集采政策对制药企业在公立医疗机构药品销售的影响——以首批国家集采药品为例

王 越 文小桐 段凤然 刘雨欣 毛宗福,3

(1武汉大学全球健康研究中心 武汉 430071；2武汉大学公共卫生学院 武汉 430071；3武汉大学董辅礽经济社会发展研究院 武汉 430071)

1 前言

药品集中带量采购政策（以下简称集采）是指药品集中采购过程中，投标企业按照“量价挂钩”的基本原则进行自主报价，将采购主体的需求集中起来，通过以“量”换“价”的方式，达到合理降低药品价格的目的[1,2]。集采政策的实施有利于规范药品流通秩序、净化药品流通环境、改善行业生态、减轻患者用药负担、引导医疗机构规范用药。2019年1月，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》[3]，从国家层面确立并开展集采工作，试点城市覆盖4个直辖市及7个副省级城市，按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，组织试点地区形成联盟，以联盟地区公立医疗机构为集中采购主体，探索跨区域联盟集中带量采购。2018年—2022年7月，我国共开展了7批国家组织集采，不断提升医药采购平台功能，完善医药服务价格形成机制，深化医药服务供给侧改革。

制药企业是“三医”协同发展以及集采政策的主体之一，其发展与整个医药卫生体制改革成效密不可分[4]，稳定的药品供应对医疗卫生体系的运转起着支撑作用。从制药企业角度对集采政策进行分析，可以帮助制药企业在制度化常态化开展集采的背景下，寻求更大的发展空间，更好地适应政策变化。目前，大多数关于集采政策对制药企业的影响研究主要聚焦于企业绩效[5]、运营成本[6]、竞争格局[7,8]等方面，且多为定性研究，较少有文献通过实证研究的方法探究集采政策对制药企业药品销售的影响，而药品销售情况受政策影响程度较高，且与企业营收息息相关，研究药品销售情况可以更加明晰地反映企业受政策影响的具体情况。因此，本文运用中断时间序列分析方法，探讨首批国家集采（即联盟地区药品集中带量采购）对制药企业在公立医疗机构药品销售的影响，为集采政策的完善提供参考。

2 数据与方法

2.1 数据来源

本研究使用的数据来自国家药品供应保障综合管理信息平台（CDSIP），通过该平台获取全国各省份省级药品招标采购订单数据。本研究收集了21个省（自治区、直辖市）（考虑数据完整性，排除辽宁省、四川省、陕西省、广东省、福建省、河北省6个省份）2018年—2020年的药品招标采购数据，包括医疗机构基本特征（医疗机构名称、医疗机构等级）、药品采购情况（采购日期、采购数量、采购金额）、药品属性（药品通用名称、剂型、规格、包装、生产厂商、单价、采购单位）等信息。

考虑数据可获得性，本研究以首批国家集采工作开展时间为节点，将2018年4月至11月、2019年4月至11月作为政策执行前期，2020年4月至11月作为政策执行后期。受新冠疫情影响，剔除2020年1月至3月的数据。由于政策执行当年12月数据波动较大，故予以剔除。本研究对同期数据进行比较，考虑比较时效性，剔除相应年份1月至3月以及12月的数据。

本研究以首批国家集采药品为研究对象，包括集采品种和可替代品种。集采品种来自上海阳光医药采购网发布的《联盟地区药品集中采购中选结果表》，可替代品种来自2019年3月国家组织药品集中带量采购和使用试点工作小组办公室公布的《国家组织药品集中采购和使用试点工作监测方案》，即与集采品种具备临床使用相互替代关系的药品。根据《全国药品集中采购文件》（GY-YS2019-1）的内容，辛伐他汀、奥美沙坦酯、头孢氨苄、阿德福韦酯、坎地沙坦酯这5个可替代品种被列入第二批国家组织药品集中带量采购药品品种目录，由于第二批国家集采落地执行时间（2020年4月）与本研究观测时间存在重叠，为避免混杂，将上述5个可替代品种从观测对象中剔除。

