成人心搏骤停患者心肺复苏期间碳酸氢钠应用效果的Meta 分析

谭品义，孙珺俊，庞文龙，韦雪，李贵源，莫凡睿，韦美发

心搏骤停是一种常见的健康问题，全世界每年约有370万人死于心搏骤停［1］。心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是治疗心搏骤停的基本手段，其目的是重启心脏功能，恢复心脏正常的血液循环［2］。标准的CPR包括基础生命支持和高级心脏生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。心搏骤停相关指南指出，ACLS包括除颤和药物治疗，其中药物包括肾上腺素、胺碘酮和利多卡因［3-4］。研究表明，心搏骤停患者极可能发生严重的代谢性酸中毒［5］，而理论上碳酸氢钠（sodium bicarbonate，SB）可以将代谢性酸中毒转化为呼吸性酸中毒，然后通过呼吸将二氧化碳排出体外，以提高患者内环境的pH值。因此，相关指南推荐采用SB纠正心搏骤停患者代谢性酸中毒［6-7］。近年研究表明，早期、频繁使用SB有利于改善心搏骤停患者的短期和长期预后，如患者有较高的自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）率和存活率［8-11］。但使用SB也存在潜在风险，如导致患者发生高钠血症、碱中毒等，故《2010美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南》指出心搏骤停期间不能常规使用SB，仅在特殊情况下推荐使用SB（建议级别Ⅱb级，证据水平C级）［12］。2020年，BENZ等［13］研究表明，在美国仍有近2/3的心搏骤停患者被给予SB治疗。但越来越多的研究证实，SB对心搏骤停患者无益［14-18］，故其治疗效果仍存在争议。基于此，本研究采用Meta分析方法，系统评价了成人心搏骤停患者CPR期间SB的应用效果，以期为成人心搏骤停患者的治疗选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase及中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、维普网发表的成人心搏骤停患者CPR期间应用SB效果的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和回顾性研究，检索时间从建库至2023-03-12。此外，检索纳入文献的参考文献。英文检索词：cardiac arrest，CA，heart arrest，cardiac resuscitation，cardiopulmonary resuscitation，cardiopulmonary resuscitation，cardiopulmonary arrest，sodium bicarbonate，bicarbonate，NaHCO3。中文检索词：心搏骤停，心脏复苏，心肺复苏，碳酸氢钠，小苏打。英文检索式：（cardiac arrest OR CA OR heart arrest OR cardiac resuscitation OR cardiopulmonary resuscitation OR cardiopulmonary resuscitation OR cardiopulmonary arrest）AND（sodium bicarbonate OR bicarbonate OR NaHCO3）。中文检索式：（心搏骤停 OR 心脏复苏 OR 心肺复苏 OR CA）AND（碳酸氢钠 OR 小苏打 OR NaHCO3）。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型：RCT和回顾性研究，语言限于英文或中文；（2）研究对象：成人心搏骤停患者，根据患者CPR期间是否采用SB治疗分为SB治疗组与无SB治疗组；（3）结局指标：ROSC率、出院生存率、持续ROSC（ROSC时间＞20 min）率及pH值好转率。排除标准：（1）重复文献；（2）荟萃分析、评论、会议摘要；（3）不能获取全文或结局指标的文献。

1.3 内容提取和文献质量评价 由两位研究者独立筛选文献、评估文献质量并提取文献内容，如遇分歧则邀请第三位研究者协助解决。提取内容包括第一作者、发表时间、研究类型、国家、样本量、性别、年龄及结局指标。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［19］进行文献质量评价，评价内容包括研究对象选择、组间可比性和结局测量，满分9分，评分≥7分为高质量文献。如内容不详可联系第一作者进行补充、完善。

