不同部位乳头状涎腺瘤样肿瘤8例临床病理分析

刘飞飞,秦 瑞,宫 琳,陈 帅,张仁亚

乳头状涎腺瘤样肿瘤是一种罕见的良性肿瘤,最常发生在硬腭,也可发生在软腭,包括颊黏膜、鼻腔、腮腺,较少发生在鼻咽部、食道和肺。1969年由Abrams和Finck首先描述[1],截至2022年共报道90余例[2]。乳头状涎腺瘤样肿瘤的组织学特征是存在外生性鳞状上皮乳头状增生和相邻的内生性腺状构型。鉴于乳头状涎腺瘤样肿瘤罕见且难以与其他恶性肿瘤区分,本文回顾性分析8例不同部位乳头状涎腺瘤样肿瘤的临床病理学特征、免疫表型、分子特点、诊断及鉴别诊断等,并复习相关文献,旨在提高临床和病理医师对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2017～2022年济宁医学院附属医院诊治的8例乳头状涎腺瘤样肿瘤的临床资料,所有病例均由2名高年资病理医师重新复核诊断。其中男性6例,女性2例,发病年龄50～78岁,平均59.9岁。

1.2 方法所有标本均经10%中性福尔马林固定,石蜡包埋,4 μm厚切片,HE染色,镜下观察。免疫组化染色采用EnVision法,抗体包括CK(AE1/AE3)、CK5/6、CK7、CK8、CK14、p63、SMA、S-100和Ki-67,均购自福州迈新公司。BRAF V600E(VE1,Ventana)在Ventana BenchMark GX自动染色机(Ventana)上进行、使用Optiview DAB检测试剂盒(Ventana)检测。分子检测使用核酸提取试剂(FFPE DNA,福建AmoyDx)提取DNA,然后使用BRAF引物(AmoyDx BRAF V600E试剂盒,福建AmoyDx)进行PCR扩增DNA。对所有检测的标志物同时设置阳性和阴性对照,其中BRAF突变标本进行重复验证,具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特征本组7例患者为局部不适或体检发现,无明显临床症状;1例患者因疼痛接受腭部肿瘤治疗1个月。8例患者中,2例发生在腭部,2例发生在鼻腔,2例发生在食管,2例发生在肺部。所有患者均行肿瘤切除并送病理检查,肿物最大径0.6～3.0 cm(表1)。

表1 8例乳头状涎腺瘤样肿瘤临床特征

2.2 病理特征肿瘤边界清楚,具有双相分化特征,包括被覆鳞状上皮的外生乳头状结构和黏膜下的内生腺性结构(图1)。乳头状结构表面覆盖着多层鳞状上皮,鳞状上皮在基底部逐渐移行为腺管样结构的柱状细胞,并向下延伸到深层间质(图1)。腺管样结构的管腔呈网状、弯曲的裂隙状,并可见瘤细胞向管腔内形成乳头状突起(图2),可扩张形成囊腔,并见嗜酸性沉积物(图3)。导管上皮为双层或多层结构,由腔内立方或柱状细胞和外层立方或扁平的基底细胞排列(图4)。腔内细胞呈圆形至椭圆形,细胞核温和,核仁不明显。局部肿瘤细胞核增大,核仁清晰,无异型性。管腔上皮细胞中可见少量的黏液细胞(图5)及嗜酸性上皮细胞(图6)。管腔和结缔组织周围可见炎症细胞浸润,包括浆细胞、淋巴细胞和中性粒细胞。

图1 肿瘤边界清楚,具有双相分化特征,包括被覆鳞状上皮的外生乳头状结构和黏膜下的内生腺性结构 图2 腺管样结构的管腔呈网状、弯曲的裂隙状,并可见瘤细胞向管腔内形成乳头状突起 图3 可扩张形成囊腔,并见嗜酸性沉积物 图4 导管上皮为双层或多层结构,由腔内立方或柱状细胞和外层立方或扁平的基底细胞排列 图5 管腔上皮细胞中可见少量的黏液细胞 图6 嗜酸性上皮细胞 图7 导管管腔内上皮细胞表达CK8,EnVision法 图8 基底层细胞表达p63,EnVision法 图9 腺体和鳞状成分中均观察到BRAF V600E的表达,EnVision法