根据2019年国家工信部发布的《2019年医药工业百强榜单》，将生产企业分为“百强企业”和“非百强企业”，分别代表我国化学制药领域大型企业和中小型企业[9]。根据上海阳光医药采购网发布的《联盟地区药品集中采购中选结果表》确定中选企业、未中选企业以及供应地区和非供应地区。中选企业是指其产品中选首批集采药品的制药企业，未中选企业是指产品均未中选首批集采药品的制药企业，但会销售集采品种中非中选产品。本文明确定义中选企业仅在供应地区销售中选产品，在非供应地区仍销售未中选产品。

2.2 评价指标

本文以采购量（Defined Daily Dose numbers，DDDs）作为主要指标对销售效果进行测度。药品限定日剂量作为一种药物测量单位，代表某一特定药物为治疗主要适应症而设定的用于成人的平均日剂量，经过单位换算后可以用来衡量不同类型药品之间的使用量差异。

DDDs=总用药量÷该药的DDD值=（按最小包装单位统计的数量×转换系数×规格）÷该药的DDD值

2.3 研究方法

本研究采用描述性统计分析比较中选企业和未中选企业的药品采购量变化情况，探究中选企业集采品种在中选产品供应地区和非供应地区药品采购量变化情况，探究百强企业和非百强企业的药品采购量变化情况。

基于中断时间序列模型，分析联盟地区集采政策实施前后不同企业的药品采购量变化情况。本文的中断时间序列模型公式为：

其中，Y为结局变量；Time为时间序列，与观测月份一一对应。Intervention为哑变量，表示联盟地区药品集中采购政策干预，政策落地前的月份取值为0，政策落地后的月份取值为1；Post为试点实施后的时间序列，落地前的月份取值为0，落地后按月份顺序依次用“1，2，3…”以此类推。ε为残差项，β0为截距项，表示时间序列开始时的采购水平。β1为干预前Y随Time变化的斜率，表示政策落地前的长期趋势，β2为政策实施后Y的截距改变量，表示政策干预后水平变化。β3为政策实施引起Y的斜率改变量，即干预前后两段回归方程的斜率之差，表示政策落地后的长期趋势变化量。P值小于0.05表示具有统计学差异。本研究采用actest命令检验因变量的自相关性。

3 结果

3.1 基本情况介绍

本研究涉及的集采品种药品生产企业包括中选企业44家，未中选企业198家。中选企业涉及品种数25种，非中选企业涉及23种，非中选企业涉及品种数略少于中选企业。

可替代品种药品生产企业包括中选企业35家，非中选企业607家，该数量明显多于集采品种的非中选企业。中选企业涉及品种数54种，非中选企业涉及96种（见表1）。

表1 生产企业、集采品种、可替代品种基本情况

3.2 药品采购量及采购量占比变化情况

政策执行后中选企业集采品种和可替代品种药品采购量较上年分别增长163.28%和6.75%，其中非百强企业集采品种采购量增长313.27%，可替代品种采购量降低8.83%，百强企业集采品种采购量增长5.76%，可替代品种采购量增长17.60%。非百强企业集采品种采购量增幅显著大于百强企业，可能因为中选前百强企业所占市场份额较大，中选后百强企业获得的约定采购量与原有市场份额差别不大，而非百强企业中选前市场份额较小，中选后获得的约定采购量高于原有份额，所以增幅更大。

未中选企业拥有的集采品种采购量较上年降低75.30%，拥有的可替代品种采购量较上年增长1.47%，其中非百强企业和百强企业拥有的集采品种采购量分别降低79.26%和66.77%。百强企业集采品种降幅小于非百强企业，原因可能是相比非百强企业，医疗机构和患者对百强企业认可度更高，更多医疗机构选择保留使用该类药品（见表2）。

