清热利湿法治疗糖尿病视网膜病变患者激光术后黄斑水肿的疗效及对视功能、糖代谢、CMT的影响

刘博 来坚 朱琳

黄斑水肿是糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）全视网膜激光光凝治疗后最常见、最严重的并发症之一[1～3]。目前DR患者激光术后黄斑水肿的治疗多以西药注射于玻璃体腔内为主，但仍有眼内感染、眼压升高等并发症风险，影响实际治疗效果[4]。有研究证实，口服中成药物配合常规激光光凝术治疗在保障治疗效果的同时，能有效缓解术后黄斑水肿等并发症状[5]。故本研究从激光性视网膜脉络膜损伤的病因病机角度，以清热利湿法治疗湿热证DR 激光术后的黄斑水肿等并发症，选取院内70 例激光术后黄斑水肿的DR 患者探究其临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2020 年12 月于杭州市中医院行激光术后发生黄斑水肿的70 例DR患者，其中男性36 例、女性34 例。纳入标准为：①符合西医对DR的诊断标准[6]；②均行视网膜激光光凝治疗，且术后出现黄斑水肿；③符合中医辨证中湿热证[7]；④血糖控制基本稳定；⑤均知情且同意参与研究。排除标准为：①有其他眼部疾病史；②治疗过程中出现严重并发症需转手术治疗；③对中药制剂有过敏史。本次研究已经本院伦理委员会审核批准。将其随机分为激光组（n=35）和中药组（n=35）。激光组中男性17 例、女性18 例；年龄51～70 岁，平均（59.33±2.97）岁；糖尿病病程3～12年，平均（6.87±1.52）年。中药组中男性19 例、女性16 例；年龄49～70 岁，平均（58.78±3.02）岁；糖尿病病程3～11 年，平均（6.59±1.43）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均行激光光凝治疗，激光组在术后出现黄斑水肿后，在后续光凝治疗中根据水肿形态行格栅治疗或局部直接光凝。整个光凝治疗分3～4 次完成，单次间隔5～7 d。激光参数：选择532 nm 激光，激光参考值：光斑直径200～500 μm，能量150～650 mW，时间0.25～0.3 s，以出现灰白色光斑为宜（Ⅲ度光斑）。选用532 nm 激光行黄斑格栅状光凝，在黄斑中心500 μm以外作C形或环形光凝。激光参考值：光斑直径100 μm，能量80～150 mW，时间0.1 s，总数100～200 个，以淡灰色光斑为宜（即Ⅰ度光斑）。中药组在上述基础上予以清热利湿协定方口服治疗，方剂：生地黄15 g、白茅根15 g、蒲公英30 g、黄连3 g、赤芍10 g、茯苓12 g、丹参12 g、车前子10 g、米仁30 g。临证加减：口干明显者加麦冬10 g，乌梅10 g；饥饿感明显者加生石膏30 g；阴虚者加石斛10 g，玉竹10 g。将上述药物制成免煎中药颗粒剂每日1剂，早晚2 次，疗程1 个月。

1.3 观察指标 ①两组疗效比较：治疗1 个月后评价两组治疗效果。评价标准：黄斑水肿完全消失，眼部症状完全缓解记为显效；黄斑水肿基本消失，眼部症状基本缓解记为有效；黄斑水肿及临床症状均无好转记为无效[8]。②分别于治疗前、治疗后1 个月、3 个月、6 个月采用国际标准视力表测定两组的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）变化。③比较治疗前及治疗1 个月后两组中医证候积分变化[7]，包括视物昏蒙、四肢倦怠、舌质红苔腻、脉濡数或滑数共4 项，每项总分6 分，评分越高提示单项症状越严重。④分别于治疗前、治疗后1 个月、3 个月、6 个月测定患者空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）及餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPBG）变化。⑤分别于治疗前、治疗后1 个月、3 个月、6 个月测定两组黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据统计处理。计量资料以均数±标准差（）表示，进行t检验；计数资料以率表示，进行χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较见表1

表1 两组疗效比较/例（%）

由表1可见，治疗1 个月后，中药组治疗总有效率明显高于激光组，差异有统计学意义（χ2=3.97，P＜0.05）。

2.2 两组视功能BCVA比较见表2

表2 两组视功能BCVA比较

由表2可见，治疗前两组BCVA 比较，差异无统计学意义（t=1.02，P＞0.05），治疗后1 个月、3 个月、6 个月中药组BCVA 均高于激光组，差异有统计学意义（t分别=5.50、6.12、4.67，P均＜0.05）。