1.4 统计学方法 应用Stata 16.0软件进行Meta分析。计数资料以OR值及其95%CI表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用I2检验分析文献间的统计学异质性，I2≤50%为无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；I2＞50%为有统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析［17］。如文献间存在统计学异质性则逐一剔除文献进行敏感性分析，以寻找统计学异质性来源。绘制漏斗图以评估文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 初步检索获得相关文献518篇，根据文献纳入与排除标准最终纳入11篇文献［11，14-15，20-27］，其中RCT 5篇［14-15，22，25，27］、回顾性研究6篇［11，20-21，23-24，26］；包括19 173例患者，其中SB治疗组7 782例、无SB治疗组11 391例。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征和NOS评分见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

2.2 Meta分析结果

2.2.1 ROSC率 9篇文献［11，20-27］报道了ROSC率，各文献间有统计学异质性（I2=92.8%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，SB治疗组与无SB治疗组ROSC率比较，差异无统计学意义〔OR=1.03，95%CI（0.65，1.64），P＞0.05〕，见图2。根据国家进行亚组分析，结果显示，在中国，SB治疗组与无SB治疗组ROSC率比较，差异无统计学意义〔OR=2.38，95%CI（0.98，5.80），P＞0.05〕；但在其他国家，无SB治疗组ROSC率高于SB组〔OR=0.51，95%CI（0.43，0.60），P＜0.05〕，见图3。敏感性分析结果显示，CHUNG等［11］研究的统计学异质性较高，见图4。

图2 SB治疗组与无SB治疗组ROSC率比较的森林图Figure 2 Forest plot of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

图3 不同国家SB治疗组与无SB治疗组ROSC率比较的森林图Figure 3 Forest plot of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group in different countries

图4 SB治疗组与无SB治疗组ROSC率比较的敏感性分析Figure 4 Sensitivity analysis of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

2.2.2 出院生存率 6篇文献［11，14-15，23-24，26］报道了出院生存率，各文献间有统计学异质性（I2=96.7%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，SB治疗组与无SB治疗组出院生存率比较，差异无统计学意义〔OR=0.48，95%CI（0.14，1.67），P＞0.05〕，见图5。根据国家进行亚组分析，结果显示，在中国、美国或其他国家，SB治疗组与非SB组出院生存率比较，差异均无统计学意义〔中国：OR=1.17，95%CI（0.36，3.85，P＞0.05）；美国：OR=0.65，95%CI（0.25，1.69），P＞0.05；其他国家：OR=0.25，95%CI（0.04，1.76），P＞0.05〕，见图6。

图5 SB治疗组与无SB治疗组出院生存率比较的森林图Figure 5 Forest plot of comparison of survival rate at discharge between SB treatment group and non-SB treatment group

图6 不同国家SB治疗组与非SB治疗组出院生存率比较的森林图Figure 6 Forest plot of comparison of survival rate at discharge between SB treatment group and non-SB treatment group in different countries

2.2.3 持续ROSC率 2篇文献［23，25］报道了持续ROSC率，各文献间无统计学异质性（I2=0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，SB治疗组持续ROSC率低于无SB治疗组，差异有统计学意义〔OR=0.27，95%CI（0.07，0.98），P＜0.05〕，见图7。

图7 SB治疗组与无SB治疗组持续ROSC率比较的森林图Figure 7 Forest plot of comparison of persistent ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

2.2.4 pH值好转率 2篇文献［22，27］报道了pH值好转率，各文献间无统计学异质性（I2=0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，SB治疗组pH值好转率高于无SB治疗组，差异有统计学意义〔OR=4.56，95%CI（1.88，11.03），P＜0.05〕，见图8。

图8 SB治疗组与非SB治疗组pH值好转率比较的森林图Figure 8 Forest plot of comparison of improvement rate of pH value between SB treatment group and non-SB treatment group

2.3 发表偏倚 漏斗图分析结果显示，报道ROSC率的文献呈非对称分布，提示存在发表偏倚的可能性较高，见图9。

图9 报道ROSC率文献发表偏倚的漏斗图Figure 9 Funnel plot of publication bias of the literature reporting ROSC rate