2.3 免疫表型和分子检测8例导管管腔内上皮细胞表达CK(AE1/AE3)、CK7和CK8(图7),基底层细胞表达CK14、CK5/6、p63(图8)、S-100和SMA,腺体和鳞状肿瘤成分中BRAF V600E均显示中度或弱染色(图9),Ki-67增殖指数均小于10%。分子检测结果显示肿瘤存在BRAF V600E突变(图10)。

图10 PCR检测显示肿瘤存在BRAF V600E突变

2.4 预后8例乳头状涎腺瘤样肿瘤患者均采用电话形式进行随访,随访截至2023年2月20日,随访时间20～63个月,预后良好,均无复发和进展恶化。

3 讨论

乳头状涎腺瘤样肿瘤是一种少见、较有特点的良性唾液腺型肿瘤。复习文献报道的94例有详细资料的病例[1-7]表明:硬腭是最常见的部位,占60%,其他部位包括软腭、颊黏膜、鼻腔、上唇、腮腺等,还有5例少见病例位于食管黏膜。WHO(2005)涎腺肿瘤组织学分类中将其命名为乳头状涎腺瘤(sialadenoma papilliferum, SP),SP与汗腺起源的皮肤乳头状汗管囊腺瘤的组织学相类似,且有相同的基因突变(BRAF V600E突变)。该肿瘤发生在食管又被称为黏膜下腺导管腺瘤,2016年由Nie等[8]首次命名并提出若干诊断标准;近年,文献也有报道发生在肺的具有类似组织学表现的肿瘤[9-10]。其中男性56例,女性38例,好发于男性,发病年龄为2～96岁,平均年龄和中位年龄分别为61岁和62岁。病变持续时间为1个月～8年以上,生长缓慢,平均持续时间为49.8个月。一般无明显的临床症状,多为无痛性生长,有时会有乳头状红斑或带蒂的肿块,偶尔会有溃疡[11-13]。多数病变大体表现为圆形至椭圆形的肿块,表面呈白色和乳头状,共占约80%。误诊的临床诊断包括鳞状细胞乳头状瘤、纤维瘤、黏液囊肿、唾液腺肿瘤、疣状角化不良瘤、囊腺瘤、囊腺癌或疣状癌。临床诊断易与其他乳头状病变相混淆,如鳞状细胞乳头状瘤、早期疣状癌、疣状角化不良以及纤维性息肉等。本组患者平均年龄59.9岁,男女比为3 ∶1;本组中发病部位多样,除2例为常见部位腭部,其余6例鼻腔、食管和肺均为少见发病部位;病程1个月～5年,符合其缓慢发展的特点。

目前,乳头状涎腺瘤样肿瘤的组织学发生仍未完全了解。发生于涎腺的SP有以下几种观点:Ubaidal等[14]认为来源于多能性肌上皮细胞;Fantasia等[15]经超微结构特点分析,认为肿瘤来源于小叶外导管,并解释了其组织学的多样性;Asahina等[16]认为其来自小叶间导管细胞;Brannon等[17]通过形态学及免疫组化研究,认为涎腺分泌管可能为其起源;Nakahata等[18]经免疫组化染色及超微结构观察,认为SP中有3种不同类型的中间丝表达,肿瘤可能来源于闰管细胞。最近,有文献报道[5,19]的病例中发现SP的基因改变,即大多数SP均存在BRAF V600E突变,其中1例存在HRAS Q61R突变。Chen等[2]报道的肿瘤中增生导管和鳞状细胞成分均显示BRAF V600E免疫组化阳性和BRAF V600E分子突变,这与本组病例结果一致,表明该肿瘤可能起源于排泄管。然而,Hsieh等[4-5]报道导管细胞SOX10阳性,提示经典的SP可能来源于插入的导管或导管祖细胞。因此,结合SP复杂的组织病理学、免疫表型和分子特征,有学者认为其肿瘤细胞可能来源于多种成分[2,4-5,19-20]。本组大多数肿瘤表层细胞CK(AE1/AE3)、CK7、CK8呈阳性,符合腺管上皮细胞特征;基底层细胞CK14、CK5/6、p63、S-100和SMA呈阳性,符合肌上皮细胞特征,以上结果提示肿瘤存在导管上皮和肌上皮分化。结合HE染色肿瘤上皮细胞胞质的嗜酸性特征,作者认为SP可能来源于类似分泌管的导管细胞,这种细胞具有向导管上皮和肌上皮分化的能力。传统观点,分泌管由单层柱状细胞构成,而近年研究发现分泌管中也存在肌上皮细胞,说明分泌管的导管细胞有向导管上皮和肌上皮分化的潜能。尽管肿瘤的组织学来源目前尚不完全清楚,但BRAF分析和相关免疫组化染色仍有助于作出明确诊断。

