远隔缺血适应治疗急性脑梗死的效果研究

赵婷，李猛，闫秋月

我国脑血管病发病率逐年上升，其中脑梗死占全部脑血管病的70%～80%，给患者家庭及社会均带来较大负担［1］。脑梗死的主要发病原因是颅内动脉狭窄引起脑缺血，临床可通过经皮冠状动脉介入术或冠状动脉旁路移植术来改善患者的缺血症状，但其缺点是易诱发脑白质变性、小血管病变等，而临床药物治疗无法有效预防继发性脑梗死［2］。因此，选择合适的治疗方式，提高脑梗死的治疗效果，改善患者预后具有重要临床意义。远隔缺血适应（remote ischemic conditioning，RIC）是通过对某一处组织进行反复、多次短暂、间断的缺血再灌注处理，以刺激内源性保护物质的产生，进而减少组织损伤［3］。研究显示，RIC可增加脑组织缺血缺氧耐受能力，减轻神经元损伤及凋亡，促进侧支循环的建立，从而改善脑供血，进而达到治疗缺血性脑卒中的目的，但其机制尚未完全阐明［4］。基于此，本研究旨在分析RIC治疗急性脑梗死的效果，以期为急性脑梗死的临床诊疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月至2022年1月沧州市中心医院收治的急性脑梗死患者116例为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［5］中急性脑梗死的诊断标准；（2）经颅脑CT确诊，发病时间≤72 h；（3）临床资料完整；（4）对本研究知晓并签署知情同意书。排除标准：（1）入组前已接受相关治疗者；（2）凝血功能异常、严重心肺功能不全者；（3）存在出血倾向者；（4）存在严重外伤、骨折、血管损伤等RIC禁忌证者。根据治疗方式，将患者分为对照组57例与RIC组59例。对照组中男35例，女24例；年龄50～81岁，平均（63.6±5.2）岁；发病至入院时间（2.7±1.1）h；基础疾病：高血压33例，糖尿病28例，高脂血症17例；疾病严重程度：轻型21例，中型27例，重型9例；梗死部位：脑叶梗死31例，丘脑-基底核梗死19例，脑干梗死7例。RIC组中男37例，女22例；年龄48～83岁，平均（64.2±5.2）岁；发病至入院时间（2.6±1.2）h；基础疾病：高血压38例，糖尿病30例，高脂血症16例；疾病严重程度：轻型24例，中型23例，重型12例；梗死部位：脑叶梗死34例，丘脑-基底核梗死16例，脑干梗死9例。两组性别（χ2=0.021，P=0.885）、年龄（t=0.621，P=0.536）、发病至入院时间（t=0.467，P=0.641）、高血压发生率（χ2=0.518，P=0.472）、糖尿病发生率（χ2=0.034，P=0.853）、高脂血症发生率（χ2=0.104，P=0.747）、疾病严重程度（χ2=0.914，P=0.633）、梗死部位（χ2=0.611，P=0.737）比较，差异无统计学意义。本研究经沧州市中心医院伦理委员会批准（伦理审查号：2019-100-01）。

1.2 治疗方法 对照组患者进行常规治疗，具体为：患者入院后完善相关检查，参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［5］，口服阿司匹林肠溶片（生产厂家：海南碧凯药业有限公司，国药准字H46020480，100 mg/次、1次/d）、阿托伐他汀钙片（生产厂家：北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H19990258，20 mg/次、1次/d），静脉滴注依达拉奉注射液（生产厂家：华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H20130051，30 mg/次、2次/d），口服丁苯酞软胶囊（生产厂家：石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299，0.2 g/次、3次/d），以改善患者脑循环、抗动脉粥样硬化、预防血小板聚集；并在专业康复医师指导下进行康复训练，同时积极治疗基础疾病。积极监测患者生命体征，连续治疗14 d。

RIC组患者进行常规治疗联合RIC治疗，其中常规治疗与对照组一致，RIC治疗参考《远隔缺血适应防治缺血性脑血管病中国专家共识》［6］，采用IPC-906缺血适应训练仪，在非患侧上肢进行单臂RIC，加压至200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），维持加压充气5 min、放气休息5 min为1个循环，连续进行5个循环，1次/d，连续治疗14 d。

