二尖瓣成形术同期行三尖瓣成形术治疗退行性二尖瓣关闭不全合并轻中度三尖瓣反流的临床效果

孔强强，马宁，刘东海，张亮，赵立轩，乔晨晖

近年随着我国人口老龄化进程加重，心脏瓣膜病病因谱发生了明显改变，其中退行性瓣膜病占比呈持续增长趋势［1］，由此带来的疾病负担也十分严峻［2］，而退行性二尖瓣关闭不全（degenerative mitral regurgitation，DMR）是最常见的病变之一，其首选治疗方法为二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty，MVP）［3］。研究表明，DMR患者常同期合并三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR），而TR又是DMR患者MVP治疗效果不佳的独立危险因素，可增加患者围术期死亡率和并发症发生率［4-5］。目前，针对伴有中度以上TR的DMR患者，行MVP的同期实施三尖瓣成形术（tricuspid valvuloplasty，TVP）已被普遍认同，但对于伴有轻中度TR的DMR患者，是否同期行TVP尚存在争议。对于伴有轻中度TR的DMR患者，部分学者认为，行MVP后其轻中度TR可能得到改善［6-7］；而另有学者认为，行MVP后其轻中度TR可能会进展为重度TR，进而增加二次手术的概率［8-9］。本研究旨在分析MVP同期行TVP治疗DMR合并轻中度TR患者的临床效果，以期为临床工作的开展提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年7月至2020年7月郑州大学第一附属医院收治的DMR合并轻中度TR患者145例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）行MVP治疗；（3）临床资料完整。排除标准：（1）同期行冠状动脉旁路移植术、主动脉瓣手术者；（2）合并严重肝肾功能不全者。根据患者是否同期行TVP将其分为MVP+TVP组（n=63）和MVP组（n=82）。两组患者性别、年龄、体质量、高血压发生率、糖尿病发生率、心房颤动发生率、术前TR严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 手术方法 所有患者在体外循环下行外科手术，具体如下：常规胸骨正中切口，采取主动脉及上下腔静脉插管以建立体外循环，经房间隔暴露二尖瓣；在右侧第四肋间以小切口入路，进行股动、静脉插管以建立循环，经房间沟切口暴露二尖瓣，行常规MVP，术中由主刀医师综合判断是否同期实施TVP，伴有心房颤动者可以行射频消融术。术中通过食管超声心动图检查修复效果，以无反流或轻微残余反流为手术效果满意。

1.3 观察指标 比较两组患者手术前后超声心动图检查结果〔左心室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、左心房内径（left atrium diameter，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、右心房内径（right atrial diameter，RAD）、右心室舒张末期内径（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）、三尖瓣环径（tricuspid annulus diameter，TAD）〕、Ⅲ度房室传导阻滞发生率、NYHA分级≥Ⅲ级者占比。

1.4 随访 通过门诊复查和电话随访的方法，分别于术后3个月、6个月、1年、2年对患者进行随访，终点事件为进展为中重度/重度TR。根据超声心动图检查结果将TR严重程度分为轻度（1级）、中度（2级）、中重度（3级）、重度（4级）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制术后随访2年进展为中重度/重度TR的生存曲线，并进行Log-rank检验；采用多因素Cox风险比例回归分析探讨DMR合并轻中度TR患者术后进展为中重度/重度TR的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标、随访结果 两组术前LVEF、PASP、LAD、LVEDD、RAD、TAD、Ⅲ度房室传导阻滞发生率、NYHA分级≥Ⅲ级者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MVP+TVP组术前RVEDD大于MVP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后LVEF、LAD、LVEDD、RAD、RVEDD、NYHA分级≥Ⅲ级者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MVR+TVP组术后PASP低于MVP组，TAD小于MVP组，Ⅲ度房室传导阻滞发生率高于MVP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；MVP+TVP组术后进展为中重度/重度TR率低于MVP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 生存曲线 生存曲线分析结果显示，MVP+TVP组术后累积进展为中重度/重度TR率低于MVP组，差异有统计学意义（χ2=5.640，P=0.018），见图1。

图1 两组术后进展为中重度/重度TR的生存曲线Figure 1 Survival curve of progression to moderate to severe/severe TR after operation in the two groups