2.3 两组中医证候积分比较见表3

表3 两组中医证候积分比较/分

由表3可见，治疗前两组各中医证候积分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.31、0.42、0.42、0.01，P均＞0.05）。治疗1 个月后，中药组各中医证候积分均低于激光组，差异有统计学意义（t分别=3.51、5.32、2.85、2.25，P均＜0.05）。

2.4 两组糖代谢水平比较见表4

表4 两组糖代谢水平比较/mmol/L

由表4 可见，治疗前两组FPG、2 hPBG 比较，差异均无统计学意义（t分别=0.73、0.70，P均＞0.05）。中药组治疗后1 个月、3 个月、6 个月FPG、2 hPBG均低于激光组，差异有统计学意义（t分别=2.01、2.09、2.04；2.99、2.17、2.93，P均＜0.05）。

2.5 两组CMT比较见表5

表5 两组CMT比较/μm

由表5可见，治疗前两组CMT比较，差异均无统计学意义（t=0.81，P＞0.05）。治疗后1 个月、3 个月、6 个月中药组CMT 低于激光组，差异有统计学意义（t分别=4.35、5.87、9.59，P均＜0.05）。

3 讨论

全视网膜光凝术引起继发性黄斑水肿一直是困扰广大眼科医生的一大难题，目前临床针对DR患者激光术后黄斑水肿的治疗主要以玻璃体腔注射糖皮质激素、抗血管内皮生长因子类药物为主[9]。也有部分研究显示，激光术后口服改善微循环、活血化瘀的药物对术后黄斑水肿亦有较好的临床疗效[10]。中医古籍中尚无对激光光凝治疗所致的视网膜损伤的病理病机研究，但现代中医学认为激光光凝治疗所致的黄斑水肿等视网膜损伤的病机与烧伤相类似，由火热之邪侵袭，至气滞血瘀所致，其在气分和血分，故其临床治疗除明目外还需以凉血清热、渗湿利水为主[11]。

本次研究结果显示，中药组治疗总有效率远高于激光组，且患者中医证候积分、CMT 明显低于激光组，BCVA明显高于激光组，说明清热利湿法治疗DR 患者激光术后黄斑水肿相较于单纯激光光凝治疗的临床效果更优，能显著提升患者视力水平，降低CMT，加快患者症状缓解。本次研究所用的清热利湿协定方中，生地黄、白茅具有清热凉血之效，蒲公英具有清热解毒、消肿散结之效，黄连可清热燥湿，赤芍可清热凉血、活血化瘀，茯苓可利水消肿、渗湿，丹参可祛瘀练血、活血消痈，车前子可明目渗湿，米仁可利水渗湿、解毒散结。从药理学方面看，方剂中丹参可改善局部血液流变性，降低血液黏度，改善眼底微循环[12]；生地黄可促进微血管周围渗出吸收[13]。诸药联用即可达清热凉血、利水渗湿、明目解毒之效，配合激光光凝治疗能更好地改善术后所致的黄斑水肿，加快患者症状缓解，提升患者视功能水平。

糖代谢水平也是DR患者激光术后恢复的重要因素之一，有效控制患者血糖水平，减少高糖状态对眼底血管的损伤作用，给患者眼底血管及组织修复提供良好的微环境，加快视功能的修复。本次研究中，中药组患者术后FPG、2 hPBG 控制情况均明显优于激光组，说明清热利湿法治疗DR 患者激光术后黄斑水肿能更好地控制患者糖代谢水平，减少血糖波动造成的眼底血管损伤，加快其症状缓解。本次研究所用的清热利湿协定方中，生地黄可上调胰岛素源基因表达，有显著的降糖作用[14,15]；蒲公英可改善机体胰岛素抵抗作用，配合日常降糖治疗能更好地控制机体血糖代谢[16]；黄连中的檞皮素、黄连素等成分能促进胰岛素β 细胞修复再生，提升机体对胰岛素的敏感性，提升控糖效果[17]，上述药材联用配合日常降糖治疗，能更好地控制机体血糖水平，保障血糖稳定，减少眼底血管损伤，加快患者视功能恢复。

综上所述，相较于单纯激光光凝治疗，联合清热利湿法治疗DR患者激光术后黄斑水肿的临床效果更理想，能显著提升患者视功能，降低其CMT，促进患者典型症状更快缓解，且对患者糖代谢指标控制更佳，减少血糖波动对眼底血管造成的损伤。