乳头状涎腺瘤样肿瘤是由黏膜表面上皮及涎腺导管上皮外生性乳头状增生和内生性增生同时并存所形成的肿瘤。光镜下肿瘤有腺样成分和鳞状上皮成分双相分化特点,(1)外生性乳头状瘤部分:由复层鳞状上皮构成,棘层可增生,增生的鳞状上皮形成外生性乳头状结构;(2)乳头状突起之下的腺样结构:腺管样结构的管腔呈网状、弯曲的裂隙状,并可见瘤细胞向管腔内形成乳头状突起,可扩张形成囊腔。管腔衬覆双层或多层上皮,内层导管上皮细胞和外层基底样细胞,管腔上皮细胞中可见少量的黏液细胞及嗜酸性上皮细胞。本组病例组织学上除部分肿瘤无明显外生性特点外,与文献报道一致。

乳头状涎腺瘤样肿瘤需与鳞状细胞乳头状瘤、高分化的黏液表皮样癌、乳头状囊腺癌及Wathin瘤鉴别。(1)鳞状细胞乳头状瘤主要由鳞状上皮组成,无乳头状涎腺瘤样肿瘤上皮向下延伸部分及管腔样结构。(2)高分化的黏液表皮样癌富含黏液细胞,常形成腺腔,有时增生的黏液细胞形成类似乳头状涎腺瘤样肿瘤的乳头状结构,但黏液表皮样癌通常由多种细胞成分(即表皮样细胞、中间细胞、黏液细胞等)构成,有别于乳头状涎腺瘤样肿瘤的两种细胞成分。(3)乳头状囊腺癌是一种罕见的恶性肿瘤,以囊性生长为主,构成囊肿内衬上皮的细胞类型包括立方细胞和柱状细胞,虽然类似于乳头状涎腺瘤样肿瘤,但均不表现为鳞状细胞成分。(4)Wathin瘤具有乳头状腺状结构,腺内典型的双层上皮类似于乳头状涎腺瘤样肿瘤,但其间质是与淋巴滤泡形成相关的淋巴成分。

目前,乳头状涎腺瘤样肿瘤的治疗方法是保守性手术切除[20-21]。此外,经口咽入路机器人手术(transoral robotic surgery, TORS)是当今头颈颅颌面部手术中使用的一项新技术。与传统的口腔外科手术相比,使用TORS可以更好地控制外科手术过程,并降低并发症的发病率。

乳头状涎腺瘤样肿瘤虽然有一些复发和恶性转化的报道,其中SP可以转化为上皮-肌上皮癌、鳞状细胞癌、黏液表皮样癌和高分化腺癌,但恶性转化罕见,且没有足够的证据证明恶性肿瘤确定来源于预先存在的SP[12,20,22-26]。本组8例均行手术切除,随访20～63个月均无复发及转移。由于乳头状涎腺瘤样肿瘤较罕见,且文献报道病例数量较少,对于临床长期预后情况的总结需要积累更多病例。

综上,乳头状涎腺瘤样肿瘤是一种罕见的、外生性的唾液腺型肿瘤,通常发生在口腔的小唾液腺,也可发生在鼻咽、食管及肺等其他部位,病变无痛且生长缓慢。该肿瘤的组织学特征是具有双相分化特征,包括被覆鳞状上皮的外生乳头状结构和黏膜下的内生腺性结构。本文通过分析8例不同部位乳头状涎腺瘤样肿瘤的临床病理特征并复习相关文献,认为乳头状涎腺瘤样肿瘤是一种肿瘤性病变,多数无潜在的恶性特征,经手术切除后患者预后良好,应将乳头状涎腺瘤样肿瘤与其他恶性肿瘤区分,避免过度治疗。由于病例数量较少,还有待于累积更多病例进一步随访加以证实。