石氏伤科参蝎虫粉方联合腺苷钴胺治疗腰椎间盘突出症疗效观察

李松松,谈 钊,詹红生,2,陈东煜,2

(1.上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心,上海 201203;2.上海市中医药研究院骨伤科研究所,上海 201203)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是骨伤科常见病,临床表现以腰腿痛为主,或伴随下肢麻木、活动受限等症状[1]。现代研究认为LDH的发生是在腰椎间盘发生退行性病变的基础上,纤维环破裂,椎间盘组织从破裂处向外突出,刺激或压迫周围脊神经根而引起的。中医学认为,LDH属于“腰痛”“腰痹”等病症范畴,基本病机为本虚标实,以肾、肝、脾三脏亏虚为本,以外感风寒湿邪或瘀血等为标[2]。基于长期的临床实践,石氏伤科以朱丹溪“痰瘀理论”为基础,提出“痰湿夹瘀血碍气而病”是LDH发生的关键病机[3]。石印玉教授治疗本病时常在整体辨证的基础上,加入全蝎、蜈蚣、地鳖虫、地龙等虫类药物研粉,以增强豁痰破瘀之力,疗效十分突出[4]。陈东煜教授师从于石印玉教授,在继承石老理论和经验的基础上,陈师总结经验化裁而出参蝎虫粉方,临床上联合腺苷钴胺片治疗LDH等为代表的颈腰腿痛,屡见奇效[5]。为系统研究参蝎虫粉方联合腺苷钴胺治疗LDH的临床疗效和安全性,本研究比较了参蝎虫粉方联合腺苷钴胺及莫比可片联合腺苷钴胺2种方法治疗LDH患者的疗效,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 采用《中医病证诊断疗效标准》[6]中LDH的诊断标准:①腰痛或放射性腿痛,疼痛沿神经根分布区放射,疼痛与活动、体位、天气变化等因素有关;②下肢麻木,受累神经支配区有感觉减退或过敏,肌肉无力或萎缩;③大小便功能变化,椎间盘突出压迫硬膜囊较重时,马尾神经损害可引起二便失控,会阴部感觉减退或消失;④腰椎侧凸,腰部活动受限且以前屈受限最明显,压痛及骶棘肌痉挛;⑤直腿抬高和加强实验、屈髋伸膝实验、仰卧挺腹实验阳性;⑥腰椎CT/MRI可见相应节段的髓核突出压迫硬脊膜或神经根。

1.2纳入标准 ①符合LDH诊断标准;②年龄在18～70岁之间;③知情自愿,依从性良好;④参与实验前1周未接受其他治疗;⑤治疗前腰腿痛VAS评分4～7分。

1.3排除标准 ①3个月内参加过或正在参加其他临床研究者;②短时间内肌力明显减退,肌力<3级,有马尾压迫症者;③影像学诊断下腰椎间盘完全突出脱垂者;④有严重腰椎创伤史和腰椎手术史者;⑤妊娠或准备妊娠者;⑥有阿片类镇痛药、镇静催眠药及酒精滥用史者;⑦合并严重原发内科疾病、结核、椎体畸形、恶性肿瘤及精神病者。

1.4剔除标准 ①不遵守治疗方案,依从性差者;②研究过程中因各种原因中途退出者;③试验过程中自然脱落者。

1.5样本量计算 根据课题组前期研究,对照组治疗有效率取80%,虫粉组有效率取90%,检验水准α取0.05,β取0.20,检验效能(1-β)取0.80,δ=-0.15。由于采用阳性药对照,因此本研究统计学作非劣效性检验。故按非劣效性两独立样本率的比较公式计算,得出每组所需要病例数为25例,考虑样本脱落20%,每组样本量各31例。一共设置2组,2组样本等量1∶1进行平行对照,共计划纳入病例62例。

1.6一般资料 本研究为随机、开放、非劣效性平行对照实验,研究经上海中医药大学附属曙光医院伦理审查委员会审核(2020-850-57-01)。筛选2021年1—12月到上海中医药大学附属曙光医院骨伤科门诊就诊的LDH患者62例。采取随机数字表法将其分为2组:对照组31例,男15例,女16例;年龄24～69( 45.4±13.0) 岁; 病程1周～5年,平均6.00(3.00,24.00)个月。虫粉组31例,男15例,女16例;年龄18～67(50.6±13.7)岁;病程1周～5年,平均6.00(3.00,12.00)个月。2组患者性别、年龄、病程及VAS评分、ODI指数比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.7治疗方法 2组患者均提供健康宣教,内容包括[8]:①急性疼痛期,尽量卧床休息,床垫硬度中等;②坐姿正确,忌久坐久立;③忌弯腰搬取重物,忌腰部大幅度或快速扭转;④避风寒,忌腰部受凉;⑤外出活动可使用合适的腰围。对照组予莫比可片和腺苷钴胺片口服:莫比可片(美洛昔康片,上海勃林格殷格翰药业有限公司,国药准字H20020217,规格:7.5 mg/片)每次1片,每天1次,服用4周;腺苷钴胺片(华北制药股份有限公司,国药准字H13020514,规格:0.25 mg/片)每次3片,每天3次,服用4周。虫粉组予石氏伤科参蝎虫粉方和腺苷钴胺片口服:腺苷钴胺片用法、用量、疗程同对照组;参蝎虫粉方药物组成:人参28 g、三七粉28 g、全蝎14 g、蜈蚣14 g、蕲蛇14 g、乌梢蛇14 g、地龙12 g、土鳖虫12 g,药物由曙光医院中药房提供,统一打粉,均分为28包,每次1包,每天2次,早晚饭后温水冲服,服用4周。