1.3 观察指标 （1）临床疗效：治疗14 d后采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评估患者临床疗效。显效：临床症状及体征消失，NIHSS评分较治疗前降低≥50%；有效：临床症状及体征明显改善，NIHSS评分较治疗前降低20%～49%；无效：临床症状及体征无改善，且NIHSS评分较治疗前降低≤19%或增加。（2）NIHSS、Barthel指数（Barthel Index，BI）评分：分别于治疗前及治疗后14 d评估患者NIHSS、BI评分，其中NIHSS总分42分，NIHSS评分越高表示患者神经功能缺损程度越严重［7］；BI总分100分，得分越高表示患者生活活动能力越好［8］。（3）血管内皮功能指标、炎症因子水平：分别于治疗前及治疗后14 d抽取患者空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径10 cm），取血清，采用酶联免疫吸附试验检测血管内皮功能指标〔包括血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基质细胞衍生因子1α（stromal cellderived factor-1α，SDF-1α）、可溶性细胞间黏附分子1（soluble intercellular adhesion molecule 1，sICAM-1）〕、炎症因子〔C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素6（interleukin-6，IL-6）〕水平。（4）不良反应发生情况：记录患者治疗期间不良反应发生情况，包括受试部位皮肤受损、上肢疼痛、头晕呕吐等。（5）改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分、脑梗死复发情况。治疗后90 d评估患者mRS评分，mRS评分范围为0～5分，0分表示无症状，5分表示严重的残疾，得分越高表示患者预后越差［9］。采用电话或门诊复查等方式对患者进行随访，记录患者治疗后90 d脑梗死复发情况。CT、MRI检查发现新缺血病灶、神经功能缺损症状，且症状较治疗前加重，距上次发病已超过1个月，则认为脑梗死复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。NIHSS、BI、mRS评分及血管内皮功能指标、炎症因子水平属于计量资料，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；脑梗死复发率及不良反应发生率属于计数资料，以相对数表示，组间比较采用χ2检验；临床疗效属于计数资料，以相对数表示，其还是等级资料，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 RIC组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（u=2.709，P=0.007），见表1。

表1 两组临床疗效〔n（%）〕Table 1 Clinical efficacy of the two groups

2.2 NIHSS、BI评分 两组治疗前NIHSS、BI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；RIC组治疗后14 d NIHSS评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、RIC组治疗后14 d NIHSS评分分别低于本组治疗前，BI评分分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS、BI评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS and BI scores between the two groups before and after treatment

表2 两组治疗前后NIHSS、BI评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS and BI scores between the two groups before and after treatment

注：a表示与本组治疗前比较，P＜0.05；NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表，BI=Barthel指数

组别例数NIHSS评分BI评分治疗前 治疗后14 d治疗前治疗后14 d对照组5716.6±3.2 14.7±2.2a53.8±7.276.3±6.5a RIC组5917.1±3.3 12.1±2.3a54.1±7.283.2±6.2a t值0.9046.9120.2625.813 P值0.368＜0.0010.793＜0.001

2.3 血管内皮功能指标 两组治疗前VEGF、SDF-1α、sICAM-1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；RIC组治疗后14 d VEGF、SDF-1α水平高于对照组，sICAM-1水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、RIC组治疗后14 d VEGF、SDF-1α水平分别高于本组治疗前，sICAM-1水平分别低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后血管内皮功能指标比较（±s，ng/L）Table 3 Comparison of vascular endothelial function indexes between the two groups before and after treatment

表3 两组治疗前后血管内皮功能指标比较（±s，ng/L）Table 3 Comparison of vascular endothelial function indexes between the two groups before and after treatment

注：a表示与本组治疗前比较，P＜0.05；VEGF=血管内皮生长因子，SDF-1α=基质细胞衍生因子1α，sICAM-1=可溶性细胞间黏附分子1

组别 例数VEGFSDF-1αsICAM-1治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d对照组 57216.3±34.2366.3±38.5a811.2±92.61 023.2±122.9a162.6±13.3113.3±12.8a RIC组59218.5±34.3419.6±38.7a809.3±92.51 138.2±122.5a164.0±13.2103.3±12.6a t值0.3597.4450.1115.0470.5574.247 P值0.720＜0.0010.912＜0.0010.579＜0.001

2.4 炎症因子水平 两组治疗前CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；RIC组治疗后14 d CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、RIC组治疗后14 d CRP、TNF-α、IL-6水平分别低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）Table 4 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups before and after treatment

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）Table 4 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups before and after treatment

注：a表示与本组治疗前比较，P＜0.05；CRP=C反应蛋白，TNF-α=肿瘤坏死因子α，IL-6=白介素6

组别例数CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d对照组5717.8±3.510.2±2.3a83.2±12.842.2±10.6a63.1±13.237.2±9.6a RIC组5917.6±3.76.4±2.2a82.5±12.632.6±10.8a64.5±13.429.5±9.6a t值0.2989.0940.2634.8330.5724.327 P值0.765＜0.0010.793＜0.0010.569＜0.001

