，高血压诊断结算次数最多，共19笔；糖尿病诊断结算15笔，肿瘤类诊断结算15笔，这三类诊断对应的慢性病种均已开通全国跨省直接结算功能。除此之外，脑梗死诊断结算11笔，排名第5；慢性肝炎诊断结算9笔，排名第9，这两类诊断的慢性病暂未开通跨省直接结算功能。结合问卷调查结果，目前患者对慢性病跨省就医的需求较大，希望国家全面开通门诊慢特病费用跨省直接结算功能。

除了慢性病诊断，排名前10的轻症诊断也比较多，占结算总人次的16%。其中牙齿相关治疗结算12笔，排名第4；头疼诊断结算10笔，排名第6；腹痛诊断结算9笔，排名第7；健康查体结算9笔，排名第8。结合调查问卷结果，患者更愿意在异地就医轻症类普通门诊，而重症类疾病依然偏向在参保地就医（见表6）。

表6 跨省异地就医系统样本普通门诊诊断分布

4.3.2 慢性病门诊疾病分布情况。52笔门诊慢性病数据中，恶性肿瘤诊断和肾移植诊断的结算次数最多，均为14笔，占比均为26.9%；糖尿病和血透的诊断次之，均结算11笔，占比均为21.2%；高血压诊断排名第五，共结算1笔，占比1.9%（见表7）。这五类慢特病目前均已开通跨省直接结算功能，结合前文分析结果，这五类慢性病患者跨省就医需求量较大，但很少以门诊慢性病方式就医结算。这种现象特别发生在高血压病种中，对比数据发现，患有高血压疾病的患者大多就医普通门诊结算，仅有1位患者选择门诊慢性病。结合访谈发现，很多慢性病患者并不了解全国已开通五类慢性病跨省直接结算政策。

表7 跨省异地就医系统样本门诊慢性病诊断分布

5 讨论及建议

5.1 优化跨省异地结算政策

目前江西等多个省份已实现省内免备案异地就医工作，医保患者持卡可直接实现省内异地门诊就医直接结算，但跨省异地门诊就医结算仍需提前备案。除了普通门诊，目前全国仅有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗等五种慢性病开通了跨省直接结算功能。备案服务在一定程度上方便了患者，但线上操作接受度因人而异，仍有部分患者表示对备案过程中涉及的一些细节问题存在疑惑，无法独立完成备案操作。目前，其他慢特病及“双通道”药品仍然不能实现跨省就医直接结算，患者需要回参保地报销。

各省门诊报销政策不一致，慢性病种保障范围和“双通道”药品可报销目录也不尽相同[2]，这不利于全国跨省结算工作的实施。建议国家在现有医保政策框架下，尽量统一全国门诊报销政策、门诊慢性病种范围和“双通道”药品可报销目录，逐步降低因政策差异给门诊跨省直接结算工作实施造成的限制，全面开通其他慢特病及“双通道”谈判药品跨省异地直接结算功能，打破地域界限和空间壁垒，为跨省异地患者提供更加方便快捷的服务，更好实现全国异地就医互联互通。

5.2 完善信息支撑系统

优化跨省异地结算信息系统，是支撑并推动异地就医门诊费用实时结算工作的关键一步。日常接待工作中，医疗机构医保窗口接收跨省异地就医患者信息层面的咨询大致分为两类：第一类是参保地医保信息系统问题，其维护更新可能会出现譬如刷卡信息报错等问题，导致短时间内患者无法使用医保卡实时结算；二是就医地信息系统问题，就医地医保经办机构信息系统出现问题、医疗机构内部服务器负荷过大等。这些问题给跨省异地就医直接结算工作带来隐患[3]。

医保经办机构系统与医疗机构系统的后台设计规则不一致、数据接口以及数据格式存在差异、网络限制等问题都会导致跨省结算报错率升高，降低跨省结算工作效率。建议统一医保经办机构和医疗机构端口的医保数据库存储格式，从信息系统层面入手，优化数据读取接口，通过编码标准化，全方位整合各统筹区数据和医院系统数据，保证各地医保后台系统规则以及病种目录能够与国家结算平台成功映射；进一步督促各医疗机构实现与国家结算平台规则迅速对接，实现各省无障碍对接慢性病病种目录及“双通道”药品目录，更好实现“全国跨省无异地”。

5.3 加强就医地医疗机构与参保地医保部门协作

跨省异地门诊结算问题经常需要就医地与参保地医保工作人员配合解决，但目前并没有高效统一的处理方式[4]。患者只有在参保地区开通了直接结算的权限、就医地医院开通了直接结算的功能，且在符合限定条件的情况下才能实现跨省异地就医直接结算。但参保地医保机构和就医地定点医疗机构之间并没有一个高效的沟通渠道[5]，很难快速找出患者刷卡失败的原因并反馈，导致患者满意度下降。

建议国家建立涵盖全国定点医疗机构与各统筹区医保部门的电话查询及沟通平台，精准对接并快速解决问题，方便患者跨省异地就医费用直接结算，更好实现异地就医的资金流、数据流、人员流的统一。