1.8观察指标

1.8.1疼痛VAS评分 由一条长为10 cm,每隔1 cm标注有一刻度线的横线构成,共分隔成10部分。最左端为0分,表示无痛,最右端为10分,表示剧烈疼痛。根据患者疼痛情况,在横线相应位置上进行标记,测量横线起点到标记的距离,距离的数值即为患者的VAS评分,分值越大表明疼痛程度越剧烈。于治疗前及治疗2周、治疗4周、治疗结束12周记录患者VAS评分。

1.8.2腰椎活动功能ODI指数 采用改良的ODI功能障碍指数量表评估患者腰椎活动功能,共 9 项(疼痛程度、自理能力、提物、步行、坐、站立、睡眠情况、社会生活、旅行),满分 45 分,分数越高说明患者腰椎活动功能越差。分别于治疗前及治疗2周、治疗4周、治疗结束12周记录。

1.8.3临床疗效 治疗4周时,结合ODI指数改善率与《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]的疗效评定标准,使用尼莫地平法判断临床疗效。治愈:腰腿痛消失或基本消失,腰部活动正常,能正常工作生活,ODI指数改善率≥90%;显效:腰腿痛基本消失,腰部活动明显改善,工作生活无明显影响,ODI指数改善率≥60%且<90%;有效:腰腿痛有一定程度的减轻,腰部活动可见一定改善,ODI指数改善率≥30%且<60%;无效:症状无明显减轻,甚至加重,ODI指数改善率<30%。尼莫地平法计算公式:(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

1.8.4不良反应 记录2组患者研究过程中出现的头晕、腹痛、便秘等不良反应。

2 结 果

2.1脱落情况 研究过程中共脱落6例,虫粉组1例、对照组2例因治疗效果不佳退出,虫粉组1例、对照组2例后期失访,虫粉组29例、对照组27例完成研究及随访,脱落率小于20%。

2.2VAS评分 重复测量时间效应结果显示,时间差异均有统计学意义(P均<0.05),2组治疗2周及治疗结束12周VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05),虫粉组治疗4周后VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组腰椎间盘突出患者治疗前后VAS评分比较[M(Q1,Q3),分]

2.3ODI指数 重复测量时间效应结果显示,时间差异均有统计学意义(P均<0.05),2组治疗2周及治疗结束12周ODI指数比较差异均无统计学意义(P均>0.05),虫粉组治疗4周后ODI指数明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4疗效比较 虫粉组总有效率为90.32%,对照组总有效率为77.42%,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组腰椎间盘突出患者治疗4周后疗效比较 例(%)

2.5不良反应 治疗期间,2组均未出现明显头晕、腹痛、便秘等不良反应。

3 讨 论

LDH是在腰椎间盘退变的基础上,纤维环破裂,椎间盘组织向外突出,刺激或压迫周围脊神经根,产生以腰腿痛为主,常伴随下肢放射痛、下肢麻木等症状的临床综合征。该病多发生于中老年人,近年来也呈现出年轻化的趋势[10]。随着时代发展,久坐久立、缺乏运动等不良习惯增多,LDH的发病率还可能进一步升高。目前,本病的治疗主要分为手术治疗和保守治疗,而保守治疗的有效率可达80%～90%,仅10%～20%的患者需要手术[8]。中医中药在保守治疗LDH的实践中取得了良好的反馈[11]。

总揽中医各家理论认识,LDH的论治总以肝、脾、肾三脏亏虚为本,以风寒湿热、瘀血等为标[12]。近年内服中药治疗LDH的文献报道中,LDH的中医辨证分型主要有血瘀型、湿热型、寒湿型、肝肾亏虚型,中药使用则以补益肝肾、活血化瘀药为主,兼以祛风寒湿药为辅[12]。作为著名中医骨伤流派,石氏伤科在长期的实践中,汇通各家所长,在独具特色的兼邪理论指导下,提出“痰湿夹瘀碍气而病”是LDH发生的重要病机,且擅长运用虫类药物治疗本病,参蝎虫粉方的成方正是提炼石氏伤科治疗LDH经验而成的代表方之一[13]。