表2 制药企业政策相关药品采购量变化情况

2020年中选企业集采品种药品采购量占比86.45%，较上年增长49.01个百分点，其中非百强企业采购量占比最高（80.41%），较上年增长29.18个百分点，可能因为非百强企业数量明显多于百强企业，且非百强企业采购量增幅更大。可替代品种药品占比为13.77%，较上年仅增长0.6个百分点。

2020年未中选企业拥有的集采品种药品采购量占比为13.55%，较上年下降49个百分点，其中非百强企业采购量占比最高（57.33%），较上年下降10.95个百分点，可能因为非百强企业的药品在调整中更容易被中选产品替代。可替代品种药品采购量占比为86.23%（见表3）。

表3 制药企业政策相关药品采购量占比变化情况

3.3 中选企业不同地区药品采购量变化情况

政策实施前（2019年），各地集采品种的采购量均呈上升趋势，中选企业在中选产品非供应地区和供应地区分别增长28.37%和35.75%。

与2019年相比，集采政策实施后（2020年），集采品种在非供应地区的采购量降低了57.44%，而供应地区采购量增长了743.52%。其中，非百强企业在非供应地区采购量下降幅度较小，在供应地区的采购量增长远高于百强企业，可能因为非百强企业集采前在上述地区市场规模较小，集采后获得了本地区60%以上的约定采购量，因此市场份额大幅增长（见表4）。

在非供应地区，2020年非百强企业采购量占比最高（55.30%），较上年增长了7.66个百分点。在供应地区，2020年非百强企业采购量依旧占比最高（83.74%），较2019年增长23.05个百分点（见表5）。

表5 中选企业不同地区药品采购量占比变化情况

3.4 中选企业和未中选企业药品采购量中断时间序列分析

分析发现，中选企业在集采政策干预后，集采品种采购量即时变化呈显著上升趋势(β2=301.136,P＜0.001)，说明政策实施后中选企业采购量显著增加。

未中选企业在政策干预后，集采品种采购量即时变化(β2=-208.048,P＜0.001)和(β2=-9.635,P＜0.001)采购量趋势变化均显著下降，表明政策实施后未中选企业采购量呈长期下降趋势（见表6）。

表6 制药企业政策相关药品采购量中断时间序列分析

3.5 中选企业不同地区药品采购量中断时间序列分析

通过中断时间序列分析发现，在非供应地区，中选企业在集采政策干预后药品采购量即时变化呈显著下降趋势(β2=-58.727,P＜0.001)，趋势变化也显著下降(β3=-4.550,P=0.010)，可能因为中选企业为完成约定采购量任务，选择优先满足供应地区产品需求，导致非供应地区采购量减少。

在供应地区，中选企业在集采政策干预后药品采购量即时变化显著上升(β2=360.461,P＜0.001)，但趋势变化并不显著(β2=3.741,P＞0.05)，可能因为中选前后医疗机构需求采购量变化不大，长期来看较为稳定（见表7）。

表7 中选企业不同地区药品采购量中断时间序列分析

4 讨论

4.1 集采品种市场份额变化较大，可替代品种采购量变化有限

集采政策实施后，中选企业集采品种药品采购量增长163.28%，而未中选企业拥有的集采品种药品采购量降低75.30%。在集采政策影响下，集采药品的市场份额被重新划分，中选企业凭借较低的价格获得更大市场份额，预期供给量得到保障，实现了以量换价的目标，而未中选企业原有市场份额被中选产品取代，采购量大幅下降。

中选企业的可替代品种药品采购量增长6.75%，未中选企业可替代品种药品采购量增长1.47%，进一步分析发现，在可替代品种中，百强企业和非百强企业采购量变化长期趋势无统计学意义，说明政策实施后可替代品种药品采购量变化较小，未出现异常增长情况。多个来自医疗机构的影响研究也得出相似结论。谢金平[10]等人的研究指出集采对可替代品种药品采购量的影响不显著。马健堃[11]的研究显示集采政策执行后中选药品的同类可替代品种未出现用量激增的情况。上述多项研究表明，集采政策对可替代品种采购量方面的辐射效应有限。但随着集采政策不断深入贯彻，集采品种数量增多，不合理用药风险仍然存在。医疗机构应继续加强对不合理用药行为的监管，对可替代品种药品实施重点监测和预警，及时纠正不合理用药行为。要以临床需求为导向，进一步优化用药结构，将中选药品纳入医疗机构药品处方集和基本用药供应目录，临床医生要依据临床规范、药品说明书和用药指南等，在保证医疗质量的前提下优先选用中选药品。