2.5 不良反应发生情况 RIC组治疗期间发生受试部位皮肤受损1例、上肢疼痛2例、头晕呕吐3例，不良反应发生率为10.2%（6/59）；对照组治疗期间发生头晕呕吐4例，不良反应发生率为7.0%（4/57）。两组治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.075，P=0.784）。

2.6 mRS评分、脑梗死复发情况 RIC组治疗后90 d mRS评分高于对照组，脑梗死复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗后90 d mRS评分、脑梗死复发率比较Table 5 Comparison of mRS score and recurrence rate of cerebral infarction between two groups at 90 days after treatment

3 讨论

研究显示，急性脑梗死发生时，溶栓可使闭塞血管恢复血流，但患者神经功能并未明显恢复，分析原因，一方面为患者脑组织不耐受缺血，短时间内大量脑组织受损；另一方面为血管再通后产生的大量自由基通过破坏膜性结构及血脑屏障而导致脑缺血再灌注损伤［10-11］。如何解决脑组织的缺血不耐受和再灌注损伤为救治急性脑梗死患者的关键。而外源性药物存在不良反应，因而临床医生更倾向于选择激活患者天然的内源性保护机制。RIC操作简单方便，通过单侧上肢或下肢即可实施，具有无创、成本较低等优点，在临床中应用的可行性强［12］。

研究显示，急性脑梗死患者应用RIC连续治疗14 d后，其神经功能明显改善，生活能力也得到了提升，提示RIC治疗效果优于常规治疗［13］。国内一项研究发现，对脑梗死患者上肢进行反复的RIC治疗，可明显增加其基底核和丘脑的血流量及局部脑组织对缺血的耐受力［14］。本研究结果显示，RIC组临床疗效优于对照组；RIC组治疗后14 d NIHSS评分低于对照组，BI评分高于对照组；对照组、RIC组治疗后14 d NIHSS评分分别低于本组治疗前，BI评分分别高于本组治疗前；提示RIC可有效提升急性脑梗死患者的临床疗效，减轻患者神经功能受损程度，提高生活活动能力，与上述研究结果［13，15］一致。

既往研究证实，血管内皮是机体重要的保护屏障，可维持血管内环境稳定，避免动脉粥样硬化的发生［16］。VEGF作为血管内皮特异性促分裂原，可有效促进新血管生成；SDF-1α是具有趋化活性的细胞因子，可趋化骨髓来源内皮祖细胞，进而促进新生血管的形成，两者与脑梗死的发生、发展存在密切联系［17］。sICAM-1可调节血管内皮功能及维持血脑屏障的完整性，其可介导白细胞的黏附、释放，进而促进内皮细胞的凋亡，sICAM-1水平通常能反映血管内皮的通透性及血小板聚集程度。本研究结果显示，RIC组治疗后14 d VEGF、SDF-1α水平高于对照组，sICAM-1水平低于对照组；对照组、RIC组治疗后14 d VEGF、SDF-1α水平分别高于本组治疗前，sICAM-1水平分别低于本组治疗前；提示RIC可促进急性脑梗死患者血管再生，减轻血管内皮损伤，进而改善血管内皮功能。多数研究证实，脑梗死后炎症因子的释放与远隔脏器缺血再灌注损伤情况密切相关［18］。本研究结果显示，RIC组治疗后14 d CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组，对照组、RIC组治疗后14 d CRP、TNF-α、IL-6水平分别低于本组治疗前，提示RIC可明显减轻急性脑梗死患者炎症反应，促进患者恢复。

有学者发现，基础药物治疗联合RIC治疗可明显改善缺血性脑卒中患者脑组织血流灌注情况，改善其血液微循环，并降低短期脑卒中复发率［15］。本研究结果显示，两组治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义；RIC组治疗后90 d mRS评分高于对照组，脑梗死复发率低于对照组；提示RIC治疗急性脑梗死的安全性较好，且其可改善患者短期预后，降低脑梗死复发率。

综上所述，RIC可有效提升急性脑梗死患者的临床疗效，减轻患者神经功能受损程度，提高生活活动能力，改善血管内皮功能，减轻炎症反应，且安全性较好；此外，RIC还可有效改善急性脑梗死患者短期预后，降低脑梗死复发率，具有一定临床应用价值。但本研究为单中心研究，样本量较小，且本研究仅选择了相关血清学指标来评估血管内皮功能，未联合影像学指标，故仍需要大样本量、多中心的随机临床试验进一步验证本研究结果。

作者贡献：赵婷、李猛进行文章的构思与设计、数据收集；闫秋月进行研究的实施与可行性分析、统计学处理；李猛进行数据整理；赵婷进行结果的分析与解释、论文撰写与修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。