参蝎虫粉方以人参、三七粉、全蝎、蜈蚣、蕲蛇、乌梢蛇、地龙、土鳖虫为基础,辅以水蛭、僵蚕、鹿角、龟板、鳖甲等,临床应用时根据患者症状加减药物,调整剂量。在服用方法上,一般建议将虫类药统一研末,温开水冲服。《本草纲目》载:“散可以去风寒暑湿之邪,散五脏之结伏,开肠利胃……散者,散也,去急病用之……细末者,不循经络,止去胃中及脏腑之积。”参蝎虫粉方虽名为粉,但因材料和加工的限制,兼有散末之形,故能去风寒湿之邪,散五脏之结伏,去肠胃脏腑之积,救痛病之急。虫类药物普遍气厚势猛,故用白汤,即温开水冲服。LDH症病位在下,生用即可,无须另外加工。石印玉教授认为,虫类药物研粉服用一能够充分析出有效成分,二可以减少用量,减轻患者经济负担,减少药物不良反应,将吞服剂量控制在1 g/d左右,长期服用也能保证安全[13]。

参蝎虫粉方全方以通为要,使诸虫驱邪,又有人参、三七扶正,补益气血,正切LDH本虚标实之病机,夹风、夹湿、夹痰、夹瘀之关键。人参性温,味甘、微苦,被称为“治虚劳内伤第一要药”。《神农本草经》载其:“主补五脏,安精神,定魂魄。”三七性温,味甘、苦,入肝、胃经,入血分,善化瘀止血,有“血家圣药”之称。《本草纲目拾遗》载:“人参补气第一,三七补血第一,味同而功亦等,故称人参三七,为中药中之最珍贵者。”人参、三七相配,一补气一补血,人参补气而行血,三七补血又散瘀,相互为用,共奏益气活血、散瘀止血之功[14]。全蝎性平,味辛咸,入肝经。《玉楸药解》:“穿筋透骨,逐湿除风。”蜈蚣性温,味辛,入肝经。《医学衷中参西录》:“蜈蚣,走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之……其性尤善搜风……”石氏认为,蝎蜈合用,搜经剔络、搜风逐风、豁痰除湿,相得益彰。蕲蛇性温,味甘咸。《证类本草》:“主中风,湿痹不仁,筋脉拘急,口面斜,半身不遂,骨节疼痛。”乌梢蛇性平,味甘。《本草元命苞》:“治风瘫行步艰辛。”两药合用,共奏祛风通络、解痉止痛之功[15]。地龙性寒,味咸。《本草求原》载:“故凡肝肾虚而病于湿风,以成脚风、脚气、鹤膝、诸痹拘挛、腰痛,黄疸必用。”为治痛症、痹症之要药。地蟞虫性寒,味咸,入肝、心、脾三经,《本草通玄》云:“破一切血积,跌打重伤……接骨神效。”石氏认为,土鳖虫逐瘀破积,接骨续筋,力强性缓,虚人可受,可主血积之症。诸药合用,标本兼治,正气得补,诸邪得散,服用简便,量小功大,充分发挥中药简便廉验的特长。

方中虫类药物用于LDH的治疗不仅符合中医理论的逻辑,现代的药理研究同样提供了有力支撑。在现代药理研究中,全蝎的主要活性成分蝎毒不仅可以强效镇痛,还有促进受损神经修复和再生的功能[16]。蜈蚣的醇提物、水提物均有明显的镇静、镇痛、解痉和抗炎作用,对热板法刺激引起的疼痛有显著镇痛作用,小剂量优于大剂量[17]。蕲蛇、乌梢蛇均有良好的抗炎、镇痛、镇静作用[18-19]。地鳖虫长于短效镇痛,而地龙长于长效镇痛[20]。并且,地鳖虫还有改善局部血液循环,增加成骨细胞的活性和数量,促进破骨细胞数量的增加,加速钙盐沉积和骨痂增长,从而促进骨损伤愈合的作用[21]。

腺苷钴胺作为细胞合成核苷酸的重要辅酶之一,参与三羧酸循环,将甲基丙二酰辅酶A变位酶转变成琥珀酰辅酶A,促进神经髓鞘中脂蛋白的形成;使巯基酶处于干活性状态,从而参与广泛的蛋白质及脂肪代谢,是神经细胞生长过程中必需的营养物质[22]。因为腺苷钴胺在细胞代谢中的关键作用,使得它可以用于防止神经纤维脱髓鞘,促进神经损伤的修复,缓解麻木、疼痛等临床症状[23]。在LDH的治疗中,腺苷钴胺可以帮助修复损伤的脊神经,从而起到缓解患者临床症状的效果。从中医视角看,腺苷钴胺作为补益药可以补血填髓,与参蝎虫粉方联用,可以弥补参蝎虫粉方攻通之力猛而补益之力稍显不足的作用,两者联合,相得益彰。

本研究结果表明,石氏伤科参蝎虫粉方联合腺苷钴胺可以有效缓解LDH的疼痛症状,促进腰椎活动功能恢复,相对常规治疗方案,中西医结合治疗能更快地改善患者症状,解除患者痛苦,且药物服用简便,不良反应少,值得推广及进一步研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。