解毒通腑方治疗脓毒症胃肠功能障碍41例

胡 靓 金月娥 陈 彩

浙江中医药大学附属金华中医院 浙江金华 321017

本研究旨在探讨解毒通腑方治疗脓毒症伴胃肠道功能障碍的效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 西医诊断标准：诊断依据《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[1]中关于脓毒症标准；符合《多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准（2015）》[2]中关于胃肠功能障碍标准。

1.2 中医辨证标准[2]：辨证属胃热腑实证，主要表现：高热，汗多，口渴，小便短黄，大便秘结，或热结旁流，脐腹胀满硬痛，甚则神昏谵语、狂乱，舌质红、苔黄厚而燥，脉沉数（或迟）有力。

1.3 一般资料：选择我院2020年3月～2022年3月脓毒症胃肠功能障碍患者82例，随机分为观察组、对照组各41例。观察组中男25例，女16例；年龄23～68 岁，平均（45.82±7.84）岁；急性病理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分（22.83±4.35）分；感染灶分布：下呼吸道23例，泌尿系2例，肠道6例，血液10例。对照组中男23例，女18例；年龄25～72 岁，平均（46.23±8.23）岁；APACHE Ⅱ评分（23.25±4.56）分；感染灶分布：下呼吸道21例，泌尿系3例，肠道5例，血液12例。两组资料均衡（P＞0.05）。

1.4 纳入标准：符合脓毒症胃肠功能障碍诊断标准，并辨证属胃热腑实证；年龄＞18 岁；临床资料完整；得到研究对象的知情和同意。

1.5 排除标准：合并消化道出血、恶性肿瘤者；严重精神疾病者；由于外伤而损伤胃肠道、胃肠术后患者；过敏体质者；妊娠或哺乳期妇女。

1.6 治疗方法：对照组采取常规西医治疗，予以抗感染处理、机械通气、液体复苏、营养干预等措施，并积极改善胃肠功能障碍，给予早期肠内营养、灌肠清除肠道毒素、调整肠道菌群、保护肠道屏障等处理。观察组于对照组基础上加用解毒通腑方，组成包括：姜半夏12g，生大黄、芒硝、黄连、黄芩、竹茹各10g，枳实20g，人参、玄参、生地各15g，甘草6g。水煎，每日于早晨、中午、傍晚口服3次，单次剂量180mL。两组治疗疗程14天。

1.7 疗效判定标准：显效：APACHE Ⅱ评分降低≥70%，症状、体征基本恢复；有效：APACHE Ⅱ评分降低≥30%，症状、体征好转；无效：APACHE Ⅱ评分降低＜30%，体征和症状未有任何好转。

1.8 观察指标：①胃肠功能障碍及APACHE Ⅱ评分与腹腔压力改变；②肠黏膜屏障功能变化：D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）及细菌内毒素含量；③胃肠激素水平变化：胃动素（MTL）和胃泌素（GAS）水平；④炎性指标变化：白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量；⑤28d 内的病死比例。

1.9 统计学处理：运用SPSS 23.0 软件处理。计量资料用±s表示，比较行t检验；计数资料用率表示，比较行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后各项得分以及腹腔压力比较：两组治疗后APACHE Ⅱ及胃肠功能障碍得分与腹腔压力和治疗前相比下降（P＜0.05），且观察组各项指标的降幅大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后各项得分以及腹腔压力比较（±s）

表2 两组治疗前后各项得分以及腹腔压力比较（±s）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

腹腔压力（cmH2O）13.79±1.43 9.56±1.27#*13.48±1.76 11.43±1.18#组别观察组（n=41）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后APACHE Ⅱ评分（分）22.83±4.35 11.74±3.14#*23.25±4.56 15.42±2.87#胃肠功能障碍评分（分）2.28±0.43 0.94±0.17#*2.31±0.49 1.35±0.23#

2.3 两组治疗前后肠黏膜屏障功能比较：两组治疗后D-乳酸、DAO 及细菌内毒素含量和治疗前相比下降（P＜0.05），且观察组各项指标的降幅超过对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后肠黏膜有关屏障功能比较（±s）