4.2 中选企业中百强企业采购量增长较小

研究结果显示，中选企业中非百强企业的集采品种药品采购量增长313.27%，而百强企业药品采购量仅增长5.76%，说明集采政策对中选企业中非百强企业药品销售的促进作用更加显著，原因如下。

首先，中选企业集采前百强企业所占市场份额较大，而集采后百强企业获得的约定采购量与原有市场份额差别不大，因此采购量变化不明显。本文通过对单家制药企业采购量分析发现，除浙江等地的少数企业采购量显著增长外，其余大多数企业即使中选集采产品，采购量较政策执行前也有所下降。相比之下，非百强企业获得的约定采购量远高于原有份额，采购量同比大幅增加。其次，非百强企业与百强企业在企业数量上存在差距，中选企业中非百强企业和百强企业中选的集采品种数相近，但非百强企业的数量远多于百强企业。综上，非百强企业采购量增长高于百强企业。

在药品价格显著下降的同时，百强企业的采购量如果未达到预期目标，可能影响企业收入，进而影响企业长远发展。此外，有研究显示部分小规模企业以极低价格投标，从而获得药品中选后的附加利益，导致药品的中选价格与药品成本之间产生偏离，在中选后企业又会面临供应与成本的双重压力，给政策实施带来不确定性[9]。因此，政府应关注中选企业的利润情况，允许企业合理逐利，确保药品价格水平稳定合理，引导中选企业寻求药品供应与创新间的动态平衡，积极推动药品创新，提高药品质量，促进药品通过一致性评价。

4.3 未中选企业采购量呈长期下降趋势

中断时间序列结果显示，集采政策实施后中选企业的集采品种药品采购量长期趋势无统计学意义，而未中选企业的采购量均呈下降趋势且结果有统计学意义，说明政策实施后中选企业采购量的长期变化并不明显，而未中选企业的采购量呈现长期下降趋势。在市场份额逐渐减少的情况下，占较高比例的未中选企业只能针对市场需求改变营销策略。生产企业可结合政策导向和市场情况，优化药物生产链，降低生产成本，以优质优价获得更高的市场占有率[7,8]。

4.4 中选企业在非供应地区药品销售显著下降

政策实施后中选企业集采品种在非供应地区的药品采购量下降57.44%，可能因为在供应地区，中选企业在采购量明确的情况下可以更合理安排生产和销售，控制和调整生产成本，从而提高药品降价空间，但在非供应地区企业由于缺少市场预期，对该地区需求前景并不乐观，可能导致销售量和销售金额下降[12]。此外，当中选产品在供应地区的实际采购量大于约定采购量时，中选企业为完成采购量任务，面临的供应压力将进一步增大[13]，从而可能使企业减少对非供应地区的药品供应。

中选产品在医疗机构占据了较大份额，中选产品的供应保障尤为重要，如果供应不及时容易影响临床用药。周德雨[14]的研究也发现集采政策实施后，部分地区出现非中选企业的中选品规报告短缺，可能因为部分非中选企业退出该地区市场或供应积极性不高。因此，可以加强对企业供应能力的评估，科学评估企业断供风险[15]，有序保障中选品种的生产与供给[16]。

5 研究局限性

本研究使用CDSIP平台采购数据，数据真实、权威、覆盖面广，但存在以下不足：（1）本研究采用采购数据替代企业销售数据，分析时可能存在一定偏倚。（2）本研究仅包括公立医疗机构采购数据，不包含零售药店销售数据，无法对制药企业药品销售变化情况进行全面分析。