2.3 多因素Cox比例风险回归分析 将可能影响DMR合并轻中度TR患者术后进展为中重度/重度TR的因素〔年龄（实测值）、心房颤动（赋值：无=0，有=1）、术前中度TR（赋值：否=0，是=1）、术前LVEF（实测值）、术前PASP（实测值）、术前TAD＞40 mm（赋值：否=0，是=1）、同期行TVP（赋值：否=0，是=1）作为自变量，将患者术后是否进展为中重度/重度TR作为因变量（赋值：否=0，是=1），进行多因素Cox比例风险回归分析，结果显示，术前中度TR、心房颤动、术前TAD＞40 mm及同期行TVP是DMR合并轻中度TR患者术后进展为中重度/重度TR的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 DMR合并轻中度TR患者术后进展为中重度/重度TR影响因素的多因素Cox比例风险回归分析Table 3 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis of the influencing factors of postoperative progression to moderate to severe/severe TR in DMR patients combined with mild to moderate TR

3 讨论

DMR的主要二尖瓣形态学改变是腱索断裂、瓣叶增厚、腱索拉长、瓣环扩张等，进而导致瓣叶脱垂；其主要病理学改变是黏液样变、缺乏弹性纤维和老年性钙化等［10］。近年DMR的发病率呈逐年上升趋势，其可严重威胁人们的身心健康，给我国心血管疾病的治疗带来巨大挑战。美国相关指南推荐，MVP是DMR患者的首选治疗措施［3］。研究表明，对于重度DMR患者不论是否有临床症状，均应在出现左心功能障碍前进行治疗，而早期手术干预可明显降低手术风险、增加瓣膜修复耐久性、提高手术效果［11-12］。目前，对于合并中重度/重度TR的DMR患者，推荐MVP同期行TVP；但对于合并轻中度TR的DMR患者，是否在MVP同期行TVP尚未明确。本研究结果显示，MVP+TVP组术后进展为中重度/重度TR率和术后累积进展为中重度/重度TR率均低于MVP组，提示MVP同期行TVP可有效延缓DMR合并轻中度TR患者术后TR进展。

DMR合并TR是一种发病机制复杂的进行性病变，且影响因素较多，主要发病机制为心房颤动、肺动脉高压、心功能障碍等引起右心室扩大和三尖瓣环扩张［13-14］。本研究结果显示，术前中度TR、心房颤动、术前TAD＞40 mm及同期行TVP是DMR合并轻中度TR患者术后进展为中重度/重度TR的独立影响因素。既往研究表明，针对伴有TR的DMR患者，如MVP同期未行TVP，术后患者TR可能加重，且术前中度TR与患者术后远期死亡率有关（HR=2.8）［8］。因此，相对于轻度TR患者，中度TR患者术后病情加重的概率更高。心房颤动可导致心脏不协调搏动，降低心功能，影响瓣膜启闭，分析原因与瓣环径增大有关；此外，心房颤动还不利于二尖瓣和三尖瓣瓣环的重塑［15-16］。因此，伴有心房颤动的DMR合并轻中度TR患者，MVP后TR加重的概率更高。TAD增大会加重右心室容量负荷，导致RVEDD增大，进而增加TR严重程度。

本研究结果还显示，MVP+TVP组术后PASP低于MVP组，Ⅲ度房室传导阻滞发生率高于MVP组，提示MVP同期行TVP可有效降低DMR合并轻中度TR患者PASP，但会增加患者Ⅲ度房室传导阻滞发生率，分析原因可能为：MVP同期行TVP有利于DMR合并轻中度TR患者右心室功能的恢复，进而降低PASP；但术中损伤传导束或术后三尖瓣周围组织水肿压迫传导束、手术时间和主动脉阻断时间延长均可能增加Ⅲ度房室传导阻滞的发生概率。三尖瓣瓣环和瓣叶较薄弱，因此术中操作应仔细，准确辨认房室结和传导束的解剖位置，以减少术中损伤。

综上所述，MVP同期行TVP可有效延缓DMR合并轻中度TR患者术后TR进展，降低PASP，但会增加患者Ⅲ度房室传导阻滞发生率；术前中度TR、心房颤动、术前TAD＞40 mm是DMR合并轻中度TR患者术后进展为中重度/重度TR的危险因素，而同期行TVP是其保护因素。提示临床医生应全面评估患者病情，及时纠正相关危险因素，并选择合适的手术方案。但本研究为回顾性研究，且缺少远期随访结果，所得结论仍有待高质量研究进一步证实。

作者贡献：孔强强、乔晨晖进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；孔强强、刘东海、张亮、赵立轩进行数据收集、整理、分析；张亮、赵立轩进行结果分析与解释；孔强强、马宁负责撰写、修订论文；乔晨晖负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。