表3 两组治疗前后肠黏膜有关屏障功能比较（±s）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

细菌内毒素（U/L）组别时间D-乳酸（mg/L）DAO（U/L）12.08±1.32 8.48±1.19#*12.21±1.03 10.13±1.27#观察组（n=41）对照组（n=41）治疗前治疗后治疗前治疗后23.17±3.24 13.20±2.37#*22.83±3.98 16.56±2.41#17.48±2.89 8.20±1.97#*16.92±3.21 12.25±2.34#

2.4 两组治疗前后胃肠激素水平比较：两组治疗后的MTL 含量和治疗前相比升高，GAS 含量下降（P＜0.05），且观察组的升高及下降幅度超过对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后胃肠激素水平比较（±s，ng/L）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

GAS 178.64±21.24 115.42±17.48#*180.09±26.52 143.21±16.52#组别观察组（n=41）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后MTL 78.52±12.13 121.32±18.87#*76.78±13.25 98.45±9.97#

2.5 两组治疗前后炎症指标比较：两组治疗后IL-6、TNF-α 含量和治疗前相比下降（P＜0.05），且观察组的下降幅度超过对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后炎症指标比较（±s，pg/mL）

表5 两组治疗前后炎症指标比较（±s，pg/mL）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

TNF-α 82.31±8.85 43.24±7.76#*83.18±9.96 57.42±10.29#组别观察组（n=41）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6 68.57±12.31 28.42±6.52#*70.10±15.54 39.48±7.71#

2.6 两组28d内病死率比较：观察组在28d内的病死比例较对照组低（P＜0.05）。见表6。

表6 两组28d内病死率比较[n（%）]

3 讨论

中医学将脓毒症胃肠功能障碍归属于“腹痛”“泄泻”“痞满”等范畴[3]。中医学认为脓毒症主要是“毒邪”致病，毒邪有内毒和外毒之分，外毒比较多见。外毒进入机体中转变为热毒，热毒使得津液煎熬，气虚不能行血，故而毒邪是脓毒症致病的根本病理因素，而其中毒邪内蕴是根本发病基础。胃热腑实证多为胃部存在湿热，大便燥结，津液被灼，大肠传导不利。若出现大肠传导失常，肠燥便秘造成胃气上逆，胃失和降，出现呕恶、嗳气等症。脾失健运，无法将水谷精微化成气、血、精、津液并散布以养全身，而成瘀浊、痰湿积聚体内，影响五脏六腑气机升降，而引起气机不畅、胃热腑实。因此，应以解毒通腑调气为治疗法则。解毒通腑方中，姜半夏燥湿化痰，降逆和胃止呕；人参补脾润肺，大补元气，生津；生大黄凉血解毒，清热泻火，泻下攻积；芒硝泻下攻积，清热消肿，润燥软坚；枳实化痰除痞，破气消积；玄参清热凉血，泻火解毒；生地清热凉血，养阴生津；黄连、黄芩清热燥湿，泻火解毒；竹茹清热化痰，除烦止呕；甘草调和。诸药联用，调节气机，清热祛痰解毒，荡涤肠胃。

脓毒症胃肠障碍会破坏肠黏膜的屏障功能。肠黏膜有关细胞损伤以及坏死后，DAO 释放到达血液内，从而造成血清DAO 活性增加，故而测定DAO 活性能够反映肠黏膜屏障损伤和修复。D-乳酸是肠道有关固有细菌主要代谢产物之一，机体在重度创伤、肠梗阻以及肠屏障损伤的状态下，肠道细菌能生成较多的D-乳酸，经过损伤的肠黏膜至血液循环，使得D-乳酸含量上升。细菌内毒素为革兰氏阴性菌有关细胞壁内脂多糖，肠屏障损伤后，细菌内毒素经肠黏膜到达血液循环。观察组血清D-乳酸、DAO 及细菌内毒素比对照组低，可见解毒通腑方可改善患者肠黏膜屏障功能。MTL 能够促进胃肠道蠕动，以此可使肠内容物排出加速。GAS 可促进消化液分泌，而胃酸过度分泌可导致胃黏膜损伤，使胃肠功能障碍病情加重。观察组治疗后MT 含量高于对照组，GAS 含量低于对照组，可见解毒通腑方可改善患者胃肠激素水平。

综上，解毒通腑方用于脓毒症伴胃肠道功能障碍效果佳，能对肠黏膜屏障功能起到改善作用，调整胃肠激素的释放，并减轻炎性反应。