3 讨论

心搏骤停的致死率较高，据报道仅约12%的心搏骤停患者经治疗能存活［25］。20世纪80年代，SB是心搏骤停患者CPR期间的常规治疗药物之一，但有研究表明，SB对心搏骤停患者没有任何益处，反而影响患者预后［20，22，28-29］。但上述研究多数为回顾性研究。

早在1961年，JUDE等［29］就推测，即使接受人工循环，持续的心搏骤停也会导致代谢性酸中毒，而SB有助于维持血液pH值。但从20世纪80年代中期开始，不断有研究者提出SB在消除累积氢离子的同时可导致CO2过量产生，而CO2穿透细胞膜的速度较碳酸氢盐离子快，故当CO2不能被有效消除时会在细胞内积聚并加剧细胞内的酸中毒，故SB治疗可能产生反向作用［6，30］。早期研究支持，心搏骤停患者CPR期间应常规使用SB［6］，但KIM等［31］研究表明，SB组心搏骤停患者早期死亡率较高。WU等［32］采用Meta分析方法评价了SB对成人心搏骤停患者ROSC率和存活率的影响，结果显示，使用SB与CPR期间ROSC率或存活率升高无关，但在使用SB的北美组患者中，其死亡率明显升高；但该研究样本量较小（n=849），结论信服力略有欠缺。ALSHAHRANI等［33］对院外心搏骤停患者使用SB的证据进行Meta分析，结果显示，接受SB治疗的院外心搏骤停患者出院生存率和ROSC率并未高于不接受SB治疗的院外心搏骤停患者，但接受SB治疗与良好的神经系统预后相关，故指出是否使用SB仍需要辨证处理。ROBERTS等［34］研究结果显示，无论是急性CPR还是延长CPR，SB治疗对提高成人心搏骤停患者住院存活率可能无益。VELISSARIS等［18］提出，SB治疗心搏骤停未显示出任何益处，反而可能有害。另外，WANG等［35］回顾性分析结果显示，不应经验性给予SB，究其原因可能为SB的效果受血液pH值和给药时机影响。

基于此，本研究采用Meta分析方法，系统评价了成人心搏骤停患者CPR期间SB的应用效果。本研究共纳入11篇文献，结果显示，SB治疗组与无SB治疗组ROSC率、出院生存率比较无统计学差异，但SB治疗组持续ROSC率低于无SB治疗组、pH值好转率高于无SB治疗组。但报道ROSC率、出院生存率的文献间具有较高的统计学异质性，故根据国家进行亚组分析，结果显示，仅在其他国家（除中国外）中，无SB治疗组ROSC率高于SB治疗组。亚组分析虽然仍存在统计学异质性，但I2值有所降低，推测可能与不同国家参照的急救指南不尽相同有关；其次，本研究纳入的文献整体质量不高，也可能存在选择偏倚；再者，各研究中患者的纳入与排除标准不同，也在一定程度上造成了选择偏倚。本研究对报道ROSC率的文献进行了敏感性分析，结果显示，CHUNG等［11］研究的统计学异质性较高，考虑可能与该研究中SB浓度梯度或SB治疗组与无SB治疗组样本量差距较大有关。

综上所述，SB治疗可以纠正成人心搏骤停患者CPR期间酸中毒情况，但对提高ROSC率、出院生存率无明显益处，甚至不利于持续ROSC。但本研究存在以下局限性：（1）纳入的文献质量不高，且多为回顾性研究；此外，有3项研究的数据收集时间较陈旧。（2）本研究的主要结局指标具有较高的统计学异质性。因此，还需要更多大型临床研究进一步证实本研究结论。

作者贡献：谭品义进行文章的构思与设计；孙珺俊进行研究的实施与可行性分析；庞文龙进行数据收集、整理、分析；韦雪进行结果分析与解释；李贵源负责撰写、修订论文；莫凡睿、韦美发负责文章的质量控制及审校；韦美发对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。